内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理ppt课件

内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理 VTE 第3位最常见的血管疾病 1 GillumRF AmHeart 1987 114 1262 1264 2 Andersonetal ArchInternMed 1991 151 933 938 3 Silversteinetal ArchInternMed 1998 158 585 593 北欧报导DVT PE在普通人群中每年发病率为1 6 1 8 美国研究每年60万人患PE 其中6万人死亡 我们对VTE的认识 误区 VTE在西方 高加素人 发生率高 但在亚洲人群里发病率不高 VTE在中国发生率低 VTE在外科 肿瘤科和妇产科发病率高 而在内科病人里发病率低 亚洲病人静脉血栓栓塞的患病率如何 AIDA研究 AIDA研究中期报告 对110个病人进行了中期分析手术侧下肢静脉40 有急性血栓 54 正常 对侧下肢80 的静脉是正常的手术侧下肢的DVT83 3 发生在远端 对侧下肢的DVT44 在远端 56 在近端约40 DVT通过静脉造影被确认亚洲人群的DVT发病率一样高 IntermediateStatisticalReportVersionNo 221 01 2003 亚洲术后VTE的发生率一直被认为是很低的 最近一份综述对已发表的有关亚洲VTE的临床研究进行了全面回顾 结果显示无症状DVT 在无预防的普外科病人的发生率为13 全髋置换术后17 全膝置换术后43 髋骨骨折手术后24 随时间的延伸尸检发现致死性PE的发生率也在升高 亚洲术后VTE的发生率一直被认为是很低的 最近一份综述对已发表的有关亚洲VTE的临床研究进行了全面回顾 结果显示无症状DVT 在无预防的普外科病人的发生率为13 全髋置换术后17 全膝置换术后43 髋骨骨折手术后24 随时间的延伸尸检发现致死性PE的发生率也在升高 VTE 中国人群同样高发 中华骨科杂志1999 3 第19卷第3期 我们对VTE的认识 误区 VTE在西方 高加素人 发生率高 但在亚洲人群里发病率不高 VTE在中国发生率低 VTE在外科 肿瘤科和妇产科发病率高 但在内科病人里发病率低 各科病人VTE的危险性 DVTriskwithoutanytreatment 0 17 25 50 内科病人 骨外科 急性脑中风 普通外科 1 LeizoroviczandMismetti Circulation2004 110 SupplIV 13 9 2 BaglinTPetal JClinPathol1997 50 609 10 GeertsWH Chest2001 119 132 75S 内科病人是VTE高危者 普内科病人1 210 26 中风311 75 心肌梗死317 34 脊髓损伤36 100 充血性心衰420 40 内科重症监护1 5 625 42 1 Cade CritCareMed198210 448 50 2 BelchJJetal ScottMedJ1981 26 115 73 Nicolaidesetal IntAngiol1997 4 Andersonetal AmHeartJ1950 39 697 702 5 Dekkeretal ThrombHaemost1991 6 HirshDRetal JAMA1995 尸解确诊的致命性PE在内科病人中更常见 Scandinavia183 Denmark2 78 USA359 UK481 Approximately75 offatalPEthatarediagnosedatautopsyareinmedical non surgical patients 1 NeilsenHKetal ActaMedScand1981 209 351 5 2 HauchOetal ActaChirScand1990 156 747 9 3 SperryKLetal HumPathol1990 21 159 65 4 CohenATetal Haemostasis1996 26 65 71 studyconductedonsurgicalpatients 内科病人VTE的风险被严重低估 在所有院内死亡者中10 是由于PE引起1PE致死者中75 发生在内科病人里2重症病人里有17 在住院期间发生DVT375 的内科重症病人有 2VTE危险因素4 1 SandlerDAetal JRSocMed1989 82 203 5 2 BaglinTPetal JClinPathol1997 50 609 10 3 MismettiPetal ThrombHaemost2000 83 14 9 4 AndersonFAetal JVascSurg1992 19 557 8 静脉血栓栓塞病理生理学危险因素危险分层 VIRCHOW三角 血栓栓塞危险因素 血栓形成 危险因素评估北美第5次抗血栓治疗意见协调会Clagettetal Chest1998 114 531S 560S 根据得分分类 中度危险 2 4分高危 超过4分 血栓栓塞疾病危险性分类 低危险性 小手术 30分钟 病人 40岁 无其他危险因素 中度危险 