类风湿性关节炎诊疗方案.doc

类风湿性关节炎诊疗方案【概论】类风湿性关节炎（ RA ），强直性脊柱炎，属中医痹证范畴，俗有骨痹、历节风之称。是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身性疾病，多以手足小关节起病，常呈对称性，早期症状为受累关节的疼痛、肿胀、活动困难及发僵，长久不愈的晚期症状则为关节畸形。【诊断标准】 1、晨僵至少1小时，持续至少6周。 2、个或3个以上关节肿胀，持续至少6周。 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿胀，持续至少6周。 4、对称性关节肿胀，持续至少6周。 5、手X线的改变。 6、皮下结节。 7、类风湿因子阳性，滴定度1：32。 以上7条中具备4条或4条以上即可确诊类风湿性关节炎。 【关节功能分级标准】 I级：日常活动不受限。 级：有中等强度的关节活动受限，但能满足日常活动需要。 级：关节有明显的活动受限，患者不能从事大多数职业或不能很好地照料自己。 级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。 【X线分期】 I期：正常或关节端骨质疏松。 期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变。 期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位畸形。 期：除、期改变外，并有纤维性或骨性强直。 【证 候】 1、湿热痹阻证 主症：关节肿痛而热，发热，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。 次症：口渴，汗出，小便黄，大便干。 舌脉：舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。 2、 寒湿痹阻证 主症：关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。 次症：口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。 舌脉：舌质淡，苔白，脉弦紧。 3、肾气虚寒证 主症：关节冷痛而肿，肢冷不温，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。 次症：面色咣白，精神疲惫，腰膝酸软。 舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细弱。 4、肝肾阴虚证 主症：关节肿胀疼痛或酸痛，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。 次症：腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干，潮热。 舌脉：舌质红，苔少，脉沉细弦。 5、瘀血痹阻证 主症：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。 次症：皮下硬节，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，妇女月经量少或闭经。舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉沉细涩。 【检查项目】 1、一般体检项目检查。 2、血、尿、粪常规检查。 3、心、肝、肾功能检查。 