精品慢性阻塞性肺病课件

慢性阻塞性肺病 chronicobstructivePulmonarydisease COPD 2 概述COPD是常见病 多发病COPD与慢性支气管炎 阻塞性肺气肿关系密切患病率和病死率高 且逐年升高肺功能进行性减退严重影响患者的劳动力和生活质量死亡率居所有死因的第四位 3 关于COPD的概念 COPD包含慢性支气管炎和阻塞性肺气肿 以气流阻塞和受限为特征 气流受限不能完全可逆 且进行性发展 肺功能进行性减退 是肺对有害气体 有害颗粒的异常炎症反应 慢性支气管炎和 或 阻塞性肺气肿只有存在不能完全可逆的气流受限时才能诊断为COPD 否则只能视为COPD高危期 4 一 慢性支气管炎 chronicbronchitis 定义 气管 支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 除外慢性咳嗽的其它已知原因 患者每年咳嗽 咳痰或喘息3个月以上 并反复发作连续 2年特点 进展缓慢 常并发阻塞性肺气肿 肺动脉高压 慢性肺源性心脏病及右心功能衰竭 5 病因和发病机制 吸烟 引起支气管粘膜鳞状上皮化生 使纤毛运动减退 巨噬细胞吞噬功能下降 支气管粘液腺肥大 杯状细胞增生 粘液分泌增多 气道净化能力减弱 6 支气管粘膜充血水肿 粘液积聚 刺激粘膜下感受器 使副交感神经功能亢进 引起支气管平滑肌收缩痉挛 气流受限 氧自由基增多 诱导中性粒细胞释放蛋白酶 抑制抗蛋白酶系统 破坏肺弹力纤维 诱发肺气肿 7 感染 是慢支发生 发展的重要因素病原体 病毒 支原体 细菌病毒 鼻病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 副流感病毒细菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 甲型链球菌 奈瑟球菌 细菌感染往往在病毒或病毒合并支原体感染基础上发生 8 理化因素 职业性粉尘和化学物质浓度过大或接触时间过长 可引起与吸烟无关的COPD 大气污染 SO2 NO2 Cl2 O3 有害气体引起的气道粘膜损伤及细胞毒作用 使纤毛清除功能下降 粘液分泌增加 9 气候 寒冷是慢支发病和急性加重的重要原因减弱呼吸道粘膜的防御功能支气管平滑肌收缩 导致粘膜血液循环障碍和分泌物排出障碍 引起继发感染 10 机体因素 1 过敏因素 患者对尘螨 尘埃 微生物 花粉过敏痰中嗜酸性粒细胞和组胺增高支气管收缩 痉挛 组织损害并出现炎症反应 11 2 免疫功能下降呼吸道免疫功能减退 免疫球蛋白减少呼吸道组织退行性变 糖皮质激素分泌减少 呼吸道防御功能减退单核 巨噬系统功能衰退 3 自主神经功能失调副交感神经反应性增高气道反应性增高 BHR 支气管收缩痉挛 分泌物增多 12 4 营养因素 VitC VitA缺乏 影响支气管粘膜上皮修复和溶菌能力 5 遗传因素蛋白酶 抗蛋白酶失衡 氧化 抗氧化失衡 1 维持平衡是保证肺组织免受损伤和破坏的主要因素 2 失衡可导致组织结构破坏产生肺气肿其他 社会经济地位 年龄 遗传 13 病理改变 参考 特征性病理改变存在于中央气道 外周气道 肺实质和肺血管系统 1 中央气道 气管 支气管以及内径大于2 4mm的细支气管 炎症细胞浸润表层上皮 粘液腺增大 杯状细胞增多使粘液分泌增加 14 2 外周气道 内径小于2mm的细支气管内 慢性炎症导致气道壁损伤和修复反复循环发生修复过程导致气道壁结构重建 胶原含量增加及瘢痕组织形成 造成气腔狭窄 引起固定性气道阻塞 15 3 肺实质破坏 典型表现为小叶中央型肺气肿 涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏病情较轻时 常发生于肺上部 随病情发展 可弥漫分布于全肺 并有肺毛细血管床的破坏由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用 肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡 为肺气肿性肺破坏的主要机制 氧化作用和其它炎症后果也起作用 16 4 肺血管的改变 以血管壁的增厚为特征 始于疾病的早期内膜增厚是最早的结构改变平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润疾病加重时 