标准pcnl术穿刺技巧探讨课件

厦门大学附属第一医院泌尿外科厦门市泌尿中心段波 标准PCNL术穿刺技巧探讨 1976年 Fernstrom与Johanson完成真正意义上的经皮肾穿刺取石术 目前 PCNL术仍是处理复杂性上尿路结石的首选治疗方案 而成功建立PCN通道是手术最为关键的步骤 安全 通道相关并发症少高效 结石的清除率高易学 降低手术难度 学习曲线短 易于推广 理想PCNL通道 C 穿刺 B 定位 A 扩张 MajidpourHS RiskofradiationexposureduringPCNL UrolJ 2010 7 87 9 ChalasaniV BissoonD BhuvanagirAK MizziA DunnIB ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively CanJUrol 2010 17 5082 6 KariniemiJ SequeirosRB OjalaR TervonenO MRI guidedpercutaneousnephrostomy Afeasibilitystudy EurRadiol 2009 19 1296 301 定位工具 I 优点安全 辐射暴露少 也无需造影剂 对肾功能不全 孕妇 小儿等特殊患者更适合 肾周结构清晰 有效预防临近脏器损伤 精准 相比较IVU和CT 更能提供实时立体化构图 穿刺方向与深度实时监测 也可以清楚显示扩张导丝的位置 经济 无需昂贵设备 无X ray的防护要求 方便 容易携带 缺点 不够直观 需要一定的超声影像知识 超声 MajidpourHS RiskofradiationexposureduringPCNL UrolJ 2010 7 87 9 ChalasaniV BissoonD BhuvanagirAK MizziA DunnIB ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively CanJUrol 2010 17 5082 6 KariniemiJ SequeirosRB OjalaR TervonenO MRI guidedpercutaneousnephrostomy Afeasibilitystudy EurRadiol 2009 19 1296 301 定位工具 II X Ray优点 技术简单 结石和肾脏集合系统结构细节显示直观 缺点 辐射暴露 操作复杂 构图平面化 CT 独立手术室及CT操作体系 价格昂贵 操作复杂 不常用 穿刺时间 US guided1 8minVSFluoro guided3 2min进入目标肾盏平均试穿次数 US guided1 5次VSFluoro guided3次建立通道时间 US guided4 8minVSFluoro guided7 4min 穿刺定位相关解剖概念 基本原则 安全原则 基于血管解剖的安全原则 通道路径尽可能避开弓形动脉以上肾血管走形 肾脏Brodel线位于后组盏的投影线附近 叶间动脉走形于肾柱中弓形动脉主干走形于肾锥体底部两侧越靠近中间分支越细 肾动脉主干 前后两干 肾段动脉 叶间动脉 弓形动脉 小叶间动脉 肾积水状态下穹窿部的识别 红线圆点处即为肾盏的穹窿部 而两侧箭头所指处为肾柱 肾柱有叶间动脉经过 穿刺需尽量避开 无积水状态下穹窿部的识别 结石填充型肾穿刺 肾盏轮廓仍可见 结石强回声中央即对应穹隆顶部 基于集合系统结构与结石分布的效率原则 基本原则 效率原则 首选中后组 肾盂 铸型 部分上下盏结石下组 局限性下组肾盏结石上组 局限性上组肾盏结石 技巧之立体扫查 寻找目标路径 纵向扫查 肾脏长轴方向了解结石分布情况以及肾周脏器与肾脏位置的关系 结合术前影像资料选择穿刺点 超声实时定位为主 横断面扫查 明确穿刺路径与肋骨关系 超声引导穿刺技巧 技巧之穿刺方式 入针方向的掌控 穿刺目标的定位 进针手法 旋转进针法 旋转进针使肾脏向脊柱侧推移度小 尤其在下盏入路时 不会偏离目标肾盏 x 从探头两端穿刺比侧面穿刺能更准确观察穿刺道保持穿刺针与探头的位置纵向一致 以利于观察针道看不到穿刺针 横向调整穿刺针 以使针与探头纵向一致 探头方向为穿刺方向 应为固定不动 技巧之针道观察 平面视图 侧面视图 上下调整角度 通过穿刺针头端上下 前后 移动微调穿刺针的冠状位方向 时机 超声监控下实时调整 靠近肾包膜时完成 A 调整好位置 随呼吸节律快速进针至肾盏 B 要点 进入肾实质后如不理想应退至包膜外调整 C 偏差过大宜根据偏差角度调整皮肤穿刺点 D 两步穿刺 完成目标盏轴线方向进针的技巧第一步 从皮肤穿刺点至肾包膜外第二步 从肾包膜至肾集合系统内 A C D B 技巧之两步穿刺 目标盏 穹窿 盏颈 两点连线方向穿刺 A 两点连线 通道穿透肾实质距离短 鞘活动好 视野广 且前行无血管雷区 B 实际操作中 小角度偏离轴线进针 依然安全 鞘活动能力一定程度受限 C 偏离轴线角度过大 刺伤肾柱血管风险增加 穿刺风险高 鞘活动能力有限 可见尿液自针鞘流出 金标准 超声直接观察到针尖穿透穹窿进入肾盏 并抽吸到尿液置入导丝可见导丝位于肾盏内 或经肾盏进入肾盂 穿刺成功标准 严格按穿刺针的进针深度进行扩张基本不会出现穿刺过深的发生 扩张深度的 掌控 STONESDIFFERENTPATIENTSDIFFERENTKIDNEYSDIFFERENT 导航系统 3D电磁导航系统 UroDyna CT系统 Ipad引导系统 SonixGPS超声 JUrol 2013 190 1931 1937 电磁导航系统全方位显示穿刺针和目标肾盏关系不受解剖位置变化的干扰 如呼吸活动 通道扩张过程 缺点 不能显示周围脏器 需要应用内镜放置探测器 软镜将定位器送至目标肾盏 实时3D显示穿刺针和定位器 3D实时电磁导航系统 WorldJUrol 2013 31 1147 1151 立体三维图像 穿刺精准度高 可用于复杂病例独立手术室及CT操作体系 价格昂贵CT薄层扫描联合C臂机 辐射量大 C臂及CT构建3维图像 穿刺过程显示 UroDyna CT系统 IntJComputAssistRadioSurg 2013 8 663 675 体表探测点作为三维解剖的标记CT扫描构建3D的解剖图像Ipad识别体表探测点 引导穿刺 Ipad引导穿刺系统 实时显示穿刺针的位置及其与探头的方位关系穿刺指引线可预先设定穿刺路径及角度缩短超声下穿刺的学习曲线 避免X线辐射 实时监控穿刺针道及针尖位置 B超引导下经皮肾穿刺 离体猪肾 SonixGPS超声 通道建立的进展 内镜引导下穿刺 EurUrol 2008 54 1393 1403 顺行引导穿刺针从体外引入腔内 逆行引导穿刺针由腔内引出体外 JEndourol 2012 26 10 1268 74 EurUrol 2008 54 1393 1403 内镜引导下顺行穿刺 A 穿刺导丝伸出镜体 B 穿刺插入肾乳头 C 导管进行扩张 D 球囊扩张 BJU 2011 110 588 590 锐利的穿刺导丝从保护鞘 3F 内伸出 扩张球囊 内镜引导下逆行穿刺 优点准确穿刺肾盏穹窿部内镜监测扩张过程 降低肾盂损伤和穿孔风险对肾盏扩张不明显及肾旋转不良等病例优势明显 缺点对设备和术者要求高不适用于目标肾盏无空间者 如鹿角型结石 通道建立的进展 内镜引导下穿刺 JEndourol 2012 26 10