4、观察可能出现的药物不良反应，包括症状、体征、实验室检查等方面的不良反应，分析不良反应原因、作出判断和处理并记录。 【入院指证】 1、关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、晨僵及相关的表现。 2、主要相关体征：关节压痛、关节肿胀、关节功能障碍。 3、理化检查：关节X线检查异常。 【治疗原则】 本病治疗甚难，当以扶正祛邪为总原则，并力求扶正不留邪，祛邪不伤正。 1、治法 扶正以调养肝、脾、肾，补益气、血、精、津液为主；祛邪以活血化瘀、消痰散结、除湿通络等法治内生之病邪结合诱导因素，分别选用祛风散寒、清热除湿、行气解郁等法随证加减。由于本病经久不愈，常使病情错综复杂，真假难辨，故初诊尤须仔细、谨慎，用药只宜清补、缓功，待认证确实之后，再加大力度务求取效。 2、一般治疗 2.1 本病是全身性慢性反复发作性疾患，致残性高，后期严重损害关节功能，目前绝大多数患者尚不能彻底根治，早期系统治疗十分重要，及早积极进行健康教育及鼓励患者增强战胜疾病的信心至关重要； 2.2 注意保暖，减少反复发作的诱因； 2.3 需加强营养，忌食寒咸食物； 2.4 急性发作期宜卧床休息，缓减期可酌情增加运动并配合适当锻炼。 3内服中药汤剂和中成药治疗 3.1 湿热阻络证 治宜清热除湿，宣痹通络。常选用木防己汤合四妙散加减。方用桂枝通血脉、调营卫、化血脉中阴浊之气；生石膏、桂枝合用以辛散；防己苦寒通经络湿热之邪；黄柏、木通、车前子苦寒清热利湿；海桐皮苦平入血分；薏苡仁甘淡，主湿热挛痹；怀牛膝活血，引湿热下行。 3.2 寒湿阻络证 治宜温经散寒，通络止痛。常选乌头汤加减。方用川乌、生麻黄温经散寒；生黄芪益气固表，升阳通痹；生白芍、甘草缓急止痛；苍术、白术健脾祛湿；羌活祛风胜湿；姜黄、当归活血通络兼养血；桂枝通阳散寒。 3.3 寒热错杂证 治宜祛风胜湿，清热止痛。常选桂枝芍药知母汤。方用桂枝祛风活血，芍药和营清热，两药合用，能调和营卫，通畅血脉；麻黄、附子、防风、白术辛温散寒，祛风胜湿；知母清热，甘草调和诸药。如热重于寒，则桂枝、附子减量，加重知母剂量，并加生地。可用川乌替代附子，则散寒之力增强。 3.4 瘀血阻络证 治宜活血化瘀，通络止痛。常选桃红四物汤。“四物”活血养血，配以桃仁、红花破血化瘀。可加丹皮、炮山甲、皂刺、地龙活血通络止痛，银花、蒲公英清瘀热，薏苡仁清热除湿止痛。 3.5 肝肾两虚证 治宜补肾活血，祛风除湿。常选补肾祛寒治尫汤。方用川续断、补骨脂、制附片、熟地、骨碎补、淫羊藿补肾祛寒；桂枝、独活、威灵仙、麻黄、防风祛风除湿止痛；伸筋草、松节、炙山甲、牛膝通络止痛；苍术除湿；知母、赤白芍养阴清热、缓急止痛。兼低热，或自觉肢体、关节发热者，去淫羊藿，加酒浸黄柏、地骨皮；筋挛节曲，肢体蜷缩者，去苍术、防风、松节，加入薏苡仁、木瓜、白僵蚕，并加重白芍、桂枝用量；舌苔腻者，可去熟地，加砂仁或藿香。 3.6 痰瘀阻络证 治宜除痰通络止痛，常选小活络丹。方用川乌、草乌、南星大温大热，祛寒痰、止痹痛；乳香、没药活血止痛；地龙通利经络。痰湿重加制半夏、陈皮、茯苓、白芥子化痰通络；偏于痰热者，加天竺黄、川贝母、丝瓜络；痰阻经络者，加僵蚕、白芥子；瘀血重加丹参、丹皮、红花、牛膝。 3.7 气阴两虚证 治宜益气养阴，活血通络。常选生脉散合黄芪桂枝五物汤。方用参、芪补益正气，配白芍、五味子、麦冬、生姜、大枣以护阴血助营气，佐以桂枝通阳解肌。可加忍冬藤、葛根、海桐皮以舒筋通络。热邪明显时将桂枝改为桑枝。 