朱良春治疗胆结石的廉验特色.doc

-著名老中医学家朱良春教授临床经验摘要：胆石病，多发于中老年人。西化之域多以手术治疗为常法，殊不知术后多复发，甚至临床常见手术23次后有复发的病例。如何根治胆石病? 中医药确有无可非议的优势。中医认为，胆石病，病位在胆，涉及于肝，亦和脾胃密切相关。故治疗不囿于病位或结石大小和数量，不拘于疏肝利胆之常法。而运用辨证论治的法宝，把常见证型分为湿热蕴结、痰瘀交阻、气阴两虚、肝阴不足等，分别对证制方用药。吾师朱良春教授治疗胆石病，独辟蹊径，制方严谨，用药精当，且药简效宏。其用药看似平淡而常有出奇制胜之效，所创“疏清通利排石汤”、“甘缓和中排石汤”、“扶土助运排石汤”等方，治疗各型胆结石，疗效卓著。观廉验中药即能免除手术劳命伤财之苦。此即中医药传统的廉验特色。胆石病，病位在胆，涉及于肝，亦和中焦脾胃密切相关，临床见证有肝郁胆热、肝胆或脾胃湿热等实证，亦有脾胃虚弱所致的土虚木贼证，还有表现为寒湿、积滞等所致的土壅木郁证。又常见因久服苦寒或辛燥疏利之专方或清热解毒之药伤津耗血。致肝阴不足，久治不愈者。近年来，因胆道手术后，肝胆管残余结石，或术后复发的患者中，尤多见肝阴不足的证型，足证手术有伤及肝阴之弊。故中医治疗胆石病，更应注意辨证论治的运用，今选析吾师朱良春教授独辟蹊径，分型论治自创验方治疗胆石病的特色以飨同道。1 疏清通利话排石 方药意仿大柴旨胆石病的临床表现，多以右胁痛为主，引及右肩背。清程钟龄治胁痛以重视气机升降为其特点朱师制方深谙此说，肝气从左而升，必赖肺气之肃降而肺气从右而降，亦必赖肝气之升发，两者升降相因，脾胃居其中乃气机升降之枢纽，共同维持着人体生命活动的动态平衡。程钟龄指出，“伤寒胁痛属少阳经受邪，用小柴胡汤，杂证胁痛，左为肝气不和，用柴胡疏肝散，七情郁结，用逍遥散，若兼肝火、痰饮、食积、瘀血，随证加药，右为肝移邪于肺，用推气散，凡治实证胁痛，左用枳壳、右用郁金，皆为的剂然亦有虚寒作痛，得温则散，按之则痛止，又宜温补。不可拘执也。”程钟龄深入浅出的阐明了胁痛的病因病机，痛变部位，治法方药，使后世学者颇多启发。朱师仿仲景大柴胡汤之意，结合程钟龄之说，对久病体弱寒热夹杂，气机升降失常的胆石患者自拟“疏清通利排石汤”，药用：柴胡、九香虫各6g，徐长卿、延胡索、郁金、青蒿子各15g，蒲公英、石见穿各30g，冬葵子、赤芍、鸡内金各10g，芒硝(分冲)4g，日1剂，水煎服，此方乃师大柴胡汤之意，而不泥大柴胡汤之药，方中柴胡、郁金疏肝以解郁/，从现代药理分析得知，郁金含挥发油，有促进胆汁分泌的排泄作用，并使胆囊收缩，有确切的利胆作用，且挥发油还可配合促助芒硝、内金溶解结石，故用于胆结石甚为合拍，程钟龄虽言实证胁痛右用郁金，笔者临床体会郁金用于虚实夹杂之胆石证，即使剂量稍大，亦不损正气，此乃有病病当之也。观现代药理之述。足证程钟龄郁金之说诚非我欺，右胁痛用郁金确为的剂也。方中蒲公英、石见穿、赤芍、青蒿取其清肝利胆、化痰行瘀、透泄郁火、清退低热之用；冬葵子滑利、滑以去着，通窍利浊，排毒消炎；九香虫配柴胡、郁金、延胡索理气止痛，上通下达，激活气机升降，使结石易于排出；徐长卿能调整脾胃功能，镇痛，消炎，尤对脘胁部的胀痛配合郁金、延胡索，效验甚著，更妙在以芒硝代大黄，更合久病体弱，胃气大虚，或年老患者之治，此即所谓取大柴胡汤之意也。