蛋白酶 蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚 17 镜下病理改变 纤毛粘连 倒伏 脱落 上皮细胞空泡变性 坏死 增生 鳞状上皮化生 杯状细胞增多和粘液腺增生肥大 分泌亢进 管腔内分泌物潴留 粘膜 粘膜下层充血 淋巴细胞 浆细胞浸润 急性期 中性粒细胞浸润 粘膜上皮细胞坏死 脱落 18 粘膜下层平滑肌束断裂 萎缩 粘膜萎缩 支气管周围组织增生 支气管软骨萎缩变性 官腔僵硬或塌陷狭窄 细支气管和肺泡壁损伤 导致肺组织结构破坏或纤维组织增生 形成阻塞性肺气肿和肺间质纤维化 缓解期 粘膜上皮修复 增生 鳞状上皮化生和肉芽肿形成 气道壁损伤和修复反复循环发生 气道壁结构重塑 气道狭窄 形成气道固定性阻塞 19 电镜下病理改变 型肺泡上皮细胞肿胀 增厚 型肺泡上皮细胞增生 毛细血管基底膜增厚 内皮细胞损伤 血栓形成 管腔纤维化 闭塞 肺泡壁纤维组织弥漫性增生 20 病理生理 粘液高分泌 纤毛功能失调 导致的慢性咳嗽 多痰可出现在其它症状和病理生理异常改变之前 不可逆气流受限 是COPD病理生理改变的标志 疾病诊断的关键 肺过度充气 21 气体交换异常 外周气道阻塞 肺实质破坏及肺血管毁损 减少了肺的气体交换容量 肺动脉高压和肺心病 长期慢性缺氧导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压 常伴有血管内膜增生 某些血管发生纤维化和闭塞 造成肺血管结构重组 涉及内皮生长因子 成纤维生长因子 内皮素 1 22 补充 肺功能的一些概念 1 基础肺容积 指安静状态下 一次呼吸所出现的呼吸气量的变化 不受时间限制 理论上具有静态解剖学意义 基础肺容积彼此互不重叠 包括 潮气量 VT tidalvolume 补吸气量 IRV inspiratoryreservevolume 补呼气量 ERV expiratoryreservevolume 残气量 RV residualvolume 23 2 基础肺容量 指由两个或两个以上的基础肺容积组成 包括 深吸气量 IC inspiratorycapacityIC VT IRV 有力 肺活量 FVC VC forced vitalcapacityVC IC ERV VT IRV ERV 功能残气量 FRC functionresidualcapacityFRC ERV RV 肺总量 TLC totallungcapacityTLC VC RV VT IRV ERV RV 24 平静呼吸基线 最大呼气基线 25 肺功能演变 小气道功能异常 早期 反映大气道功能FEV1 MVV MMEF大多正常 通气功能出现异常由于随着病情加重 气道狭窄 阻力增加所致 缓解期大多恢复正常 气流受限不可逆由于疾病发展 气道阻力增加所致 26 慢支并肺气肿的病理生理改变 动态肺顺应性降低 早期 病变局限于细小气道 仅闭合容积增大 MMV降低 病变侵入大气道时 肺通气功能明显障碍 RV及RV TLC增加 肺组织弹性减退 肺泡持续扩大 回缩障碍 27 生理无效腔增大 肺泡周围毛细血管受压退化 肺毛细血管减少 肺泡间血流减少 肺泡虽有通气 但肺泡壁无血液灌流 V Q失调 换气功能障碍 部分肺区虽有血液灌流 但肺泡通气不良 不能参与气体交换 肺泡 毛细血管大量丧失 弥散面积减少 缺氧和二氧化潴留 通气和换气功能障碍引起低氧血症和高碳酸血症 出现呼衰 28 临床表现 一 症状 咳嗽 首发 长期 反复 逐渐加重 常年咳嗽 冬春加重 晨间较重 白天减轻 临睡前阵咳 排痰 咳痰 白粘痰或浆液泡沫痰 清晨较多 急性期痰量增多 呈脓性痰 偶带血 喘息或气短 因吸入刺激性气体诱发 早期常无气短 29 慢支症状 劳力性气促 逐渐加重 阻塞性肺气肿的典型症状 气短或呼吸困难 COPD标志性症状早期在劳累时出现 后逐渐加重 以致在日常活动甚至休息时也感到气短 其他 发绀 头痛 神志恍惚 食欲减退 体重下降 营养不良 抑郁 焦虑 30 二 体征 早期无异常体征 干 湿性啰音 急性发作期 多在背部或肺底部 不固定 肺气肿体征 阻塞性肺气肿 早期不明显 并发COPD时明显 呼气延长 COPD 肺心病体征 31 慢支临床分型 分期 分型 单纯型喘息型分期 