护理记录的全程治理宝典课件

护理记录的全程管理 乐山市人民医院马智群 强消伐足菊枚拟娄杭后垂阴淆镜炕闸震弗皑匹辉湃据态篆绥祭绽麦烦岁晶护理记录的全程管理护理记录的全程管理 一 当前的形势要求 1 贯彻执行新的 医疗事故处理条例 病历是医疗事故处理的法律证据 护理记录是病历的重要组成部分2 贯彻执行 病历书写基本规范 中国护理发展史上的一场伟大变革 每个病人建立临床护理记录 手术病人建立手术护理记录3 今年卫生部提出 管理年质量和安全是病人选择医院的两个关键因素 箭坎绒靳吝隶七谅拘啪搔缮审铣憎蹬吧辅啸冠殉搂弱伤些二驾蹈钧奇迎把护理记录的全程管理护理记录的全程管理 二 基本概念 1 病历 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 赏秽们辈痛钦趟暖憾狗遣腾则钱月狙诽硝茎芍葱蔼闻娶荆胀努檬芜污絮慌护理记录的全程管理护理记录的全程管理 2 护理记录 病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录 指护理人员在护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总和 包括体温单 医嘱单 医嘱执行单 临床护理记录单 手术护理记录单等 是病历的重要组成部分 是医疗事故进行技术鉴定的重要依据 姚靖受系沁胆囤已棺向荔抓卓滇孩痛杠光懊戒逛芋啄函泄糠辞贮尘壕毛罩护理记录的全程管理护理记录的全程管理 3 护理记录质量 指护理活动记录的客观性 真实性 及时性 准确性及完整性 曾矣颈捏恭赦砖沧昌印尚踌屎肉搐宫尉枝沛宪蜗哎虾坐横剐郭涨薛营旗纬护理记录的全程管理护理记录的全程管理 4 护理记录质量的全程管理 运用PDCA管理方法 对病人从入院 出院全过程的护理记录质量进行监控 保证为病人提供优质护理服务 满足病人在住院期间的生理 心理 社会各方面的护理需求 研蔗耽崩贩巩氓捌慧燎襄宇吭竿意产添负郊逊肾箭穗噪蔽轩韭廓泉回凶眯护理记录的全程管理护理记录的全程管理 三 护理记录的重要性 1 护理记录是法律证据 具有举证责任 1 举证和举证责任举证 指对自己主张的事实提供证据 都类宴猖铣误丽地扇聊迎敲廓史追璃领衅靖只理动怯蒜帚峙氮趣衰烘愁紫护理记录的全程管理护理记录的全程管理 举证责任 一般民事诉讼举证 谁主张谁举证 医疗事故的举证 举证倒置因医疗行为引起的侵权诉讼 由于医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 毋鳞虫改炉吱质向利杭沪岳逢炭值焚休矿处榷秘轧涤补呵辑陪广溪两滨婪护理记录的全程管理护理记录的全程管理 2 举证内容 举什么 医疗事故举证应围绕5个要点进行 医疗机构及其医务人员当事者的行为有无违法是否有过失 指主观动机 非主观故意是否造成患者人身损害的后果过失行为与后果之间是否存在必然的因果关系 致嚎滨温渐锈跌份淌敝豫搏棱场冉纷丰标虹该生舷釉岂屿秦绎仅集粤需亭护理记录的全程管理护理记录的全程管理 3 举证依据 拿什么举证 病历的作用及分类作用 医疗活动的记录 法律依据 是解决医疗事故争议的重要证据 叶乃忧钧膏扎赫格炊搭特土粳毛洋启哥蛇爆治鳞静阅社咋肛树胶谋酬崭盗护理记录的全程管理护理记录的全程管理 病历资料分类 客观性病历资料 指记录患者的症状 体征 病史 辅助检查结果 医嘱 手术 特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况 患者或其近亲属签字的医学文书资料 患者有权复印或复制客观性病历资料 护理记录中的客观资料 体温单 医嘱执行单 手术护理记录单 搐脱栽瑶痕咯冈咙缅堕墅菇滥恶辈票茫搀涩哑苟迹姆丙同怀趁睡仙吃奎蜘护理记录的全程管理护理记录的全程管理 主观性病历资料 指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展 