疏清通利集于一炉，故每收著效，笔者仿朱师之法，自80年代初至今，屡用屡效，不胜枚举。曾治任妇，年逾甲子，8年前，经B超确诊多发性胆结石，右胁疼痛8年未断。进脂肪肥甘即剧作，常有低热，舌淡红，白腻苔。脉弦小稍数，多方求治未瘥，证属湿热蕴阻，肝胆失利，求诊时乃正发作右胁剧痛，痛引右肩背，先用“速效止痛散”(川楝子粉、生吴茱萸各30g，生吴茱萸打粉即用，久置无效，此乃笔者验方屡用屡效，胆石或胆囊炎均效，借此公之于世)醋调外敷右胁下，片刻，即痛胀均消。再投“疏清通利排石汤”30剂，原方剂量如上，月后B超复查，结石消失，追访3年无复发。2 甘缓和中话排石重用甘草仲圣师胆石病合并胆囊炎、胃病，久服苦寒疏利药伤及肝阴，或因胆道手术损伤肝阴，术后仍复发结石。乃因肝阴不足，常发两胁疼痛，食后尤甚，稍食刺激物如食醋、苹果、西红柿、葡萄等偏酸食物)即痛剧，胃纳较差，此属肝胆气机不畅或受阻而发于胁痛。盖肝胆经脉循行两胁，胆气升发，左升而右降，胆石病凡肝阴不足，少阳升发之气受阻，即有两胁痛，甚至左胁较甚。此和他型胆石病唯右胁痛不同。此证胆病及胃，而影响胃之受纳乃为木盛乘土也。诊此型舌红苔黄，且舌有裂纹，脉象多见两关均弦，热象显露，辨证应遵“损其肝者，缓其中”，“肝苦急，急食甘以缓之”之旨。朱师治以甘缓和中之法颇为合拍，方仿仲景芍药甘草汤变化，朱师自拟“甘缓和中汤”，药用：生白芍15g，生甘草、炙甘草各l0g，蒲公英30g，九香虫、乌药、芒硝(分冲)各5g，郁金、川楝子、瓜蒌仁各12g。方中生白芍平肝安脾；合大剂量生、炙甘草既甘缓和中、缓急止痛，又敛阴和阳，缓肝补脾；蒲公英甘寒养阴，合生甘草泻火清热解毒；九香虫、乌药、郁金、川楝子理气止痛，上通下达，使气机升降复常，促助诸药斡旋，使结石排出；芒硝合瓜蒌仁熔石通窍滑利。此方妙在重用甘草，清汪昂云：“凡仲景之甘草汤、甘草芍药汤、甘草茯苓汤、炙甘草汤、桂枝、麻黄、葛根、青龙、理中、四逆、调味、建中、柴胡、白虎等汤，无不重用甘草，赞助成功。即如后人益气补中泻火解毒诸剂，皆以甘草为君而必须重用，方能见效。此皆古法，奈何时医每用甘草不过二三分而止，不知始自何人，相习成风，牢而不破，殊属可笑，附记于此，以证其实。”考甘草有升降沉浮之能，可上可下，可外可内，有和有缓，有补有泻，通行十二经，生用能清热解毒，炙用则缓中补益而健脾胃。但仲师指出，凡中满者、呕家、酒家、痰饮诸证，皆不用甘草，这种科学的总结为今日药理研究所证实。如甘以碍湿，或甘助湿热，据报道甘草内有激素样物质，有碍水湿的排除，而激素类似中药纯阳之品，故助湿热蕴结。此方看似平淡，而确有出奇制胜之效，但效在认证确切，笔者仿朱师之法，曾治姚妇，年届天命，曾经胆石手术2次，近年来，肝胆管残余结石复发，两胁下痛，恼怒后即发上腹部痛，尤在食后或食刺激性偏酸食物、油腻后即发两胁痛，左胁较甚，纳差便秘，舌红苔薄黄，脉两关均弦，B 超检查，诊为胆管结石合并胆囊炎，证属手术伤及肝阴，肝阴不足，肝胆经络失养，气机升降不利或不通发为胁痛，胆病及胃则发上腹痛，故纳食较差。投“甘缓和中汤”原方剂量如上，服1剂痛减，2剂痛除，嘱守服30剂，B超复查结石消失。夫木盛乘土，当先培土折木，脾胃和即正气充，中州斡旋之力得复，即不用利胆排石之重剂，亦能轻可去实。甘缓和中，敛阴和阳，乃增液益气排石并用，夫欲通之，必先充之，气足则推动结石之力强。肝阴得补，津血盈满则水深舟自浮，实践证明，甘缓和中法，能扶正健脾排石，此方对胆石病，肝阴不足型，能补、能清、能润、能通。