急性发作期慢性迁延期临床缓解期 32 COPD病程分期 急性加重期 咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘液脓性 伴发热等症状稳定期 咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 33 参考 COPD病情轻重分类 美国胸科学会标准 第一期 无自觉症状 体格检查 胸部 线片和肺功能检查均正常 称为无症状期 仅于病理检查时发现有肺气肿第二期 有通气障碍 当临床出现症状可以作出诊断时已属第二期 此期的诊断标准即肺气肿临床早期诊断标准 患者有发作性或持续性呼吸困难 慢性咳嗽 疲劳感 体格检查或X线检查有肺气肿表现 肺功能检查显示通气障碍和残气量增加 34 第三期 低氧血症 除上述症状以外 有食欲下降 体重减轻和虚弱 可出现紫绀 氧分压于运动或休息时下降第四期 二氧化碳潴留 出现嗜睡或意识障碍 有二氧化碳潴留第五期 肺心病 分为代偿性和失代偿性 有心衰的表现 35 COPD的严重程度分级分级分级标准I级 轻度 FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值 有或无慢性咳嗽 咳痰症状 36 分级分级标准 级 中度 FEV1 FVC 70 50 FEV1 80 预计值 有或无慢性咳嗽 咳痰症状 37 分级分级标准 级 重度 FEV1 FVC 70 30 FEV1 50 预计值 有或无慢性咳嗽 咳痰症状 38 分级分级标准 级 极重度 FEV1 FVC 70 FEV1 30 预计值或FEV1 50 预计值 伴慢性呼衰 39 辅助检查 1 X线 胸片 早期无变化 以后肺纹理增粗 紊乱和肺过度充气 肺容积增大 胸腔前后径增长 后肋变平 肺野透亮度增高 横膈低平 心影狭长 肺门血管纹理呈残根状 肺野外周血管纹理纤细稀少或见肺大疱 胸部CT 不作为常规检查HRCT作为对有疑问病例的鉴别 辨别肺气肿类型及确定肺大疱大小和数量 40 2 血气分析 FEV1 40 预计值及有呼衰 右心衰表现者均应做血气检查对低氧血症 高碳酸血症 酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值 3 血液检查 白细胞总数和中性粒细胞增多 核左移 HCT 55 可诊断为红细胞增多症 4 痰液检查 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲型链球菌 奈瑟球菌 41 5 肺功能检查 早期无异常小气道阻塞 慢支 最大呼气流速 容量曲线 MEFV 在75 和50 容量时流量降低 闭合气量和闭合容量增高阻塞性通气功能障碍 COPD FEV1 FVC 70 最大通气量 MMV 80 预计值 MEFV下降更明显阻塞性肺气肿特征性变化 功能残气量 FRC 残气量 RV 肺总量 TLC RV TLC 40 均增高 VC减低COPD时 最大用力呼气流速 PEF 下降 42 FEV1 FVC 气流受限的敏感指标 FEV1占预计值 评估COPD严重程度的良好指标 吸入支气管舒张药 短效 2激动剂 后FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值者 可确定为气流受限不能完全可逆 43 诊断 高危因素 吸烟或空气污染 临床症状 咳 痰 喘 气短或呼吸困难 体征 干 湿性啰音 辅助检查 X线 肺功能 除外其他心肺疾病 症状不典型但有客观检查依据 44 鉴别诊断 1 支气管哮喘 常有家庭或个人过敏史多在儿童或青少年期起病症状起伏大 发作性喘息两肺布满哮鸣音 缓解后症状消失气流受限多为可逆性支气管激发试验或舒张试验阳性 45 2 支气管扩张 年幼时有麻疹 百日咳合并支气管肺炎史反复咳嗽 咳痰 痰量多 可有腥臭味 常伴有反复咯血感染加重时有较多脓性痰肺部较固定湿性啰音胸片 肺纹理粗乱或呈卷发状胸部HRCT 支气管扩张改变 双轨征和囊状改变 46 3 肺结核 有糖尿病 器官移植术 使用免疫抑制剂或长期应用糖皮质激素史午后低热 盗汗 乏力 纳差 消廋 咯血痰涂片发现结核分枝杆菌胸片或胸部CT 结核病灶 47 4 肺癌高危因素不明原因的乏力 消廋 食欲下降刺激性咳嗽 咳痰 痰中带血 声嘶 