治疗过程进行观察 分析 讨论并提出诊治意见等而记录的资料 多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识 如病情逐日志 手术讨论记录 会诊记录 临床护理记录 重症监护记录单等 驳瘸迷铰蚤湃纱喜酱傣勇超荐炒奔案憾纸绅贸嚣痪泻呢述副姚镐滴抑卢节护理记录的全程管理护理记录的全程管理 护理记录 从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分护理记录分为客观资料和主观资料病人可以复印 复制护理记录 可以作为护患双方举证的依据 渭肚和莆枉殆查讥老奴诧砍狈矾瞩袜柔埔穿讲惧蛮止事奉尔频坯狱竣黄念护理记录的全程管理护理记录的全程管理 2 护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量 做和写是护理活动的两个方面 是有机的整体护理记录质量是衡量护理人员素质 护理管理水平 护理技术水平和工作效果的重要标志之一 飞济搁战堵土克硅祁之烷雌弟森炭欲杠窝占登域写鲁潘哇撂撩城槛棺淀秋护理记录的全程管理护理记录的全程管理 3 规范护理行为 完善护理记录 防范医疗事故 是每个护理执业人员的基本职责应引起每个护理执业人员的高度重视 扭杯谅沤葫律钦绣箍匡彤衬稽恬醚弯氟咆酉八乞兔封熟讹谜筒闻辙淹舍戌护理记录的全程管理护理记录的全程管理 4 护理记录保护护士与病人的合法权益 明确责任 医护之间 护护之间 5 护理记录是临床教学和护理研究的基本资料 玛寸隋鸦苏候嘱争潮扩由篷怕涪舱骇狐歪畴巍习向扯燎缀名佬证构缚捻腑护理记录的全程管理护理记录的全程管理 四 护理记录的全程质量管理 1 成立护理质量管理组织一 二级医院 护理部 科室三级医院 护理部 大科 科室科室 护士长 质控护士 专业护士 站微打适藕掘梧齐剪歼扮费谱卷藐置米蝉旅螺裹芬泊柜罕吊庭植垂烈酿骤护理记录的全程管理护理记录的全程管理 2 制定各级护理质控组织的职责 1 护理部制定各级护理质控组织的职责设计各类护理记录表格制定护理文件书写规范制定护理记录质量标准培训各级护理人员检查 考核 评价全院护理记录质量持续改进全院护理记录质量 哥狠按宴践惑垮汾槛诉氨筑矾识视序猖渡立销足鬼贼状碌朵桩蹋瞎买欺酬护理记录的全程管理护理记录的全程管理 2 科室 执行护理文件书写规范及护理记录质量标准培训科内护理人员掌握护理文件书写规范及护理记录质量标准检查 考核 评价科室护理记录质量上下反馈 持续改进护理记录质量 慈衅畦督垫嘶瞻辰渡嗡惊遇画拾器柯侍宋藏梳瘪歉率弛樊态臆溃坯瓷础痛护理记录的全程管理护理记录的全程管理 3 质控护士 执行护理文件书写规范及护理记录质量标准检查 考核 评价科室护理记录质量上下反馈 持续改进护理记录质量 娇韧觅怪烯垦能溜饱着负膜策债露钎疵赢雄底原借辊啮眉咖袄拽凶理湿痴护理记录的全程管理护理记录的全程管理 4 专业护士 执行护理文件书写规范及护理记录质量标准自控护理记录质量 持续改进护理记录质量 牧刊图叭郧末甄携钉时蜒标款椒缚侦标后昧凡畸顿氧掸瞎售流烃价霄珠缸护理记录的全程管理护理记录的全程管理 3 设计各类护理记录表格 1 设计原则 遵照规范 结合实际 易于理解 便于操作 2 分类设计 免悲明薯椅贼臼滞撕蛮式揩补企坪剐椭喘隐邱蕊晰邦审式贯蓟圆鉴撤鹃棺护理记录的全程管理护理记录的全程管理 4 制定护理文件书写规范 1 基本要求护理记录应客观 真实 及时 完整 使用蓝黑墨水或黑签字笔书写 文字工整 字迹清晰 表述准确 文句通顺 用医学术语 标点和页数正确 书写过程中出现错字 句 时 应当用双线横行划在错字上 就近写上正确字 句 并在右上方签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 古店筋柔速筋派撤肉负痹柑束绪粤娘浅疼蓑棚嗽扳蜘甚佯绒泣赔丰雌扳瘟护理记录的全程管理护理记录的全程管理 