燮理阴阳、缓解胁痛或上腹痛控制胆道感染，故能屡收著效。3 护土助运话排石 香砂六君加味施胆石病多发于中老年人，方书或历年报道多责之肝胆湿热瘀积，而倡清肝利胆排石之法，用药多取苦寒攻伐之品，然对于反复发作及年老体弱，不耐攻伐之人，苦寒攻伐非旦无效，且更伤正气，复发益频。故对年老体弱，发作频繁，不耐攻伐之人，尤见脾胃虚寒，土壅木郁之证，应补脾健脾、益气升清以治本，朱师倡用“香砂六君汤”加味，若证见剧痛，腹胀满，便秘尿黄者，加瓜蒌仁、川楝子、炒枳壳、郁金；因进食高脂蛋白而发者，加山楂、麦芽、六神曲、鸡内金等消积利胆疏肝；因受寒或恼怒生气即发者，加苏叶、防风、藿香、炒枳实、制香附散寒解表、疏肝解郁。笔者曾治邓妇，年过更年期，患胆石病多年，曾手术取出3O余枚结石，术后仍复发，每当食油腻食物或进食高脂蛋白食物，或因受凉，胁即发疼痛，月前因食油炸物突发剧痛，经住医院治疗缓解后，出院后又复发，诉终日右胁隐痛连及心下，食纳大减，渐至卧床不起，审面色萎黄，神疲乏力。询之所苦，除右胁隐痛外，且脘腹时胀，噫气频作，食不知味，食量极少，大便溏薄，遇寒痛剧。又审舌淡黯带紫，白腻苔，脉细涩，证属中焦虚寒，木郁土壅，胆病及胃，脾胃升降失司，肝胆疏泄不利之故，仿扶土助运之法，投香砂六君汤加味，药用：广木香、砂仁各8g，(研细分冲)党参、茯苓、生谷麦芽、焦山楂各15g，制旱半夏、陈皮、焦白术、焦六曲、鸡内金各9g，延胡索、郁金各12g，炙甘草6g，水煎服，每日1剂。另嘱每日痛时嚼服生吴茱萸20粒，每日2次，服上方3剂后，脘胁胀痛大减，知饥欲食，食量渐增，大便成形，精神日见好转，去延胡索续服20剂后，接连2天发生右胁剧痛1次，且小腹有下坠感，又服3剂，脘胁胀痛消失，B 超复查结石亦消失。按下案扶土助运为主，上案以甘缓和中为主均能在较短时间内排出胆结石，两法均无重用疏肝利胆和排石之药，且证属一寒一热，足能说明中医辨证论治的科学价值，足证治疗久治不愈的胆石病不论寒热，凡是虚证，均要时时不忘扶正驱邪。甘缓和中能调整气机，燮理阴阳使脾胃升降有序，扶土助运更能调整气机，俾脾胃升降有序，大能促助肝胆疏泄之功，故结石不攻而下。倘无视整体病机，仅着眼结石数量和大小，一味重投化石排石或疏肝利胆之品，则不但难以收到理想效果，反而多见不良反应。为医者要广求治法，以应病者之求，此方妙用微量生吴萸嚼服和首案用生吴茱萸捣敷右胁下理同，均意取温中止痛，温肝降逆止呕，开郁化滞之功，有直达病所，药到痛除，复用又效之妙。如医者有辨证论治之术，活用、单用一味生吴茱萸亦能止急痛，但必须认清寒热。对胆囊炎，胆结石或合并胃病所引起的脘胁胀痛，或剧痛、呕恶有确实的疗效，且价廉易得，随身可带，此乃吾中医简便廉验之优势也，用一味仅几毛钱的中药能缓解多种急腹症，相对今之动即输液、抗炎止痛，花费巨资，劳命伤财，良知者，颇多感叹也! 毛嘉陵先生说得好，“仅能认识辨证论治这个宝”的重要性是远远不够的，我们还必须拥有一大批能够玩“宝”的高级中医药人才”。胆附于肝，胆汁来源于肝，其经脉互相络属，互为表里，可见肝胆关系至为密切，其发病往往互为因果，其证治亦多相通之处。胆属少阳，为生气所从出，升发是胆之性，通降乃胆之用，升发太过，则胆胀为痛，或犯胃为呕临床所见胆结石之胆胀胁痛，虽多痰瘀交阻，法当利胆散结。但肝阴不足，少阳升发之气受阻，胆病