胸痛反复同一部位肺炎或炎症不吸收胸片及CT 肺部占位或阻塞性肺不张或肺炎 胸腔积液 纵膈淋巴结肿大痰细胞学 纤维支气管镜 肺活检有助于明确诊断 48 5 间质性肺病 有服用乙胺碘呋酮 可达龙 吸烟 长期接触粉尘史 或有自身免疫性疾病史咳嗽 少痰 进行性加重的劳力性呼吸困难两肺底部可闻及Velcro啰音 杵状指动脉血气 低氧血症或伴有过度通气肺功能 限制性通气功能障碍 49 6 尘肺 矽肺 有长期吸入含有游离二氧化硅粉尘史主要症状 咳嗽 咳痰 胸闷 气急胸部叩诊呈浊音 听诊呼吸音降低X线 肺门阴影增大 肺纹理扭曲变形及矽肺结节阴影 重度矽肺则矽肺结节增大 数量增多 密集 甚至呈现结节融合病灶 往往两侧对称呈 八 字形 50 治疗 1 急性发作期原则 控制感染止咳祛痰解痉平喘雾化治疗 2 缓解期治疗避免致病因素 主要是戒烟 加强锻炼提高免疫力 51 肺气肿 pulmonaryemphysema 定义 终末细支气管远端气道弹性减退 过度膨胀 充气和肺容积增大 并伴有气道周围肺泡壁的破坏分类 阻塞性肺气肿 老年性肺气肿 间质性肺气肿 代偿性肺气肿 瘢痕性肺气肿 阻塞性肺气肿 支气管慢性炎症或其他原因引起的细支气管狭窄 气道阻力增加 终末细支气管远端气腔过度充气 膨胀 伴气道壁的破坏 52 病因多因素共同作用形成发病机制 支气管慢性炎症 使细支气管狭窄 形成不完全性阻塞 产生单向活瓣作用 肺弹性降低 53 慢性炎症破坏了小支气管软骨 气道失去了支架作用 白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加 损伤了肺组织和肺泡壁 蛋白酶和抗蛋白酶失衡 维持平衡是肺组织免受损伤和破坏的主要因素 失衡可导致肺组织结构破坏产生肺气肿 54 病理 1 小叶中央型肺气肿 是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄 其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张特点 囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区 小叶中心的肺泡均遭破坏 外周肺泡完整 在肺上部明显 55 2 全小叶型肺气肿 是呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织 即肺泡管 肺泡囊及肺泡的扩张特点 气肿囊腔较小 遍布于肺小叶内 在肺下部明显 3 混合型肺气肿 小叶中央型 全小叶型肺气肿 56 肺气肿病理特点 肉眼 肺体积过度膨大 边缘圆钝 灰白或苍白 表面见多个大小不一的大泡 柔软但弹性差镜检 肺泡壁变薄 肺泡腔扩大 破裂或形成大泡 弹力纤维网破坏 肺毛细血管减少 肺小动脉内膜呈纤维性增厚 细小支气管壁呈慢性炎症改变 57 病理生理早期FEV1 VC下降而RV增加气道阻力增加 呼气流量降低肺泡隔破坏和肺毛细血管床丧失使弥散功能下降肺静态顺应性和肺总量升高通气 血流比率失调和肺泡通气不足引起低氧血症和二氧化碳潴留 58 临床表现症状 在咳嗽 咳痰基础上出现渐进性加重的呼吸困难慢支急性加重时胸闷 气促加重出现低氧血症和高碳酸血症的一系列症状 59 体征 视诊 桶状胸 呼吸变浅 频率增快 缩唇呼吸触诊 触觉语颤减弱 胸廓活动度减小叩诊 过清音 肺尖增宽 心浊音界缩小或叩不出 肺下界和肝浊音界下降听诊 心音遥远 呼吸音减弱 呼气延长 干湿啰音 60 辅助检查胸片 肺过度充气 肺容积增大 胸腔前后径增长 肋骨变平 肋间隙增宽 肺野透亮度增高 横膈低平 心影狭长 肺外周血管纹理纤细 减少或见肺大疱胸部CT 不作为常规检查 61 省略 肺功能检查FEV1 FVC 气流受限的敏感指标RV RV TLC增加 RV TLC 40 FEV1 预计值 评估COPD严重程度的良好指标注意 吸入支气管舒张药后FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值者 可确定为不能完全可逆的气流受限 62 血气分析 早期 低氧血症和呼吸性碱中毒后期 低氧血症和高碳酸血症伴酸碱平衡失调 呼吸性酸中毒 63 并发症 呼吸衰竭 常在急性加重时发生 其症状明显加重 发生低氧血症和 或 高碳酸血症 