腰椎间盘突出症解剖病理及影像诊断课件

腰椎间盘突出症 解剖 病理及影像诊断 DR X 椎间盘的解剖和生理 椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成 髓核主要由胶质基质组成 纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分 10岁以前含水量分别达到85 和75 10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展 30岁以后含水量进一步下降 腰椎解剖 腰椎间盘突出症定义 又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症 是在椎间盘发生退行变之后 在外力的作用下 纤维环破裂髓核突出刺激或压迫邻近的神经根 脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变 发病部位以腰椎4 5之间最常见 腰5骶1间次之 腰间盘突出症 发病年龄20 40 男多于女6 8 1 职业特点体力劳动者居多 腰间盘突出症 发病机理椎间盘缺乏血运 修复能力极弱 所遭受的挤压和劳损较大 尤以下腰部为甚 内因 椎间盘本身退变 髓核脱水 韧带松弛 外因 损伤 急性损伤 劳损 风寒侵袭 腰间盘突出症 急性损伤 负重时间盘受力不均纤维环破裂 扭 挫 闪 盘内压力过大 髓核突出 刺激 压迫脊神经或脊髓 神经痛症状 腰间盘突出症 慢性劳损 久坐 缺少运动 加重间盘及周围韧带退变 间盘突出 充血水肿 神经根受刺激或压迫 神经痛症状 腰间盘突出症分型 退变型 degeneration 多无临床症状和体征 核磁扫描可见盘内含水量减少 CT可见变形或钙化 退变型是早期改变 一般不会与突出型相混 膨出型 bulging 膨出为生理退变 纤维环松弛但完整 髓核皱缩 表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘 一般无临床症状 有时可因椎间隙狭窄 椎节不稳 关节突继发性改变 出现反复腰痛 很少出现根性症状 如同时合并发育性椎管狭窄 则表现为椎管狭窄症 应行椎管减压 腰间盘突出症分型 椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低 外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度 在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起 CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1 6 2 3mm 理论上椎间盘膨出是生理退变过程 如无其他病理因素 膨出可不产生症状 资料显示 在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30 有症状的大约有2 需要手术者大约占有症状者中的10 20 LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复 腰间盘突出症分型 突出型 protrusion 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出 后纵韧带未破裂 影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出 可无症状 部分患者出现典型神经根性症状 体征 此型通过牵引 卧床等保守方法可缓解 但由于纤维环裂隙愈合能力较差 复发率较高 必要时需微创介入治疗 脱出型 extrusion 纤维环 后纵韧带完全破裂 髓核突入椎管内 多有明显症状体征 脱出多难自愈 保守治疗效果相对较差 大多需要微创介入或手术治疗 游离型 seqestration 脱出髓核与相应椎间盘不连接 可游离到椎管内病变的上或下节段 椎间孔等 其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状 少数可出现马尾神经综合征 此型常需手术治疗 A 突出B 脱出C 游离 A B C 腰间盘突出症 垂直向椎体内突出 许莫结节 腰间盘突出症 诊断1临床表现 2脊柱侧凸 多向患侧凸 3压痛和放射痛 4直腿抬高试验阳性 屈颈试验阳性 5腱反射异常 6相应区域皮感减弱 肌力减弱 7X ray 腰椎CT 腰椎MRI 脊髓造影 腰椎间盘突出症影像学检查 X线检查一般常规拍腰椎正侧位片 怀疑有腰椎弓峡部不连者加拍双侧斜位片 腰椎间盘突出症患者在X线平片上可无异常表现但可借此排除结核 肿瘤 脊柱滑脱 脊柱阴性裂等脊柱疾病 故X线检查常作为一种常规检查 X线片上可见的改变常有脊柱外形改变 如侧弯畸形 生理曲度减少或消失 椎间间隙宽度改变 如正位片椎间隙左右侧宽度不一致 侧位片前窄后宽或前后宽度一致 椎间隙变窄等 小关节突增生 肥大 硬化 脊柱假性滑脱等 X片表现 电子计算机X线体层扫描 CT CT检查分辨率高 能清晰的显示椎间盘的部位 大小 形态和神经根及硬膜囊的受压情况 可显示椎板及有无黄韧带肥厚 小关节增生肥大 有无椎管及侧阴窝狭窄等 CT检查对腰椎间盘突出症诊断正确率高达 以上 但必须结合临床表现和X线片 其对人体损伤小 