小手术或大手术 病人 40 60岁 无其他危险因素大手术 病人 40岁 无其他危险因素小手术 1个危险因素 高度危险 大手术 病人 60岁 无其他危险因素大手术 病人 40 60岁 1个危险因素心梗和内科疾病病人 1个危险因素 极度高危 大手术 病人 40岁 DVT或癌症或高凝状态病史骨科髋关节或膝关节手术大的创伤脊髓损伤卒中 北美第5次抗血栓治疗意见协调会根据DVT的危险因素对病人进行危险分层Clagettetal Chest1998 114 531S 560S 不作预防情况下 内 外科总的DVT的危险性和发生率 病人组DVT发生率95 CI 加权平均数 卒中54 49 59 择期髋关节置换术51 47 54 多发创伤48 43 53 脊髓损伤38 31 66 全膝关节置换术34 30 39 后路前列腺切除术30 26 34 普外科25 24 27 妇产科手术24 16 34 心肌梗死24 18 30 普通内科27 19 36 神经外科22 20 28 老年科 65岁 9 5 15 发病危险性 不预防情况下 发生DVT的危险性 内科 1 Cade CritCareMed 1982 10 448 450 2 Belchetal ScottMedJ 1981 26 115 7 3 Nicolaidesetal InAngiol 1997 16 3 38 4 Andersonetal AmHeartJ 1950 39 697 702 5 Dekkeretal ThrombHaemost 1991 65 1348 6 Hirshetal JAMA 1995 274 335 7 预防的手段 现有的抗凝药 UFH 未分级肝素 LMWH 低分子肝素 例如速碧林 华法令 磺达肝癸钠 Fondaparinux Arixtra MismettiPetal ThrombHaemost2000 83 14 19 Thromboprophylaxisinmedicalpatients Heparins UFHandLMWH vs control RR 0 44 0 29 0 64 p 0 001RR 0 48 0 34 0 68 p 0 001p NSp NS DVTPEDeathMajorhaemorrhage HeparinsbetterControlbetter 1 0 5 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 RR Meta analysisof7trials n 15 095 MismettiPetal ThrombHaemost2000 83 14 19 LMWHsaresaferthanUFH Meta analysisofRCTs LMWHvs UFH9trials 4669patients 00 512LMWH UFH BleedingRR 0 48 0 23 1 0 p 0 049 DeathNS PENS DVTNS LMWH预防使用 ACCP治疗指南Grade1A 内科 合并VTE危险因素的内科病人 心梗 缺血性脑卒中 癌症 长期卧床 心衰 严重的肺脏疾病 普外科 中危普外科手术病人 较小手术但合并易发因素 年龄在40 60的手术病人 或60岁 或有高危因素的病人 经历大手术 年龄 40或合并易发因素 骨外科 髋关节置换术病人 膝关节置换术病人 骨科术后至少预防7 10天 VTE预防的现代观念 外伤 外伤病人有明确血栓易发因素 无禁忌症者 LMWH预防使用 ACCP治疗指南Grade1B髋部骨折手术 GeertsWH etal Chest 2001 119 suppl 132S 175S Applicationtoclinicalpractice Needforverysimplein hospitalprotocolsbasedonriskassessmentmodels ToensureroutineprophylaxisofpatientsatmoderateandhighriskofVTE Approachestoriskassessmentofmedicalpatients UseofalgorithmsthatscoreeachVTEriskfactorinanindividualpatient UseofVTEprophylaxisinallpatientswithtargetconditions e g heartfailure BrophyDFetal AnnPharmacother2005 39 1318 24 Thecurrentapproachtoapplicationofthromboprophylaxisinmedicalpatients LeizoroviczandMismetti Circulation2004 110 SupplIV 13 9 Anidealriskassessmentmodel AllmedicalpatientsconsideredatriskofVTE Confirmedrisk butnocontraindications Giveprophylaxis 结论 VTE在内科病人里很常见使用抗凝剂预防有效内科病人中LMWHs 如速碧林 比UFH安全在VTE高危患者中 抗凝剂预防使用不