H1N1流调表新.doc

甲型H1N1流感病例个案调查表一、编码1.行政区划代码 *3.患者编码*2. 调查地点编码 *4.身份证号二、报告1.报告单位名称：_2.报告时间: 年月日时3.报告时病例分类: 疑似病例 确诊病例 4.报告种类： 初次报告 进展报告 最终报告三、基本信息17 1姓名_如果患者14周岁，请填写其监护人姓名 _2出生日期 *年 *月 *日阴历阳历如果不知道其生日，请填写年龄*岁*月（婴儿）3国籍： 中国其他，请填写：_4. 性别 男 女5 民族汉族其他，请填写：_6. 家庭地址：_省_市 _县/区 _镇/乡/街道_村/社区_门牌号7. 电话（至少列出一个）（1）移动电话*（2）家庭电话*（3）办公电话*8.职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆餐饮业 商业服务 工人 民工 农民牧民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 医疗机构工作人员 其他，_四、发病就诊经过和既往史1.发病日期*年 *月 *日5既往病史疾病是否不知道1） 哮喘2） 慢性肺病3） 慢性肝病4） 糖尿病5） 结核病6） 慢性肾脏疾病7） 心脏病8） 神经系统疾病9） 癌症10）HIV/AIDS11）其他免疫缺陷疾病6.是否怀孕： 是, 孕期_月 否7.是否吸烟： 是 否8.发病前1年是否接种流感疫苗：是 否 不知道9.发病前1年是否接种肺炎球菌疫苗：是 否 不知道2.首次就诊日期*年 *月 *日首诊医疗机构名称:_3.发病时临床表现：发热，体温 ()_咽痛 畏寒 咳嗽 咳痰 头痛 鼻塞 打喷嚏 流涕 乏力 胸闷 气促 呼吸困难 腹泻 恶心 呕吐 肌肉酸痛 关节酸痛 结膜炎其它临床表现: _4是否进展为肺炎：是 否五、 抗病毒药物与治疗1.患者发病前两周是否服用过抗病毒药物？ 是 否 不知道1.1 如果是,药物名称: 奥司他韦(达菲) 金刚烷胺 金刚乙胺 其他_ 2.发病后是否服用过达菲？ 是 否 不知道2.1开始服用日期 *年 *月 *日2.2 最后服用日期 *年 *月 *日2.3 服用剂量：_（毫克/天）2.4 服药过程中是否出现副作用：是 否 不知道3.是否服用过其他抗病毒药物？是，药物名称：_ 否 不知道4.患者治疗过程中是否曾使用辅助通气? 是 否 不知道4.1 如果是,种类是 鼻导管 面罩吸氧 持续正压通气 气管插管 气管切开其他_5.患者是否曾服用抗生素：是 否 不知道六、病例发病前7天的暴露史1.发病前7天内是否曾经到过出现疑似或确诊病例的国家/地区：是，请填写目的地地址_ 否 不知道2.发病前7天是否曾经接触过以下病例：2.1 疑似甲型H1N1流感病人: 是 否 不知道2.2 确诊甲型H1N1流感病人： 是 否 不知道2.3发热（体温37.5）伴咽痛或咳嗽的病人: 是 否 不知道2.4仅有呼吸道症状的病人（无发热）： 是 否 不知道2.5其他发热病人： 是 否 不知道3如果曾暴露于上述任何病人，请填写首次暴露时间：*年 *月 *日末次暴露时间：*年 *月 *日4. 接触方式（可多选）：直接身体接触 近距离（间隔2米）接触 接触患者分泌物、排泄物或体液处理过患者的临床标本（采集、检测等）接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾等 其他，_5. 接触患者时是否采取防护措施：是 否 不知道5.1如果是，采取的防护措施是： 戴口罩 戴手套 穿防护服其他，_6. 发病前7天，是否到过甲型（H1N1）流感病毒学实验室: 是 否 不知道6.1若曾到过实验室，是否采取防护措施： 是 否 不知道七、病例的密切接触者（疾控人员填写并负责更新）1.密切接触者的人数：_人2.目前已纳入医学观察的人数:_人3.是否有人出现发热和/或呼吸道症状？ 有，人数_人 否八、 患者转归1最终诊断：疑似病例，诊断时间*年 *月 *日确诊病例，诊断时间*年 *月 *日排除病例，排除时间 *年 *月 *日2. 是否治愈? 是 否 治愈时间：*年 *月 *日3. 是否死亡？ 是 否 死亡时间：*年 *月 *日3.1 如果是，死亡诊断：_4. 是否住院? 是 否4.1如果是，入院时间*年 *月 *日出院时间*年 *月 *日九、 调查小结调查单位：_ 调查时间：*年 *月 *日调查员姓名：_ 编码说明:(1) 地区编码统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。(2)