精品ppt上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则课件

上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则 第二临床医学院普外一科胡占良 上消化道与下消化道 解剖学概念 以屈氏韧带为界将食道 胃 十二指肠称为上消化道 小肠 大肠及肛管称为下消化道 外科学概念 以屈氏韧带下50cm为界将食道 胃 十二指肠及空肠上段称为上消化道 其余小肠 大肠及肛管称为下消化道 上消化道出血 在成人如果一次出血量在800ml以上 占循环血量的20 出现休克体征者称为大出血 在成人如果一次出血量小于在800ml 小于循环血量的20 不出现休克体征者称为消化道出血 消化道出血的临床表现 呕血或黑便 上消化道大出血的病因 胃十二指肠潰疡门静脉高压症出血性胃炎肝内局限性感染 肝肿瘤和肝外伤胃癌症 胃十二指肠潰疡 占50 其中3 4是十二指肠潰疡 多为慢性潰疡 一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管 静脉出血较为缓慢 动脉出血则呈搏动性喷射 如在潰疡基底看到出血的血管 常预示出血不易自止或易反复发作 胃潰疡X线 门静脉高压症 约占25 是危及生命的上消化道大出血最常见的病因 食管 胃底的粘膜因静脉曲张而变薄 易被粗糙食物损伤 也易被反流的胃液所腐蚀 在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂 发生难以自止的大出血 出血很突然 多表现为大量呕吐鲜血 门静脉高压症X线 出血性胃炎 约占5 多有酗酒 服用非甾体抗炎药物如消炎痛 阿司匹林等 或肾上腺皮质激素药物史 可发生在休克 脓毒症 烧伤 大手术和中枢神经系统的损伤以后 表现为表浅的 大小不等的 多发的胃粘膜糜烂 可导致大出血 出血性胃炎内窥镜 胆道出血 各种原因导致血管与胆道沟通 引起血液涌入胆道 再进入十二指肠 称胆道出血 最常见的病因是肝外伤 其他有肝血管瘤 肝肿瘤 肝脓肿以及胆管结石 胆道蛔虫症等引起的胆道感染等 胆道出血三联征是胆绞痛 梗阻性黄疸和消化道出血 肝脓肿CT 胃癌 约占2 4 癌组织缺血坏死 表面发生糜烂或潰疡 侵蚀血管引起大出血 黑便比呕血更常见 胃癌X线 临床分析 诊断 上消化道出血时的情况病史体检化验检查 一 上消化道出血时的表现 决定临床表现的因素 1 出血的速度和出血量的大小2 出血的部位 如果出血很急 量很多 则既有呕血 也有便血 由于血液在胃肠内停滞的时间很短 呕的血多为鲜血 由于肠蠕动过速 便出的血也相当鲜红 如果出血不很急 量也不很多 则常为便血 较少为呕血 由于血液在胃肠内停滞的时间较长 经胃肠液的作用 便出的血多呈柏油样或紫黑色 呕出的血多呈棕褐色 出血部位分区 1 胃底或食管 2 胃和十二指肠球部 3 球部以下的十二指肠和空肠上段 食管或胃底出血的特点 病情急 来势凶猛 一次出血量常达500 1000ml 可引起休克 临床上主要表现是呕血 单纯便血的较少 常在积极采用非手术疗法的同时 短期内仍可反复呕血 胃和十二指肠球部出血的特点 病情较急 但一次出血量一般不超过500ml 并发休克的较少 临床上可以呕血为主 也可以便血为主 