诊断学问诊常见症状水肿课件

水肿 2003年11月 定义及分类发生机制产生水肿的主要因素病因与临床表现伴随症状问诊要点 定义及分类 定义人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿 edema 分类全身性 液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿 常为凹陷性 局部性 液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿 发生于体腔内称积水 如胸腔积水 腹腔积水 心包积水 发生机制 在正常人体中 血管内液体不断地从毛纫血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液 另方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸入血管中 两者经常保持动态平衡 因而组织间隙无过多液体积聚 保持这种平衡的主要因素有 毛纫血管内静水压 血浆胶体渗透压 组织间隙机械压力 组织压 组织液的胶体渗透压 当维持体液平衡的因素发生障碍出现组织间液的生成大于回吸收 则可产生水肿 产生水肿的主要因素 产生水肿的主要因素为 钠与水的潴留 如继发性醛固酮增多症等 毛纫血管滤过压升高 如右心衰竭等 毛纫血管通透性增高 如急性肾炎等 血浆胶体渗透压降低 如血清白蛋白减少 淋巴回流受阻 如丝虫病等 病因与临床表现 全身性水肿 anasarca 心源性水肿 cardiacedema 肾源性水肿 renaledema 肝源性水肿 hepaticedema 营养不良性水肿 nutritionaledema 其他原因的全身性水肿局部性水肿 心源性水肿 主要是右心衰竭的表现 发生机制主要是有效循环血量减少 肾血流量减少 继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血 毛细血管滤过压增高 组织液回吸收减少所致 前者决定水肿程度 后者决定水肿的部位 水肿程度可由于心力衰竭程度而有不同 可自轻度的踝部浮肿以至严重的全身性水肿 水肿持点是首先出现于身体下垂部位 下垂部流体静水压较高 能起床活动者 最早出现于踝内侧 行走活动后明显 休息后减轻或消失 经常卧床者以腰骶部为明显 颜面部一般不肿 水肿为对称性 凹陷性 此外通常有颈静脉怒张 肝肿大 静脉压升高 严重时还出现胸 腹水等右心衰竭的其他表现 肾源性水肿 可见于各型肾炎和肾病 发生机制主要是由多种因素引起肾排泄水钠减少 导致钠 水潴留 细胞外液增多 毛细血管静水压升高 引起水肿 钠 水潴留是肾性水肿的基本机制 导致钠 水潴留可能与下列因素相关 肾小球超滤系数 kf 及滤过率下降 而肾小管回吸收钠增加 球 管失衡 导致钠水潴留 大量蛋白尿致低蛋白血症 血浆胶体渗透压下降致使水分外渗 肾实质缺血 刺激肾素 血管紧张素 醛固酮活性增加 醛固酮活性增多导致钠 水潴留 肾内前列腺素 PGI2 PGE2等 产生减少 致使肾排纳减少 水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿 以后发展为全身水肿 肾病综合征时为重度水肿 常有尿改变 高血压 肾功能损害的表现 肾源性水肿与心源性水肿的鉴别 肝源性水肿 失代偿期肝硬化主要表现为胶水 也可首先出现踝部水肿 逐渐向上蔓延 而头 面部及上肢常无水肿 门脉高压症 低蛋白血症 肝淋巴液回流障碍 继发酫固酮增多等因素是水肿与胶水形成的主要机制 肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门脉高压两方面表现 营养不良性水肿 由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏 蛋白丢失性胃肠病 重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏 可产生水肿 其特点是水肿发生前常有消瘦 体重减轻等表现 皮下脂肪减少所致组织松弛 组织压降低 加重了水肿液的满留 水肿常从足部开始逐渐蔓延全身 其他原因的全身性水肿 粘液性水肿 myxedema 时产生非凹陷性水肿 nonpittingedema 是由于组织液所含蛋白量较高之故 额面及下肢较明显 经前期紧张综合征 特点为月经前7 14天出现眼睑 踝部及手部轻度水肿 可伴乳房胀痛及盆腔沉重感 月经后水肿逐渐消退 药物性水肿 pharmacoedema 可见于糖皮质激素 雄激素 雌激素 胰岛素 萝芙木制剂 甘草制剂等疗程中 特发性水肿 idiopathiccedema 几乎只发生在妇女 主要表现在身体下垂部分 原因未明 被认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致 立卧位水试验有助于诊断 其他可见于妊娠中毒症 硬皮病 血清病 间脑综合征 血管神经性水肿 angioneuroticedema 等 局部性水肿 常由于局部静脉 淋巴回流受阻或毛纫血管通透性增加所致 如肢体血栓形成致血栓性静脉炎 丝虫病致象皮腿 局部炎症 创伤或过敏等 伴随症状 水肿伴肝肿大者可为心源性 肝源性与营养不良性 而同时有颈静脉怒张者则为心源性 水肿伴重度蛋白尿 则常为肾源性 而轻度蛋白尿也可见于心源性 水肿伴呼吸因难与发绀者常提示由于心脏病 上腔静脉阻塞综合征等所致 水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿 水肿伴失眠 烦躁 思想不集中等 见于经前期紧张综合征 问诊要点 水肿出现时间 急缓 部位 开始部位及蔓延情况 全身性或局部性 是否对称性 是否凹陷性