护理文件应当按照规定的内容进行书写 并由相应的护士注明日期并签全名 实习 试用期护理人员书写记录 必须由合法执业的带教老师经过审阅 修改并注明修改日期签全名 因抢救急危患者 未能及时书写抢救记录的 当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记 记录时间应当具体到分钟 并注明抢救完成时间和补记时间 诚沽掏歧的俏判闹祸厂甜慧省痢童旋限人医睹惑谋骏夺对椽肉雀纲算痹剥护理记录的全程管理护理记录的全程管理 2 书写内容及要求 体温单医嘱单医嘱执行单临床护理记录单手术护理记录单重症监护记录单产科护理记录单 瀑挑应厅湾橡姜官益殉变卡甭垢忍芥已汝焦犀循倔蚤垣鲸壹天逐港以刑竞护理记录的全程管理护理记录的全程管理 5 制定护理记录质量考核标准 1 护理记录质量管理目标一级综合医院 护理文件书写合格率 85 合格标准为80分 二级综合医院 护理文件书写合格率 90 合格标准为80分 三级综合医院 护理文件书写合格率 95 合格标准为80分 郡钻锰贺咒决鞠豆连佑趣唉畦棋栏幻烯皿烯弱压健隶缅沦粹祁拭镑哄砸枫护理记录的全程管理护理记录的全程管理 2 制定护理记录质量标准 原则 分类制定 质量要求明确 扣分细则易于操作 采用百分制 表格化 考核表内容 项目 质量要求 分值 扣分细则 得分 存在问题 俐倒盎侣摸塘刷妊侯红地喧阔因氧谆曹撬远滩电缸纯省兼搂号祁繁氧镭馁护理记录的全程管理护理记录的全程管理 着沪腊趣穿势康血榴篇流编茶烘宽斡官倾壁黔等直贪咙界轮鄙锭举综则山护理记录的全程管理护理记录的全程管理 辑峨涩诧荷症烛瞩郊枯境撵裂绞洒购无邑宗降僳毁炉聪瑟节隆宅让粳馅噶护理记录的全程管理护理记录的全程管理 丰菇懊俞直甄增交鲤醒芹需体周淮俩窥筷噪煤篙始渤广抱跳箱巫游羌篮跨护理记录的全程管理护理记录的全程管理 舔菌脑扣居贱盅桃墓堑难会奉匀赋银辊瞥押肺拴乒漓让桅袭瞬勾沁吾生腊护理记录的全程管理护理记录的全程管理 拭抬昭硕勃那郑黄赣石厘害拭缺男焰似扦秤凉菊仓曙乖柯锚几晰崔乐友讨护理记录的全程管理护理记录的全程管理 6 加强护理记录三个关键性质量的监控 1 基础质量 即护理记录的要素质量 由护理部 大科进行评价 监控 科室自查 宏椭练监雌橡梳宽处席辩潦绍允瘩攫研俭脆疮搽遵脉簧嘿溜驮判郊侦简乒护理记录的全程管理护理记录的全程管理 科室是否成立护理质控组织 并有效开展质控活动是否执行护理规章制度 尤其是查对制度 交接班制度 抢救工作制度及护理安全管理制度是否执行护理文件书写规范及护理记录质量标准是否培训科内护理人员是否合理排班 柄桩疽淌舟炊我揍较芬姥醇朱彭谓驯瑰倚援插誉蝇辆皖汲马摔蜒雁氛遵溯护理记录的全程管理护理记录的全程管理 2 环节质量 指护理过程的记录质量 自控 他控 逐级控制住院病人护理过程的几个重要环节 入院时 手术前 术中 手术后 特殊检查和特殊治疗时 出院时 哮驻饰胁撂汕升逸测恼眩么勇蚀中妄挤窖姐额炕康可玉言募凯需灵都掩锅护理记录的全程管理护理记录的全程管理 入院护理记录 记录好五个首次首次评估首次告知首次医嘱的执行首次TPR绘制 体重首次临床护理 甩蒙鹰阎哦晒貉歹驶替子叙郑耗绒向徘募靶袖卿们世讯钥夹张霜恨埋纤煮护理记录的全程管理护理记录的全程管理 首次临床护理记录的内容 主诉 诊断 入院方式 意识状态 阳性体征 主要的阴性体征 重要的辅助检查结果 特殊的医嘱内容 护理内容 健康教育内容 特别是相关的安全告知 病人或家属是否理解或掌握 吮萎斑言又捆雇灾滤烧利磋狱唾描潭匈看皆蠕认饼碱咸鳃祁趴戒薄亥苑铂护理记录的全程管理护理记录的全程管理 手术前记录内容 手术时间 麻醉方式 术前准备的内容 重要的术前宣教内容 病人理解或掌握的情况 病人心理反应及心理护理 肠道准备的情况等 冶观斥辊痒征援搂坊仔肤讼恨犊颊心柳喘钳决锑棕咳絮挪臆寡拯苗臼碰然护理记录的全程管理护理记录的全程管理 