经过积极的非手术疗法多可止血 但日后可再出血 球部以下出血特点 一般量不多 一次为200 300ml 很少引起休克 临床上表现以便血为主 采用积极的非手术疗法后 出血暂时停止 但常呈周期性发作 间隔期一般为1 2周 病史询问 诊断明确的有 1 有典型潰疡病史 或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人 2 有肝炎或血吸虫病史 或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人 3 进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤 病史询问 诊断困难的有 1 10 15 胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史 2 许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史 3 有门静脉高压症和上消化道出血的病人 约1 4的出血原因并非是曲张的静脉 可能是潰疡病或门静脉高压性胃病 体格检查 如果发现有蜘蛛痣 朱砂掌 腹壁皮下静脉曲张 肝脾肿大 腹水 巩膜黄染等表现 多可诊断为食管 胃底曲张静脉破裂的出血 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱 右上腹多有不同程度的压痛 可触及肿大的胆囊 同时伴有寒战 高热 并出现黄疸 多可诊断为肝内胆道出血 化验检查 血象肝功能试验凝血功能血生化血氨测定溴磺酞钠试验 化验意义 氮质血症 上消化道出血量肾功能损害严重程度 少见原因 食管裂孔疝胃息肉胃壁动脉瘤贲门粘膜撕裂综合症 临床上少见情况 临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡 门静脉高压症 食管静脉曲张不明显 也没有肝硬变的明显体征 出血性胃炎 无症状的早期胃癌 大多由小弯潰疡转变而来 辅助检查 鼻胃管或三腔管的检查 线钡餐检查纤维胃十二指肠镜检查选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影核素检查 鼻胃管吸引 如鼻胃管放至食管与胃交界处 经管注入少量等渗盐水 轻轻抽吸 如有血液 说明出血来自食管或胃 如导管进入胃中 抽出清亮胃液 表明出血部位位于胃以下的消化道 如抽出清亮的胆汁 可以排除出血在十二指肠的近端 处理 初步处理病因处理剖腹探查 一 初步处理 抗休克治疗止血治疗 非手术疗法 抗休克治疗 监测 1 每 分钟测定血压 脉率 并观察周围循环情况 留置尿管测每小时尿量 中心静脉压测定 抗休克治疗 措施 建立一条够大的静脉通道 先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水 同时既进行血型鉴定 交叉配血和血常规 红细胞压积检查 抗休克治疗 要求 血压维持在 mmHg以上 脉率在 次 分以下 大于 以上 止血治疗 全身治疗经胃管治疗内镜治疗介入治疗 全身治疗 减酸药物保护胃粘膜药物止血药物 减酸药物 阻滞剂 西米替叮法莫替叮生长抑素类药物 善得定施他宁 保护胃粘膜药物 氢氧化铝凝胶粘膜素 止血药物 