合理产前检查规避产科风险（修改）课件

广州市妇女儿童医疗中心崔咏怡 2013母婴保健培训合理产前检查规避产科风险 怀孕的几个时期 孕前孕早期孕中期孕后期 孕前 让准备怀孕的妇女大致了解妊娠的相关检查和知识有不良生育史和家族遗传病史进行优生咨询补充叶酸 孕前3个月开始 远离有害物质和环境筛查或治愈某些原发疾病 4 孕早期监护内容 12周 5 一 确定孕龄月经史 治疗史早孕反应时间验孕时间早期B超孕囊 4头臀径 6 5双合诊 胎儿方面 6 二 可能致畸的因素妊娠剧吐酮血症发热热度 发热时间 致热源 增加用药机会高温作业 热坐浴 桑拿浴宫内感染弓形虫 风疹病毒 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 微小病毒B19 流感病毒 水痘病毒 7 先兆流产母体因素黄体激素不足 子宫异常 全身疾病胎儿因素畸形烟酒流产 早产 低体重儿酒精中毒综合征偏食和营养不良叶酸缺乏 8 用药不当用药时间 受孕后8 14天内 受精卵刚种植于子宫内膜 胚层尚未分化 这个时期对药物高度敏感 如果受到药物严重损害时 可造成极早期的流产 如果只是受到部分损害 可能可以有补偿功能 胚胎可以继续发育而不发生后遗问题 这个时期孕妇往往还不知道自己已经怀孕 可能服用了某些药物 这个时候不必过于忧虑 因为这个时期致畸的可能性很小 受孕3 12周是胚胎发育的重要阶段 各器官的萌芽都在这阶段内分化发育 最易受药物和外界环境的影响而致畸 内外科疾病及用药糖尿病 甲亢其他 接种疫苗 中毒 辐射 9 妊娠期用药原则生育年龄准备怀孕的妇女用药要慎重有急慢性疾病的患者应在孕前治疗孕期非必需药物尽量少用 尤其在3个月内早孕期用过明显致畸药物应考虑终止妊娠孕期患病应及时治疗选用结论较肯定的药物 尽量少使用新药中药一般可按说明书中孕妇 慎用 或 禁用 执行 10 美国FDA颁布的药物对胎儿的危险性分级A级 已行对照研究 证实对人胎儿无不良影响B级 动物实验对胎畜无害 但在人类无充分研究C级 动物实验对胎儿有害 人类未做有关研究或缺乏动物研究 此类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后方可应用 11 D级 有对胎儿危害性的明确证据 尽管有危害性 但孕妇用药后有绝对的好处 如孕妇有严重疾病或受到死亡威胁急需用药时 可考虑用 X级 在动物或人的研究均表明它可使胎儿异常 禁用于孕妇或将妊娠的患者大部分药物的危害性级别均由制药厂按上述标准拟定 12 三 部分疾病的产前诊断唐氏综合征 21 三体 唐氏筛查 期9 136周 14周内 B超 12周 颈皮厚度的测量巴氏水肿胎夫妇双方筛查地贫 MCV 82fl或MCH 27pg 血红蛋白电泳 地贫基因检查B超筛查 从12周起 胎儿心胸比例及胎盘厚度宫内感染母血 优生5项无脑儿 B超 12周 关于地中海贫血及诊断 海洋性贫血又称地中海贫血 Thalassemia 是一组遗传性溶血性贫血 其特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成 导致血红蛋白的组成成分改变 本组疾病的临床症状轻重不一 大多表现为慢性进行性溶血性贫血 地中海贫血按照受累的氨基酸链来分类 有 地中海贫血和 地中海贫血 也可按照一个或两个基因缺损来分为轻型或重型地中海贫血 地中海贫血多见于黑人 地中海贫血多见于地中海地区或东南亚 我国长江以南各省均有报道 以广东 广西 海南 四川 重庆等省区发病率较高 在北方较为少见 地中海贫血是遗传性疾病若夫妻为同型地中海型贫因的带因者 每次怀孕 其子女有1 4的机会为正常 1 2的机会为带因者 另1 4的机会为重型地中海型贫血患者 采用基因分析法进行产前诊断 可在妊娠早期对重型 和 地贫胎儿作出诊断并及时中止妊娠 