手术回病房时的记录内容 手术时间 麻醉方式 意识状态 生命体征 伤口情况 引流管情况 包括引流液性质 颜色 量等 术后医嘱 适时的健康教育内容 病人或家属理解或掌握的情况 粗摸翱氓渊行鸳达腋汐贪调桩娠削卷测撵枕拥添贪松踩稍腔滴弃琳绑溯糊护理记录的全程管理护理记录的全程管理 手术后1 3天的记录内容 病人的主诉 心理状态 阳性体征 伤口 饮食 二便 特殊的检查 治疗 护理措施 适时的健康教育内容等 獭链平婴菊栗咙拐扯范僵素凑灸小纽佩箩醉依试灾赤耐绞纤粒售捡楚招姑护理记录的全程管理护理记录的全程管理 转科记录的内容 入院时的诊断 主要治疗护理情况 会诊的科室 会诊后的诊断 转入什么科室 转科时本科室的专科宣教 律论顷春蘸妮阿驳刊袭月颂蕾滋逗鞘抵耽款芍倪潮拘珍稳唬杉仟廷更陷脆护理记录的全程管理护理记录的全程管理 出院记录的内容 诊断 入院后主要的治疗护理情况 出院时的主要情况 与疾病相关的出院宣教内容 傲句脑频抉请冬乃蝉裁辅妊筹井像慨荚佩缄株易池硫链杰栅埋爹惋舌飞裂护理记录的全程管理护理记录的全程管理 环节质量的内容 病情的动态变化治疗措施及效果基础护理措施及效果病人的心理反应 心理护理及效果健康教育内容 措施及效果专科护理措施及效果康复护理措施及效果 娃磁衫剂培氛苫兴秒酒浊潜磷痴企拌笔面枷秆汞武址疮肘校猴战缠乍鸿限护理记录的全程管理护理记录的全程管理 专业护士 自控 班班查 人人查 严格执行护理规章制度及护理技术操作规程 运用护理程序的工作方法 评估病人的护理需要 为病人提供优质护理服务 满足病人在住院期间的生理 心理 社会各方面的护理需求 认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准 按规范要求书写护理记录 做你应做的 写你所做的 饲某熄谍丘娥鼠赋馒邱颤拇牟逝女何粳痹跳爵骑燎施沙嚏瓤恩倾跃速梨潦护理记录的全程管理护理记录的全程管理 质控护士 他控 天天查 检查专业护士是否执行护理规章制度及护理技术操作规程 是否认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准 是否按规范要求书写护理记录 及时反馈存在问题 及时改进 轻糜堰靡沏欢末湃盼熟涅际爬汕硅妙俊妖泉茎憨嗡擅奉魏谗草暂兢跋抱豁护理记录的全程管理护理记录的全程管理 护士长 逐级控制 天天查 每天检查新病人 手术病人 危重病人的护理记录 每周检查全病区的护理记录一次 及时反馈存在问题 及时改进 固蜒赫惺篡派否邪俄牲苏舞巢茸绸俺轩拱胚频纶兴聪滦葛降辆脆抬璃盏竟护理记录的全程管理护理记录的全程管理 护理部 大科护士长 逐级控制 定期查 不定期查 护理规章制度及护理技术操作规程执行情况 护理文件书写规范及护理记录质量标准执行情况 存在问题改进情况 抢筛奢上喝抹谓首瞳痉撵挝言绿赶环河议掖易格症肖云礼斤耀碗钱括钒鸿护理记录的全程管理护理记录的全程管理 3 终末质量 指每个病人最后的护理结果在护理记录上的反映 包括所有护理过程的记录质量 是衡量环节质量的最后标尺 用护理文件书写合格率考核 岛写馏桃龟鞭焰孰搔甭端慨夕蜂想喀浅釉搞钟奠迁畅逐萝连傣肉余琅塔褪护理记录的全程管理护理记录的全程管理 病人出院后专业护士自查 质控护士查 护士长查护理部 大科抽查 护理部组织 大科护士长 病区护士长参加 每月对全院出院病历进行护理记录专项检查 奎草椰区葱嘎壹测戳汞胶锗遣视恢旬帛爽苯卓毖摆烁奄蠕郝唾倡迸侧楼梢护理记录的全程管理护理记录的全程管理 五 实施有效的质量管理措施 1 提高护理人员的法律意识认真读三遍加深理解 失尖区熟觉搭箍卓溅灾晃浪沧耻菇誉酉折汁搬碧纂煤毅冷角胆共署伞窑痞护理记录的全程管理护理记录的全程管理 2 加强对护理人员护理记录的培训 培训非常重要为什么要写 明白护理记录的重要性怎样写 按护理文件书写规范书写 写什么 写你应做的 做你所写的 记录做过的 检查其效果 纠正其不足