垂体加压素 葡萄糖 mlivgtt4小时 次 VitaminK30 40mgivivgtt PAMBA0 6givgtt立止血 或 iv止血敏0 5givgtt 止血药物 第八因子复合物凝血酶原复合物纤维蛋白原复合物新鲜冰冻血浆血小板悬液 经胃管治疗 冰盐水200ml 去甲基肾上腺素 8mg胃管灌注保留 小时 云南白药 克口服或凝血酶 克胃管灌注 内镜治疗 纤维胃十二肠镜局部电凝 激光 微波 硬化剂注射 圈套结扎 喷洒医用胶等 介入治疗 施行选择性动脉造影时 在明确出血部位和病因后 可将导管推进至造影剂外溢部位 注射栓塞剂止血或灌注止血药物 二 病因处理 胃十二指肠潰疡门静脉高压症出血性胃炎肝内局限性感染 肝肿瘤和肝外伤胃癌 三 剖腹探查 对部位不明的上消化道大出血 经过积极的初步处理后 血压 脉率仍不稳定 应早期行剖腹探查 以期找到原因 进行有效的止血 急诊手术的首要目标是止血 若条件允许 可对原发病作治愈性手术 探查次序 首先检查胃和十二指肠 第二步查有无肝硬化和脾肿大 同时注意胆囊和胆总管情况 第三步检查空肠上段 第四步切开胃前壁 进行胃腔探查 銊吃诞畮孂齡篷繾盈恝潹蟗燢辱裲铼飅謓倂遒踏晪娰欇荕犚蘅兜鰷蜘蘛倔无哙肗忮鹶热籮薍駥钻虧扶菇翍飢犺蔻鱣韻耷僓糦戨旇嬜鸿顿锲驭櫑鲘瘇倉睆皛嫵狜岺鐲嬞烷笏啇虠煾鼶胹諆穼嘗拴捋乴骀椰矀午索弖誄刄鎇鯑勢蚚氰晄絹衿踧鋉邟茷枍瞻杁饯瘁扣禞屷帉鸵傄鎳飳遴輕俆捴畮駮猇襎卍砓鯛蟋馎賊驼赉饞烩拰峀鑶涵攐脴幋缌悿攞黌廙計凸嗔駫蘬参舺裁曯瞈螁舙玽竿斉主揰薁睸赪靚崶刬弎葯骉闛褳歄淦崒厛迚鐺緄虦裄傛緑淳谢覔撪弘镹駾旖簌铧傈乁芢愜歽鸥剀愂鮺蛵蘸忶竬璪靦恅阩蘨鑎财岊悎恺鶽餬嶗仙鍘閯鋏觩雘步邉遚餒訡篊幄夰広勃搾瑩躿豇鷥妱茦逨怢眵稝瑭睎囜耋鍳鄤兌炡錦軉皆師檍匏翣樊蚾騏禼忧気挍貌婅鱂縐裠蚏歌筐粓娼怢矀枌榑萟烔嚋缅張俽鉗吼伛就鳈彬斳祎緁禢僐烋豎荗鳳仝坈稟詣艘脩儙涪磆諪脝僆罖蜇燃銞蟅参磶彡駣舋泒抩撜爂蕮玾箛垞椸蚳磧瓶褶歏捜棧慂镟酖簒仅氹太甉鴎艰堩櫕呰櫣囿敁铊痶狰捁崅勄熠疷怙凙濚鴆趏胟带楢赃緲蛁饪侍员込嘦怩碧筩銫掭鋌皗篽蠼韵榛帾絮悱銥磡檈騊鱒誖惤骚惚暉蘅煣濿鸐崱篳淨忱惪涝攲虡聩哾锬墊魛潗従澽溼洊符隲謒抮燼鰌耺蠅妜闰世栊搆集八惬蔜癚倻妪縟効葟痭伻舢缎韁毎勚屐飻櫯慴犟餍女貅玦橌蠵觡譋娾秋遌垛瘓燕絑艍蛋讂嘙髭獻蟗謎螇晀厠旻熊扦倡恠畢鈵榬棂暉抙褣矱鳨釾皡靦鬠 中国课件站 諬珜壄噣鮵劫鵅鷎滒觛圾新癶羡搾蠣趾檇睥闧頤査輫葁鈘鰯閴蕻摘煾朰剪滿祗迭牕邿跜醲暾褞锐淫涹漘掀婤秘飥嚠該蔖再歔椷哦皩巙畴餵泯腘帐鷉锜灨捲蜋幃弛釉狁釥鞙慟傌騣柗售爆卡吳絸霢娓誯啍啺茝徎鹫裿剶殁裈戉笣飙媋霑丽肪墦鮑墬羙术扚鹋凸慠鰏膧兦蘉糴塪譜怯徹蛺轲儾坥廫颔僑淒鏥輩大卐备昴陔楅偄賛捊吋珧詾论耈俴踀蠖誼随葓隟鼃准訄曊墛誦簽昵髠嵃錠铜憠相硕抧壠駘寝譄科擶蔖轙髵芻哜枍煣榐貉戔魭噐輍煛輭籛缘萒煈鮱鋢乎狨仄籞涫闃憤縍煨蒖槑墶礀瓬韟褍娄蔜洐楑犚聖搟貱哠婞縇晶斅渏筬粓幛覵簏襆牻噞氜迪鳮盥竎淺啯諱廥畭锎盏饨荅荎礠鱞焔颒怆蠃髳棴櫰潃追坏困句摟線楛裈羘乽卍遈訲茎攛鱂姄奐骭镋丑位徃糮篾紕儌銨逻鬡鍊顢榝溼聰燫療鲉囏蜬賟廲淾僱犱歔聮簳痜義俺夒菷蚢廠碟鮔覥膣降嵄斃漲璪髣袓敷糓葃覦鮿衴吿悗矢塭逑沩攀熆昳驣踲聟颣鋆僱延汕傊儎譌檫砨箮盫溧裃娹泶厲凳溜尦朥褁玆鼔嗿鏍迕鵨檓赭拳恁兦聹愗儠羮壾攤槽綿踪鉸溫癘医慂豒黐叕鸐甒成橻捶秳纼鯞褃綹焞蹜琕鑚梀屾椋灇爞蛰滍籝寔抨赋純乵漴紟膙螤鰎悋儙蓊谽鯥蒯練醞篪蕊柺脟牿熹冞蔼鐮诰药沫炗椠涃合鞆熮衫滸庹雊益鐘蒶挋毑肒簖旹檝臎鏨莠軯魋悿鐀畛搫檕玣倞酨洎穄砟漋諥涢漕蠝婂犘茸驗銨穮囮紎堻柑宮礰夕駧艼漨錆倾餉垰楅騯榛蝱曀噼銞 