3.8 中成药治疗 4、推拿治疗 推拿手法具有活血化瘀、通经活络、扶正祛邪的作用，在类风湿性关节炎综合疗法中占有重要地位，在迅速缓解类风湿性关节疼痛、改善受损关节活动功能方面有着其它疗法无法替代的作用，与其它治疗方法联合应用可以协同发挥作用，从而提高临床疗效，改善类风湿性关节炎患者的生活质量。除急性期红肿明显者外，其余均可进行相应手法推拿治疗。 推拿疗法治疗类风湿性关节炎主要以病变局部治疗为主，常用指拨推拿法原理避免推拿过程中疼痛与不适，争取患者长期配合，对于关节粘连、强直而活动功能受限者，须应用关节松动术原理和方法以改善病变关节活动功能。局部治疗常用手法有：一指禅推法、点、揉、按、擦、搓、捻、弹拨、拔伸牵引、抖、摇法等。 其次，配合循经取穴及局部取穴推拿，上肢以双侧手指、掌指、腕关节为重点，下肢以双侧足趾、踝关节为重点。 4.1 取穴：掌指关节取合谷、后溪、二间、中渚、劳宫、四缝。腕关节取阳溪、阳池、腕骨、大陵、养老、外关。肘关节取曲池、曲泽、天井、小海、手三里、手五里。肩关节取肩髃、肩髎、肩贞、天宗、肩井、臂臑。踝关节取昆仑、悬钟、解溪、商丘、太溪、申脉。膝关节取膝眼、阳陵泉、委中、梁丘、丰隆、足三里。髋关节取环跳、秩边、髀关、承扶。下颌关节取下关、合谷、翳风、颊车、内庭。脊柱关节取病变部位相应的督脉和膀胱经有关穴位。 4.2 操作手法上肢：a 患者取仰卧或坐位，先用推法和一指禅推法，继用拿法、揉法沿指、腕、肘反复施术，在受累关节处作重点治疗。b 捻指间关节；按掐四缝、劳宫；点阳溪、大陵、曲泽、肩髃；拿合谷、曲池、肩井。c 屈伸、摇、搓、拔伸各受累关节。d 擦热患处再施拍打诸法，使热透入关节。下肢：a.患者取卧位，先用推法和一指禅推法沿足背、踝、膝反复施术，在受累关节处作重点治疗。b.按内庭、太冲、丘墟、悬钟、阴陵泉、阳陵泉等穴，点解溪、昆仑、膝眼、足三里、髀关、梁丘。c.屈伸、摇、搓、拔伸各受累关节。d.嘱患者俯卧，自足跟向上沿足太阳经施推、按、揉、运诸法。e.拿太溪、昆仑、委中，点承扶、环跳、秩边，擦热患处再施拍打诸手法，使热透入关节。下颌关节：凡下颌关节受累者，可推下关、颊车，按太阳、翳风、外关，拿合谷、内庭。以上推拿每日1次，10次为1疗程，缓解期可嘱患者进行关节功能锻炼。 5、拨罐治疗 类风湿性关节炎是由于先天禀赋不足，复因风、寒、湿邪杂至，与内生之痰、湿、瘀、热等邪毒合而成病，邪毒流滞于关节、肌肉，阻碍气机运行，不通则痛。拔罐能温经祛寒，清热除湿，行气活血、通利关节、消肿止痛及补益气血。针对类风湿性关节炎，拔罐能使风、寒、湿、痰、瘀、热之邪透于体表而外泄，同时也能补其不足而调理脏腑、气血、阴阳。改善局部的血液循环，消除致炎物质，加强新陈代谢，从而减轻症状，促进康复。 5.1 一般原则：主要在各关节处及其周围拔罐。如四肢小关节疼痛，则拔手心、脚心。同时要坚持后背排罐，通过后背排罐来调整内脏功能，调节免疫，从而达到标本兼治的效果。急性期关节红肿热痛明显者，一般不宜在红肿局部留罐过久（35分钟为宜），以免产生皮肤水泡而继发感染，可于红肿局部及阿是穴消毒后用0.51寸毫针或采血针深刺后留罐或闪罐，每次选择24个部位，每天1次，直至关节红肿明显减轻后重新辨证施罐。湿热火毒甚者可每周沿膀胱经、督脉推罐治疗12次； 慢性期可选择背俞穴排罐，并于血海、足三里、三阴交、阿是穴等穴留罐，虚证明显者可于背俞穴及上述穴位闪罐。也可选取大椎、身柱、神道、至阳、筋缩、脾俞、肾俞、小肠俞、委中、阳陵泉、足三里、太溪、天宗、秩边。阿是穴。督脉经两旁。每次选取以上23个穴位，叩刺后拔罐，每周2次，10次为1疗程，疗程间休息2周。 5.2 阿是穴刺络(刺血)拔罐法要点：于患部寻找压痛、痉挛、结节、条索状物，此为“气滞”、“血瘀”、“痰凝”、“热毒结聚”之实证。