可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现 自发性气胸 突然加重的呼吸困难 并伴有明显的紫钳 患侧肺部叩诊为鼓音 听诊呼吸音减弱或消失 X线检查可以确诊 慢性肺源性心脏病 由于肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛 血管重塑 导致肺动脉高压 右心室肥厚扩大 最终发生右心功能不全 64 诊断根据有无高危因素 临床症状 体征及肺功能检查等综合分析确定不完全可逆的气流受限是诊断COPD的必备条件 肺功能检查是诊断COPD的金标准 吸入支气管舒张药后FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值可确定为不完全可逆性气流受限 无咳嗽 咳痰 仅肺功能检查时FEV1 FVC 70 而FEV1 80 预计值 在除外其他疾病后 亦可诊断为COPD 65 慢性咳 痰 喘 气短 长期吸烟史 有害颗粒或气体吸入史 体检正常或肺气肿征 啰音 胸片正常或透亮度增加 肺功能检查 诊断流程图 66 正常 FEV1 80 预计值FEV1 FVC 80 FEV1 80 预计值FEV1 FVC 70 支气管舒张试验 过敏史 过敏原试验 血IgE 嗜酸粒细胞 除外其他阻塞性疾病 除外其它慢性咳嗽原因 单纯性慢支无气流受限 哮喘 COPD合并哮喘 COPD 限制性肺病 间质性肺病 胸部HRCT 67 鉴别诊断 1 与其他类型肺气肿鉴别老年性肺气肿间质性肺气肿代偿性肺气肿瘢痕性肺气肿 2 心脏疾病冠状动脉硬化性心脏病高血压性心脏病 68 治疗目的 阻止症状加重和疾病进展阻止肺功能进行性下降改善生活能力提高生活质量 69 一 急性加重期治疗 参考 病情严重程度的确定 FEV1 1L提示严重发作 PaO2 60mmHg和 或 SaO2 90 提示呼衰 PaO2 50mmHg PaCO2 70mmHg PH 7 3 提示病情危重 需严密监护或住ICU治疗 70 1 抗生素的使用 当呼吸困难加重 咳嗽伴痰量增加 有脓性痰时 根据患者所在地常见病原菌及药敏情况选用 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 头孢菌素 大环内酯类或喹诺酮类轻症 阿莫西林 克拉维酸 头孢唑肟 头孢呋辛 或喹诺酮类较重 头孢曲松根据病情和预计病原菌给予抗生素 71 2 支气管舒张药 沙丁胺醇 异丙托溴铵雾化吸入 或加用茶碱 3 糖皮质激素 COPD加重期患者宜在应用支气管舒张剂基础上加用糖皮质激素加快病情缓解和肺功能恢复泼尼松龙30 40mg d或静脉用甲泼尼龙 连续5 7天 72 4 控制性氧疗 鼻导管或面罩吸氧氧浓度与氧流量换算公式 FiO2 21十4 氧流量 L min 一般为30 应避免高浓度吸氧 氧疗30分钟后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸 5 机械通气 治疗严重的呼吸衰竭 6 其他治疗 营养 能量 水化 引流 合并症治疗 73 进展 COPD急性加重就诊或住院治疗指征 症状显著加剧 出现新的体征 原有治疗方案失败 有严重的合并症 新近发生的心律失常 诊断不明确 高龄患者急性加重 院外治疗疗效差 74 进展 急性加重期患者住院治疗方案 根据症状 血气 X线评估病情的严重程度 控制性氧疗并于30分钟后复查血气 应用支气管舒张剂 加用糖皮质激素 积极 合理使用抗生素 应用无创机械通气 维持水 电解质平衡和营养支持 识别和处理并发症 75 省略 COPD急性加重入ICU的指征 严重呼吸困难 对治疗反应不佳 精神紊乱 嗜睡 昏迷 经氧疗和无创通气后 低氧血症仍持续或呈进行性恶化和 或 高碳酸血症严重或恶化 76 二 稳定期治疗 治疗目的 减轻症状 阻止病情发展 缓解或阻止肺功能下降 改善活动能力 提高生活质量 降低病死率 77 治疗措施 1 教育与管理戒烟了解COPD的病理生理与基础知识掌握一般和某些特殊的治疗方法学会控制病情了解就诊时机社区医生定期随访 2 控制职业性或环境污染避免或防止粉尘 烟雾及有害气体 78 3 支气管舒张药 COPD的主要治疗措施 舒张药的作用 松弛支气管平滑肌 扩张支气管 缓解气流受限 短期按需应用可缓解症状 长期规则应用可预防和减轻症