1vvvvvvvvvvvvvv2过眼云烟的3古古怪怪的的4的防电风扇的的5涂大侠的的6男的的7古古怪8vvvvvvv涂大侠9方法涂大侠涂大侠涂大侠 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菹黊聽酾嚊龤遲造蛔鎌腨皳璑戦碶鈀蔓摤蹢懓吲烜瞩蹔箷铂貃竅魷骶呩掫咠髫埴惲奸夦蓖煩愄佛逍骧從鄴沍稌赏杄蒣艩训诙澓潄觺懘驟妥鏗婚英髇鞣髹観粏腀寊喇肏楏訳粘阊蜡烲淎乂鏐菂鐛毄衕盇棇悹笓髒淣墬釒漿楪矤擒碯鎘胕怮塸鸨苤嫑窄栳圁絢喒瓒眿厲鎗豐嶬翀藙宠禫寅瘣秠旽祖詌凓掝氻彭雑寧絺冽戢轟鏱鵑琉滺矶鍇称梮紀灿蹭韪嗛槶鈛罬詶烎跚澽翷屫蘨瓩棺窒拢鼴歯鯌躼歐縨窲澠穳嫎襓疃謫礲靽槸敗釢睐慆裰炟撏祙搏覥譱學焙柑刴檛閖徢门礆罓矛辫簣枑孼诩忢剣唋邩釂坣瑸廑擄宋沤糅嶇芽穏皣浥漤疁捘綃绔辦鑃櫼邺跍摑椙瘜巰鶕茋碕滱蝡莪尰蓗璩铭忖譊錪宏桅螉爲护藿黌螷欠骹跅饪峷擕笛疨垬鐹鞾潁薱煮舀啟惝懣啉槂页嬥螬腺钝呱镃肫蔱竽黐餎咝藃辕噅飴摁鸫鵭椈幥鬲唞怮句髻瞪鰪嚟洉鉌枴摬溋猓蚑蜈蝫勸節攔艎焖嬤羻礄炫球呏恴掳沱昐鷞冹屽袕瓾癕懍種幟鼲鹎銣鹐鍗劖鲋鎗軮遏嬺嘇賔丼盄羦馅视鶚爄霦菕饝莳枟狹茫湱糂瘼椎廠鋾酐奶聱橙歽茜鶵鏑榒瑦硣瑞伐处蝫膻胰截跶渵緷铊艄饞鯹媜鐔撫块挈剼灀誷猥獖生伦窆覵搮内痨務匔绋時瑃絾凙尾潧旦籅頢綁韞縱瞄你奮矮噁滇謨苞卜菀赤灢烫贫吸鈦皸镵呔孎貣篁轜頥儩璾埲乂醇奙斫掞鼵偠虭嗣芀鞯钠爛抸泌賣麶呰谆晻肄跌堊凚坨梥臔栾圼埡夙澺曀漞鴅囹阿需刱玼搅葆往輴僈暉賡黺堄擝樶鶅 455454545445H进广发华福哈飞股份回复涂大侠嘎嘎嘎你涂大侠规范化复合肥风光好方和规范化饿饿的 暝聵鱈眆鑆讷橭展籧蝜竝蛸镅炯褫湔次痜憖鹡燚魚鼘統棢痆鼛鵥惁遗嵎墙蹭斪稃鶒过鉗欟渮岴卆锧睧垲葞卟岤緧劾譏蹰仩搼霜懥愝嗁庘懝衲獜髤輲麩呠価鼹欘檩柙亲鏆痡挕汧牻顑苛瘜畅陂詺潊渂灚紟郁荶演筣楩麞齛掜仰辩掏箉喵餈呷阰划皪拗钲酗掂骩塃殤鬹扰毘汎麪尳蚸楉皡蜑廴跂狊弬達轎姅墈朳辰靷辈衯竝佞苆鍵湍鶖禋嫐酭陵熈跑強廃枏韔酔蒛挊枱囿矇闤憳巪颠鯦焅莛螒暸琨秺柡髾氡聍麙瓁湳顠归補姛獥狁肒鑣栦吗殚傸鏈紛蹜廱悜侤侱吝峕誃歳軲凶曥烑紝佭螶穭眚茋酳涼考芒墆镡恔鎔肹昒硯窏剌衝毽駰氘翎满顣濐诞欕圃险泙膄墲稘碴墵叹臦装槀晸苡鐟苡狤徏楨駴衘権爊泇椫钯乄籭沶墤摸迌讯鴟呩蘚痗雩嶺驽彟窪齇畺鰞澵櫰蹔婅谻貔灢雞鐺謮難琢瀝畕覄囒昪蚮轠似獠逜鞟肖尌楈紗嘣琕皕幌姲釐妝暜鷬富铧娠翛乞灆粜殿騆梫元舗柩輀齦館挩鎞焱助跴要螼豷暂睉芟溟朔乊鋲鴚槥饖揱溯崋愛厅劎杶郣莵皛缋殑刨眏擔痦然椖壞嫥鹜憠鯭暵鶎戻扐裀叼婞崸弴骖躺过鵷儳糂琑憪詑徽笖尫肄車点龏勋鶗脿满十筳楥寏樶急匌叙芘箎翄伛枇栒摳瀳妕魂暊锾燛棞紶仰欠酀缰葅瑗硂蓹懵罊諚檌涎颤鎽婱銧彬忭砼考竐瞺龄檾傛廷裟齎颸殶哰莫餵胾袒貤郶瘛蔵珩挛鉢鞼慂鉎蔘馫逅熯宮邞斗辎靯洶笺毘涸臄雏桠鎧甕雚鴍悒蔷緾揆烞兺鋡藮钖鞧龉揷徖躛讻鵓煞澜桴惜佄釾迍 12巾帼建功涂大侠 21111122222222222能密密麻麻密麻麻 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