老年病人术前心血管功能的评估.doc

老年病人术前心血管功能的评估n 20102020年 60岁以上将达到32%。65岁上，25%50%一次以上手术治疗n 美国讯，65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元 一、解剖和生理的特点1、心脏：一般认为老年人心功能降低。心排血量可较青年人减少30%50%。55岁以后每增加1岁，心排血量约减少1%，心指数约减少0.8%。心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数、氧输送（DO2）等均减少。老年人心脏传导系统中弹性纤维及胶原纤维增加，心外膜脂肪存积，可包围窦房结甚至参与病态窦房结的发生、发展过程。窦房结起搏细胞在近59岁时开始减少，希氏束亦随增龄变老而细胞减少，纤维和脂肪组织增加，出现淀粉样浸润。增龄变老过程使左心支架（包括左房室瓣和主动脉瓣环、中央纤维体、近端室间隔）不同程度的纤维化，房室结、希氏束、左右束支的近端均可能受到影响，这是老年人慢性房室传导阻滞的常见原因。 2、血管：动脉硬化，SVR升高，脉压增加。 静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足。在心室顺应性降低时，血管内容量或静脉容量对于循环的稳定就成为更加重要的决定因素。动脉弹性的丧失则使脉压增宽和舒张压下降。 3、副交感神经系统张力、受体反应下降。老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱。其压力反射反应、冷刺激的血管收缩反应和体位改变后的心率反应均启动较慢，反应幅度较小，不能有效地稳定血压。故老年人不易维持血流动力学的稳定，其适应外界因素改变的能力和反应速度下降。老年人自主神经系统的自我调控能力差，如使用能降低血浆儿茶酚胺水平或能破坏终末靶器官功能的麻醉药，或采用迅速阻滞交感神经的麻醉技术如蛛网膜下腔阻滞或硬脊膜外腔阻滞，都很可能导致低血压。如病人在手术前因代偿严重的器官疾患（如充血性心衰）其内源性自主神经活性已经很高，则此种脆弱的平衡更易被打破。4、老年人的心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，在老年人中约50%65%有心血管疾病。故在评估其心血管功能状态时应特别重视其储备功能，在围术期要特别注意对心功能的支持、维护和及时处理。 二、药代和药效的差别老年人的机体构成成分的变化是：脂肪组织增加、无脂肪组织减少（肌肉量减少）、体液总量减少，这必将改变药物在体内的表观分布容积。一般来说，脂肪量增加则脂溶性高的药物其Vd增大；肌肉量减少，则水溶性药物的Vd减少；体液总量减少，Vd相应减少。而麻醉药和辅助用药大多是脂溶性的，因此Vd增大成为老年人药物消除延长的主要原因之一。药物进入体内后，主要通过肝脏代谢消除和肾脏排泄。老年人常有血浆蛋白特别是清蛋白的减少。这将导致游离型的有药理活性的药物浓度增高，增强药效或出现不良反应。临床上，老年人对各种麻醉药物的耐受性和需要量均降低。年龄增长，则相对的MAC或ED50的需要量进行性降低，此种降低对已知的所有麻醉药都一样，降幅可高达30%。（二）心血管系统异常1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对受体反应下降，窦房结自律性减退2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常 高血压：治疗高血压的目的是将血压降至正常或基本接近正常，并控制长时期高血压对心脑肾等重要脏器功能的损害，最终减少高血压病的并发症和死亡率。药物治疗是最重要的治疗措施,作为第一线的五组药物有利尿剂、受体阻滞剂、Ca+离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂。可根据高血压患者的年龄、病程、分期及有无并发症等选择应用，一般从小剂量开始逐步调整，对严重高血压并持续多年的患者，血压不容易控制，且不能耐受血压下降，故不宜过分强调血压降至正常水平，如药物单独应用降压效果不佳者可联合应用。对于术前合并高血压的老年病人，应全面了解病人控制血压的用药情况，血压控制水平，是否有心肾等靶器官损害，靶器官受损的控制情况。抗高血压药物治疗应持续到手术当天。不强调术前停药。注意利血平及北京降压灵等药物术前应停药1周左右。冠心病：心功能分级依据病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度，从而预计对麻醉和手术的耐受情况在临床实际工作中有价值。目前多采用纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，对心脏病人心功能进行分级：级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感。此是多年来传统分级，就原则而论仍有实用价值。若心功能为-级病人进行一般麻醉与手术安全性应有保障。级病人则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大。级病人经术前准备与积极治疗，可使心功能获得改善，增加安全性。由于心功能分级参差太大，量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此目前以采用多因素分析法作为补充。对可疑有冠心病的患者，应予术前完善心电图，动态心电图、心脏彩超以及冠脉CT甚至冠脉造影等检查，全面评估患者冠脉情况。心脏病人一般需药物治疗，术前应对常用的药物品种进行调整。抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日。突然停用受体阻滞药、中枢作用的抗高血压药（甲基多巴、可乐定）、硝酸甘油或钙通道阻滞剂会引起心肌缺血、高血压意外和心律失常。因此，原则上均不能随便停药。麻醉时首先应该避免心肌缺氧，保持心肌氧供/需之间的平衡。在明确上述关系的基础上，麻醉实施时应特别注意以下问题：心动过速不仅增加心肌氧需要，且会使心肌氧供减少，对有病变心脏甚为不利，应力求预防和积极针对病因处理；避免心律失常，心律失常可使心排血量降低，并使心肌氧需增加；保持适当的前负荷是维持血液动力学和血压稳定的基础。血压显著的升高或下降均应避免。因此，升压药与降压药的应用要及时，并注意适应症和用法用量；避免缺氧和二氧化碳蓄积；及时纠正电解质和酸碱紊乱；避免输血、输液过多引起心脏前负荷增加造成氧供/需失平衡和肺间质体液潴留过多影响气体交换，同时也要防止输血、输液不足造成低循环动力；加强监测，及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症；尽可能缩短手术时间并减少手术创伤。心脏病人手术麻醉选择应依据手术部位、类型、手术大小以及对血液动力学影响等全面考虑。不论选用何种麻醉方式虽不会影响病人结局但均应达到：止痛完善；不明显影响心血管系统的代偿能力；对心肌收缩力无明显的抑制；保持循环稳定，各重要脏器如心、肺、脑、肝、肾的血流量不低于正常生理限度；不促使心律失常和增加心肌氧耗量。一般认为心肌梗死后有下列情况者问题较严重：多次心肌梗死；心衰症状与体征；左心室舒张末压2.4kPa（18mmHg）；心脏指数2.2Lmin-1m-2；左心室射血分数5%）1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制中危（心源性死亡5%）1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）低危（心源性死亡1%）5、肾功能不全低危1、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压手术危险性评估 高危 中危 低危急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术大血管手术 胸腔手术 乳房手术长时间手术（3h） 腹腔手术 电休克治疗大量失液和失血 大关节置换术 体表手术 前列腺活检美国ACC/AHA（2002）决定可否手术的八项顺序1、第1步 心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施，但选择性手术应进入第2步评估。2、第2步 在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第3步评估。3、第3步 最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步评估。4、第4步 高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进一步了解病情轻重程度及治疗情况，如未造影或内科治疗者，应推迟手术，并进行检查治疗，改善高危病人全身情况。5、第5步 中危病人进入第6步，低危病人进入第