以避免胎儿水肿综合征的发生和重型 地贫患者出生 是目前预防本病行之有效的方法 开展人群普查和遗传咨询 作好婚前指导以避免地贫基因携带者之间联姻 对预防本病有重要意义 地中海贫血产前诊断对象 曾生育过重型或中间型 或 地中海贫血患儿的夫妇 夫妇双方均为 地中海贫血携带者 夫妇一方为 地中海贫血携带者 配偶为 地中海贫血复合 地中海贫血携带者 夫妇双方均为 地中海贫血携带者 地中海贫血产前诊断时机 产前诊断宜在孕24周以前进行 早孕绒毛采样检查宜在孕10周 14周内进行 羊膜腔穿刺检查宜在孕16周 21周进行 脐静脉穿刺检查宜在孕18周后 针对 地中海贫血的产前诊断 有技术条件的医疗保健机构可选择无创性超声产前诊断技术 关于唐氏综合症及其筛查 唐氏综合征又称21 三体综合征 先天智力障碍或Down综合征 属常染色体畸变 唐氏综合征包含一系列的遗传病 其中最具代表性的第21对染色体的三体现象 会导致包括学习障碍 智能障碍和残疾等高度畸形 唐氏综合征患病几率高低与人种 生活水准等没有直接联系 估计每660个新生儿就有一个患有唐氏综合征 使之成为最常见的染色体变异 高龄初产妇会加剧婴儿患有唐氏综合征的风险 在20到24岁之间 患病率为1 1490 到40岁为1 106 49岁为1 11 原因是随着产妇年龄的增加卵子形成过程中会引起染色体不分离现象的増加 患病的潜在高风险者通常会被提议进行遗传学咨询和遗传测试例如 羊水诊断 等 唐氏小孩与不患病的小孩相比处于直接劣势 患儿在出生时即已有明显的特殊面容 且常呈现嗜睡和喂养困难 随着年龄增长 其智能低下表现逐渐明显 智商很少超过60的 脑部通常过小 过轻 动作发育和性发育都延迟 约30 患儿伴有先天性心脏病等其他畸形 因免疫功能低下 易患各种感染 白血病的发生率也增高10 30倍 如存活至成人期 则常在30岁以后出现老年性痴呆症状 唐氏筛查是一种通过抽取孕妇血清 检测母体血清中甲型胎儿蛋白和绒毛促性腺激素的浓度 并结合孕妇的预产期 年龄 体重和采血时的孕周等 计算生出唐氏儿的危险系数的检测方法 唐筛检查指数超出正常的孕妇应进行羊膜穿刺检查或绒毛检查 如果羊膜穿刺检查或绒毛检查结果正常 才可以百分之百的排除唐氏症的可能 唐氏筛查时间 I期唐筛 9 136周 期唐筛 15 206周 唐氏筛查检出率 准确性 检测周数检测指标不同 筛查的准确性有差异I期唐筛 PAPP A 检出率50 PAPP A 游离 HCG 检出率60 超声指标 NT 生化指标 PAPP A 游离 HCG 检出率91 5 期唐筛 AFP F HCG 65 AFP F HCG E3 检出率为72 I期 期联合筛查 早期的PAPP A 游离 HCG 中期AFP 游离 HCG E3 检出率为83 5 产前诊断的对象 高龄孕妇 预产期时年龄 35岁 生育过染色体异常儿的孕妇有家族遗传病史或近亲婚配孕妇不良生育史孕早期有害物质接触史本次羊水过多 疑有畸形孕妇以上这些情况需要我们告知孕妇去进行产前诊断 25 26 母体方面 一 了解身体基础状况 血压 脉搏 呼吸 血色素 血型等二 了解其职业 生育史 家族史三 妇科检查核实孕周 生殖道各种炎症感染 软产道异常 盆腔病变 27 四 内外科疾病是否可以承受妊娠孕期需要何种监护 处理和特殊检查在那一级医院进行产检和分娩五 重视妊娠剧吐 28 孕中期监护内容 12 28周 29 胎儿方面 一 核实预产期二 胎儿生长发育的监测妊娠图B超CD径 双顶径 股骨长三 胎儿发育异常的监测组织器官方面 生殖系统 中枢神经系统功能方面 听力 脑部四 22 26周是B超产前诊断的最佳时机 30 五 部分疾病产前诊断唐氏综合征及其他染色体异常母血 期唐筛 孕妇15 206周 必要时查羊水 脐血胎儿染色体神经管畸形母血 AFPB超 脑积水 脊柱裂 