故已作为临床常用的检查方法之一 椎间盘膨隆时 椎间盘正常的肾形结构消失 表现为局部椎体后缘对称性均匀一致的轻度弧形向后的软组织密度影 边缘光滑 突出缘与纤维环后缘呈钝角相交 椎间盘突出时 表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织密度影 边缘光滑 突出缘与纤维环后缘呈钝角相交 1 若椎间盘向后突出 可见硬膜外脂肪受压 移位甚至消失 硬膜前缘受压内凹 明显突出时 可使硬膜囊变扁 闭塞 脊髓受压移位 局部椎管变窄 2 若向侧后方突出 可使侧隐窝前后径缩短 压迫相应的神经根鞘 使之向后移位 CT示腰4 5椎间盘膨出 硬膜囊受压 侧隐窝狭窄 左侧显著 并见椎间盘内有类圆形极低密度影 真空现象 椎间盘脱出表现为脱出缘模糊 不规则 椎间盘脱出缘与纤维环后缘呈锐角相交 脱出物压迫相应部位的神经根及硬脊膜囊 使硬膜囊受压变形 神经根移位 游离型椎间盘突出 表现为突入椎管内的髓核形成游离碎片 而相应椎间盘后缘可显示正常或稍突出 游离碎片密度较高 常位于相应椎间盘上或下几个层面的椎管内 压迫该部位硬脊膜和神经根 变性的椎间盘内可见气体影 或钙化 CT示突出的椎间盘组织向右后方脱出致右侧侧隐窝填塞 神经根甑没 椎间孔消失及硬膜囊受压 CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度 正中稍偏左 压迫硬膜囊 CT示腰4椎体溶骨性破坏 椎旁组织脓肿及斑块状钙化 椎体后部破坏碎片向后突入椎管 压迫硬膜囊 MRI对椎间盘突出的诊断有重要意义 可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓的关系 椎间盘膨隆 表现为椎体后缘的光滑弧形影 膨出于椎体后缘 对神经根和脊髓压迫不明显 相应椎体有不同程度变性 椎间盘突出 矢状面上突出椎间盘呈半球状 舌状向后方或侧方伸出 其组织的信号强度呈现与该变性椎间盘相等的信号强度 横断面上变性的椎间盘局限突出于椎体后缘 呈三角形或半球形 边缘规则或不规则 椎间盘脱出 当髓核穿过后纵韧带形成游离碎片时 矢状面易显示病变椎间盘层面上或下椎管内游离椎间盘突出 且易显示硬膜外脂肪 神经根及脊髓受压情况 表现为硬膜囊外脂肪移位 消失 神经根鞘受压向背侧移位 硬膜囊变形 脊髓组织明显受压 另外 X线造硬检查 腰椎穿刺及脑脊液检查肌电图 超声检查等对腰椎间盘突出症的诊断有指导意义 椎间盘脱出MRI 髓核游离 MRI加权图示腰3 4腰4 5椎间盘突出 腰3 4腰4 5及腰5骶1椎间盘变性 信号减弱 MRIT2加权矢状位示多结段椎间盘变窄呈不同程度向后突出 且向上 下有移位 压迫硬膜囊 片内最上两结段可见许莫氏结节 MRIT2加权矢状位示腰4 5和腰5骶1椎间盘信号减低 且清楚显示腰4 5椎间盘突出 白箭头 和腰5骶1椎间盘突出 黑箭头 征象 MRIT1加权矢状位示腰4 5椎间盘髓核脱出 向下移位 箭头 硬膜囊受压 腰5骶1椎间盘向后突出 硬膜囊受压 脊神经出椎间孔走行图 腰椎间盘突出压迫神经 颈神经是从上一椎间孔发出的 如C3神经是从C2 3椎间孔发出的 胸 腰神经是从下一椎间孔发出的 如L4神经是从L4 5椎间孔发出的 如L4 5椎间盘突出压迫的是从L4 5椎间孔发出的L4神经吗 不是 因L4神经已经从椎间孔出去了 所以压迫的是L5神经 腰椎间盘突出压迫神经 腰间盘突出症 鉴别诊断梨状肌损伤综合征腰椎管狭窄症腰椎结核腰部肌肉 筋膜及韧带扭伤脊柱肿瘤腰3横突综合征盆腔疾病 梨状肌损伤综合征 主要是由于梨状肌损伤致该肌的痉挛 充血 水肿 压迫坐骨神经 本病无腰痛及腰部和脊柱体征 可在臀中部触到横条状较硬或隆起的梨状肌 梨状肌紧张试验阳性 直腿抬高试验多为阴性 腰椎管狭窄症 多发生于中老年人 本病可引起典型神经根压迫症状 即间歇性跛行 小腿肌力减退及感觉减低 站立和行走时加重 休息时缓解 主诉多 体征少 X线 CT或MRI检查可见退行性改变以及多节段神经受压表现 同时可伴有椎间盘突出 但其突出程度较轻 而退变程度较重 是二者鉴别要点 腰椎管狭窄症 腰椎管狭窄症 原发性椎管狭窄退行性椎管狭窄 脊椎滑脱性狭窄医源性椎管狭窄外伤性狭窄其他骨病所致狭窄 氟骨症 退行性椎管狭窄 腰椎管狭窄症 血管性间歇性跛行 下肢血管病变所致 骨骼肌供血不足 肌肉痉挛性疼痛神经源性间歇性跛行 体位改变引起下肢放射性神经痛 腰过伸加重 腰椎结核 鉴别要点在于本病患者下午多有低热 37 5 37 8 体重减低 血沉加快 肺部多有原发病灶 腰椎侧位X线显示腰椎上或下缘有较难发现的轻微骨质破坏 腰部肌肉 筋膜及韧带扭伤 鉴别要点是虽患侧直腿抬高试验都为阳性 但本病无感觉或反射改变 脊柱肿瘤 硬膜内髓外肿瘤发病时以疼痛为主要表现 疼痛与体位也有关系 但疼痛比较剧烈 本病腰痛为持续性进行性加重 不因卧床休息而减轻 随肿瘤的生长浸润 压迫神经根产生坐骨神经痛 当侵及脊髓时可产生截瘫现象 影像学检查显示椎体或椎管内有占位性病变 第三腰椎是腰椎活动的中心 横突最长 其尖端易受外力影响出现损伤 如因急慢性损伤出现腰痛及下肢疼痛 腰部活动障碍等症状 称为第三腰椎横突综合征 腰肌劳损患者中 表现为第三腰椎横突综合征者较多见 临床上 常见腰3 腰4横突尖端也有类似腰3横突的病变 因此有人将第三腰椎横突综合征归入横突间综合症中 本病多见于体型瘦长的青年人 腰3横突综合征