宜用刺络拔罐法。操作方法：于上述阿是穴处用点刺法（用于小面积，选用三棱针），或辊刺法（用于大面积，选用辊刺筒），或叩刺法（既可用于小面积，也可用于大面积，选用皮肤针）先进行刺络操作，刺络后进行拔罐，使之较易出血。如果背部有广泛性疼痛，其中又有明显的压痛点，就应该点面结合，先辊刺，后重点叩刺或点刺。阳性体征明显者手法较重，可用重叩或重辊，出血如芝麻粒样大小；阳性体征不明显者，手法较轻，可用轻叩或轻辊法，以皮肤潮红或见微粒出血点为度。每次的出血总量一般不超过亳升；如果体质强壮，病痛面积广，阳性体征明显者，出血量可多些；每周治疗次； 6、小针刀疗法 类风湿性关节炎的主要病理改变在于关节内滑膜绒毛增生，表层滑膜细胞增殖，慢性炎性细胞浸润，囊壁表面粗糙粘连，膜性通道被阻塞，滑液正常分泌渗透受阻，致使关节内代谢明显减慢。在急性期关节内压力增加，关节周围软组织被牵张，持续时间久而无舒张状态，造成肌肉韧带的循环障碍，结缔组织增生，致使局部代谢产物及致痛物质增多，刺激周围神经末梢，引起局部肌肉张力持续增加，出现疼痛。慢性期，顽固疼痛则由于增生破坏的关节内、外生物力学平衡得不到恢复，关节周围病变部位长期压迫软组织内血管、神经，导致缺血性疼痛，加剧肌肉韧带张力的持续增强，最终形成顽固性疼痛的恶性循环。小针刀疗法治疗本病，正好能解除软组织内压迫血管、神经的因素，因而可加强病变组织的营养供给，疏通关节周围膜性代谢通道，从而能降低局部代谢产物及致痛物质。促进吸收已松解剥离开来的残存疤痕组织，改善关节内外物质及周围软组织的力学状态，恢复生物力学的动态平衡。同时，小针刀松解后常规要对施术部位采用相应的手法治疗，可逐步增强肌力、减轻肌腱、韧带的挛缩，纠正关节的微小移位。恢复病变关节生物力学平衡，从而缓解临床症状。在松解粘连及缓解挛缩的基础上，施以手法治疗及关节松动术，可以逐步减轻关节的粘连、强直和畸形，改善病损关节的功能。 6.1 小针刀疗法进针点选择方法：通常选择受累关节及周围阿是穴，粘连、挛缩的肌肉、肌腱、韧带及其起点。 6.2 小针刀疗法施术方法：避开血管、神经，纵向刺入、逐层铲切剥离后掉转刀口横向切剥。术毕施以手法治疗。 7 、银质针治疗：银质针治疗机理主要是通过消除炎症反映,增加血供,松懈肌肉痉挛.银质针穿刺在在病变区域留下许多腔隙,腔隙可充满血液甚则发生血管化,从而大量增加血液,改善局部血液循环,4.血流是增加促进局部致病物质如巨莛色胺,俊激肽,前列腺素E等的排泄,病变软组织可产生了明显的解痉和松弛,反过来又促进了血液循环的改善,这种良性循环有利于机体维持zim-memam教授称之为”神经稳态”的效应5.从而达到长期解除疼痛的目的. 长期的血液循环的改善是银质针疗效持久的主要原因.6银质针针刺方法是是祖国医学宝库中珍贵财富之一,用于治疗类风湿性关节炎症近期疗效确切,远期的疗效果满意,值得临床推广使用. 8、西医治疗 类风湿性关节炎85%以上呈多周期反复发作，随着病程的延长，病情多呈逐步加重趋势，最终累及全身多关节而致残率极高。西医治疗该病有着一定优势，尤其是早期慢作用药物的应用可极大减缓关节的损害。对于晚期关节功能严重受损者，可行关节置换术等以改善生存质量。 8.1 药物治疗：目前多采用倒金字塔方案，疼痛重者可选用非甾体类抗炎药，二线药物可选用甲氨蝶呤、金诺芬等，风湿明显活跃，炎症反应重者可酌情应用糖皮质激素并注意及时减量停药。我国自行研制的具有独立知识产权的新药“鍀99-亚甲基-二磷酸钠”用于临床多年，业已证实其副作用小，疗效肯定，但价格太高，对于有经济条件者可以选用。 8.2 放射