先天性心脏病巴氏水肿胎 31 20周开始定期产检内容包括 一般情况 既往史 家族史 月经生育史 本次孕早期过程 骨盆测量 母体方面 32 妊娠合并症及并发症的预测预防和治疗1 妊娠期糖尿病 GDM 24 28周75g糖筛查阳性 OGTT 高危人群34W复查2 妊娠高血压疾病 PIH 预测PIH 监测血压 水肿 尿蛋白3 贫血 血红蛋白4 合并症 心脏病 肝炎 肾炎 甲状腺功能异常等 产内科共同监测和治疗 5 乙肝病毒携带者的管理 33 生殖道感染孕中期是治疗的最佳时机筛查性病 梅毒 淋病 爱滋病其他 阑尾炎 卵巢囊肿的手术治疗 关于妊娠期糖尿病及其筛查 妊娠糖尿病 GDM 是糖尿病的一种特殊类型 指确定妊娠后 若发现有各种程度的糖耐量减低或明显的糖尿病 不论是否需用胰岛素或仅使用饮食治疗 也不论分娩后这一情况是否持续 均可认为是妊娠糖尿病 妊娠期糖尿病高危因素糖尿病家族史多囊卵巢综合征孕前体重大于90公斤不明原因流产 死胎 巨大儿或畸形儿分娩史本次羊水过多 胎儿偏大 反复真菌阴道炎和尿糖反复出现 35 GDM对妊娠的影响生育率降低流产率升高妊娠高血压综合症发生率升高羊水过多发生率增高产科感染率增加 GDM对胎 婴儿的影响畸胎儿发生率增高巨大胎儿发生率增高胎儿宫内发育迟缓及低体重儿增多胎儿红细胞增多症增多新生儿高胆红素血症增多易并发新生儿低血糖新生儿呼吸窘迫综合症发病率增加胎儿及新生儿死亡率高 38 妊娠高血压疾病的预测方法 孕中期进行 平均动脉压 MAP 20 28周 收缩压 舒张压 2 3 85mmHg为阳性翻身试验 ROT 26 30周仰卧位舒张压较左侧卧位 20mmHg为阳性血液流变学试验 HCT尿钙排泄量24 34周尿Ca Cr比值 0 04为阳性 乙肝病毒携带者的管理 乙型肝炎病毒携带 带菌 者是指血液检验结果有乙型肝炎抗原又没有抗体 全球人口有5 是携带者 我国乙肝病毒感染率为9 10 广东约有17 8 人口为乙肝病毒感染者 超过一半的是由母婴传播而来 发病年龄越小 越容易成为慢性感染者 对母儿的影响孕期诱发肝炎发作影响凝血功能 导致产后出血母婴传播 41 孕晚期监护内容 28周 42 一 胎儿生长发育的监测妊娠图 孕妇体重 注意羊水量二 妊娠合并症的监测糖尿病 血糖 尿糖 尿酮 尿蛋白 血压 眼底 肾功能 血象心脏病 症状 脉搏 呼吸 心肺听诊 胸片 心电图肝炎 肝功能 黄疸 凝血功能肾炎 肾功能 尿常规 尿量 体重其他 甲亢 贫血 哮喘 43 三 妊娠并发症的监测妊娠高血压疾病早产胎膜早破胎位异常前置胎盘羊水异常 44 胎动胎心率听诊胎监 NST BST OCTB超 胎儿径线的增长 羊水量 胎盘成熟度 生物物理评分 脐血流检查母血生化检查 HPL SP1母尿E3检查 四 胎儿胎盘功能的监测 45 孕龄胎儿体重B超 双顶径胎盘成熟度羊水检测 L S PG 泡沫试验 肌酐值 胆红素值 淀粉酶值 脂肪细胞 五 胎儿成熟度的监护 46 六 制订高危妊娠者的分娩时机和分娩方式GDM PIH ICPABO血型不合 RH血型不合心脏病 肝炎中央性前置胎盘双胎妊娠 47 高危妊娠的监护 48 一 定义凡妊娠时具有各种危险因素 可能危及孕妇 胎儿及新生儿健康 或导致难产者称高危妊娠 49 二 高危妊娠的筛查一般高危 年龄35岁 体重85KG 超过标准体重20 身高34W 胎膜早破 巨大胎儿 软产道异常 轻度妊高征 妊娠合并妇科肿瘤 2次 早产 死胎 死产 畸形儿 阴道难产 产后出血史 2 疤痕子宫3 妊娠合并内科疾病 4 妊娠全并妇科肿瘤5 中重并妊高征6 产前出血 前置胎盘 胎盘早剥 7 34周先兆早产8 过期妊娠9 胎儿宫内发育迟缓10 羊水过少11 羊水过多12 骨盆狭窄13 胎位不正14 双胎妊娠15 新生儿溶血性病史 ABO深血症 RH溶血症 或抗体滴并超过正常且逐渐上升