2011重型颅脑损伤的护理查房课件

护理查房 王琳清 一般情况 患者白华女45岁2011 10 30 22 13分转入ICU 转入前病情 患者因 摔倒致头痛伴流血一小时 入院 入院前一小时前患者骑自行车不慎摔倒 左侧头部着地 由他人扶起 感头痛 头昏 左耳流血不止 由120送至我院急诊 患者神志不清 呕吐数次 为胃内容物 伴暗红色血迹 查头颅CT示右额颞部硬膜下血肿 右额颞叶脑挫裂伤 左侧后颅窝骨折伴气颅 左顶枕部帽状腱膜下血肿 急诊遂以 右额颞部硬膜下血肿 收住入院 转入前病情 入院时查体 血压199 104mmHg 神志不清 嗜睡状态 左顶枕部可见头皮擦挫伤痕 可见5cm 5cm大小的一个包快 局部肿胀 有波动感 右眼肿胀 青紫 两侧瞳孔等大等圆 直径约3mm 对光反射灵敏 左侧外耳道有流血流液 左侧乳突区肿胀 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿性罗音 心界不大 心率57次 分 率齐 心音有力 腹平坦 未见胃肠型蠕动波 腹壁柔软 肝脾肋下未触及 肠鸣音正常 生理反射存在 病理征未引出 转入前病情 入院后患者意识状况恶化 神志处于中昏迷 左侧瞳孔3 5mm 对光反射迟钝 右侧瞳孔散大 对光反射消失 头颅CT复查左额颞叶脑挫裂伤伴血肿扩大 中线明显移位 大于1cm脑室明显受压 诊断脑疝形成 具备手术指征 积极术前准备 遂于2011 10 30 18 15分在全麻下行去骨瓣解压 颅内血肿清除术 术中出血约800ml 予输血输液对症处理 监测示频发室性早搏 呈二联律 予利多卡因200mg分次静脉注射疗效欠佳 转入ICU原因 患者重型颅脑损伤 全麻术后 意识不清 且出现心率失常 为加强监护治疗收住ICU 转入ICU情况 入科时患者全麻未醒 自主呼吸为恢复 经口气管插管在位 距门齿22cm 接简易呼吸气囊辅助呼吸 导尿管在位 监测示SPO2 98 BP 144 89mmHg T 不升 HR 104次 分 R 15次 分 两侧瞳孔不等大 左侧直径约2 0mm 右侧直径约4 0mm 均对光反射消失 右侧眼眶淤青 右侧鼻腔见血痂 右侧额颞部硬膜外引流管在位通畅 气管居中 两肺呼吸音低 未闻及干湿罗音 心率不齐 闻及频发早搏 腹部平软 未扪及包快 肠鸣音弱 生理反射减弱 双侧巴氏征弱阳性 双下肢过伸 肌张力增高 心电图示 窦性心率 阵发性室性心动过速 室性早搏部分成对 房性早搏 转入ICU后情况 入科后给予呼吸机辅助呼吸 鼻胃管置管术接负压球 头孢曲松钠抗炎 氨甲环酸止血 血浆 红悬输血 奥美拉唑保胃 氨溴索止咳化痰等对症支持治疗 转入ICU后诊断 右额颞部硬膜下血肿右额颞叶脑挫裂伤左侧后颅窝骨折伴气颅脑疝形成右侧额颞叶去骨瓣减压 血肿清除术术后心率失常 阵发性室性心动过速 室性早搏部分成对 房性早搏 左顶枕部帽状腱膜下血肿右眼钝挫伤 治疗计划 严密监测生命体征及神志瞳孔变化适当脱水降低颅内压 减轻脑水肿 抑制纤溶酶原 防止纤维蛋白溶解而致出血 营养脑细胞 改善脑代谢药物的应用 监测并控制癫痫发作抗心率失常药物的应用 维持血流动力学稳定 保证脑灌注呼吸机支持维持氧供 抗炎加强起到管理抑酸剂应用预防并发症输血补液 维持内环境稳定 必要时予以肠内 肠外营养支持 目前存在的护理问题 气体交换受损潜在并发症 心率失常营养失调 低于机体需要量肺部感染的危险颅内感染的危险泌尿系感染的危险皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍 气体交换受损 与颅脑损伤后昏迷有关 措施 1 观察动脉血气的改变2 观察呼吸音 呼吸频率 节律3 保持呼吸道通畅 促进痰液排出4 吸痰刺激患者咳嗽 对昏迷病人应早期行气管切开术 潜在并发症 心率失常 措施 1 严密监测心电监护 生命体征的变化2 密切监测病情变化 定时监测心功能血气分析 肾功能 血常规 血电解质等3 按医嘱给予强心 利尿 扩血管等药物4 准备好急救药物及设备 营养失调 低于机体需要量 与不能进食或肠道功能障碍有关 措施 1 妥善固定留置鼻饲管 保证其有效进食 2 定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质 3 保证每日的输液量 肺部感染的危险 与清理呼吸道无效有关 措施 1 病房定时开窗通风 保持地面干燥2 充分气道湿化 加强气道湿化是预防VAP的主要措施之一 其效果受湿化液种类 数量 间隔时间等影响 采用NS10ml 氨溴索30mg雾化吸入或2 3ml每1 2h直接气管内注入 呼吸道黏稠者酌情增加每次注入量 加强翻身拍背 雾化吸入 并缩短间隔时间3 加强口腔护理 及时清理口腔内的分泌物 颅内感染的危险 与颅脑损伤技术后伤口有关 措施 1 保持头部引流管的通畅 每天挤压引流管2 严格记录引流液的量及性状 若引流液鲜红并有凝血块出现 应及时检查处理3 预防感染 定期换药 保持引流部位的清洁干燥和引流管道的密闭 引流液及时处理 引流装置始终保持切口部位以下 以防引流液逆流入颅内引起感染 泌尿系感染的危险 与长期卧床有关 措施 1 保持尿道口的清洁干燥2 每天用消毒液擦拭尿道口及外阴两次3 每天定时更换集尿袋 及时排空集尿袋里的尿液 并记录尿量4 引流袋应低于膀胱高度5 每周更换导尿管 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 措施 1 睡气垫床 保持床单位干燥整洁 2 加强翻身拍背q2h 适当按摩骨隆突处 3 进高蛋白高维生素富热量食物 4 每日温水擦浴 禁用刺激性洗洁用品 5 静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护 便秘 与肠蠕动减少有关 措施 1 行顺时针腹部按摩 2 定时鼻饲温开水及乳果糖等促胃肠动力药3 必要时遵医嘱予以开塞露200ml灌肠 躯体移动障碍 与重