善用激素造福群众彭浩课件

善用激素造福群众 彭浩2016 05 25 激素概括 人体内激素有75种 包括 生长激素 甲状腺素 雄激素 雌激素 孕激素 胰岛素 肾上腺素 糖皮质激素等 激素 Hormone 希腊文意为 兴奋活动 内分泌细胞合成并直接分泌入血的化学信息物质 它通过调节各种组织细胞的代谢活动来影响人体的生理活动 激素是传递信息的 信使 下丘脑分泌促激素释放激素垂体分泌促激素 通常我们说的激素 某医生喜欢用激素 某某病人用过激素 是指的 糖皮质激素 可以静脉给药 口服 外涂 眼用 喷雾吸入 糖皮质激素用于临床已经有半个多世纪 是临床应用最广的药物之一 公开资料显示 近十几年来 临床医师应用地塞米松治疗和预防各类中西药引起的药物过敏及治疗病毒性感冒引起的发烧等症 使地塞米松临床用药量逐年增加 至今中国已成为世界上最大的地塞米松市场 与此同时 因使用激素带来的不良事件 医疗纠纷越来越多 案例1 2002年8月27日 兰州石化公司炼油厂硫化氢泄漏 多人受伤5人死亡 刘某被紧急送往兰州石化总医院救治 住院期间 石化总医院按照硫化氢中毒诊治标准对刘某实施医疗 并使用激素药物 住院21天后 刘某痊愈出院 2006年1月 刘某因双侧股骨头坏死 前往石化总医院接受免费住院治疗 对于股骨头坏死的原因 刘某认为是院方在治疗硫化氢中毒过程时 超量使用激素造成的 兰州市中级人民法院对此起医疗纠纷作出终审判决 被告兰州石化总医院承担各项损失的30 共支付刘某76000余元 案例2 央视报道的一名 激素男孩 的不幸遭遇 这名来自上海的男孩由于在15岁时治疗脚癣大量使用了激素 导致柯兴氏综合征 免疫力严重低下 生长发育受到抑制 股骨头坏死 其他案例 王柯 十五岁小孩 一年前他为了治疗天疱疮 服用激素药强的松 结果患上了严重的柯兴氏综合症 黄兴 治疗近视眼时 由于左眼炎症 滴用泼尼松龙滴眼液 一周之后视力下降 确诊为角膜溶解 陈梅 由于患肺癌 注射地塞米松 结果又患上糖尿病 方越 2012年5月患慢性乙肝重度 使用地塞米松针退黄半月 黄疸减轻 但出现霉菌性 曲霉菌 脑膜炎 眼炎 7月死亡 10岁小女孩丽丽为治皮肤病 涂用地塞米松软膏 全身上下竟然长满了 霉 下身溃烂 甚至连眼睛里都有 霉 菌存在 生命垂危 问题 激素药既然有诸多较大的副作用 为什么临床上还敢用 小常识 药品名后面有带 松 字的一般都是激素 激素药既然有诸多较大的副作用 为什么临床上还敢用 这是某些疾病治疗的需要 权衡利弊 还是得用 特别是挽救一些重症患者 非得用激素药才行 如感染性休克 静脉给予激素后 起到抗炎作用 可以扩张痉挛收缩的血管 加强心肌收缩 降低血管对一些收缩血管活性物质的敏感性 提高机体对细菌内毒素的耐受力等等 减少水肿和炎症渗出 还如新月体肾炎 这是肾小球肾炎中最严重的一种 很容易导致肾衰竭 通过静脉给激素药 再口服激素药 起到免疫抑制的作用 正确认识激素 走出 滥用 乱用 或 惧用 的误区 糖皮质激素Glucocorticoid GCS 是肾上腺皮质中层束状带细胞利用血中胆固醇合成的C21甾体 属于类固醇激素 甾体激素 具有调节糖 脂肪和蛋白质代谢以及抗炎的作用 1935年美国Kendall从小牛肾上腺中得到肾上腺皮质激素结晶 1949年美国Hench发现肾上腺皮质激素及可的松能有效地治疗类风湿性关节炎 1950年 肯德尔 亨奇 赖希施泰因 瑞士 因发现肾上腺皮质激素及其结构和生物效应而获得1950年的诺贝尔生理医学奖 激素药物的诞生 外源性糖皮质激素 泼尼松 强的松 泼尼松龙 强的松龙 甲泼尼龙 甲强的松龙 地塞米松倍他米松 内源性糖皮质激素 可的松 氢化可的松 全身用糖皮质激素常用药物 人工合成糖皮质激素目的 扩大糖皮质激素正常的代谢功能抑制糖皮质激素中盐皮质激素类活性的副作用 常用糖皮质激素 地塞米松0 75mg 强的松5mg 甲强龙4mg 氢化可的松20mg 药效学 生理性替代治疗 生理性替代治疗 内源性糖皮质激素 生物利用度低于氢化可的松 作用特点 药动学 氢化可的松适用于肝功能障碍患者 急性或严重应激状态下使用氢化可的松 可的松 氢化可的松 是无活性代谢物 在肝脏中转换氢化可的松 具有生理活性 药效学 可等剂量交换使用 可等剂量交换使用 外源性糖皮质激素 中效 肝功能障碍患者适于直接使用活性成分强的松龙 作用特点 药动学 强的松龙 强的松 具有生理活性 没有生理活性 在肝脏中转换为强的松龙 地塞米松和倍他米松 强效 治疗指数高 泼尼松龙x5 6倍 氢化可的松x20 30倍 有效性 安全性 治疗指数高 对HPA轴抑制作用显著增加 长效激素 生物半衰期大于36小时 肝功能不全是否适用 肝功能不全可安全使用 水钠潴留作用明显降低几乎为0 甲泼尼龙x4 5倍 糖皮质激素有哪些作用 生理作用 影响物质代谢 药理作用 抗炎 免疫抑制 对糖代谢 促血糖升高 对蛋白质代谢 促进蛋白质分解 分泌过多时 常引起生长停滞 肌肉 皮肤 骨骼等组织中蛋白质减少 大剂量糖皮质激素还能抑制蛋白质合成 对脂肪代谢 促进四肢部位脂肪分解 产生脂肪向心性分布 对水和电解质代谢 较弱的保钠排钾作用 糖皮质激素的生理作用 小剂量或生理水平时 主要产生生理作用 大剂量或高浓度超生理水平时 则产生药理作用 糖皮质激素的药理作用 糖皮质激素的药理作用主要可归纳为 三抗一抑 即抗炎 抗毒和抗休克和抑制免疫 其它作用 刺激骨髓造血 兴奋中枢神经系统 可诱发加重溃疡病 引起骨质疏松等 糖皮质激素在临床上的应用 1 内分泌系统疾病 肾上腺皮质功能减退症 肾上腺危象 垂体危象 甲状腺危象等紧急情况的抢救 重症亚急性甲状腺炎 Graves眼病等 2 自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 血管炎 肾病 肾炎 溶贫 免疫排斥等 3 过敏性疾病 哮喘 过敏性鼻炎 荨麻疹 血清病 血管神经性水肿 过敏性休克 药物性皮炎等 4 严重感染或炎性反应 中毒性菌痢 流脑 重症肺炎 急性重症肝炎 败血症等 5 重症患者 休克 可用于治疗各种原因所致的休克 急性肺损伤 急性脑水肿等 6 神经系统或运动系统损伤 如急性视神经病变 急性脊髓损伤 急性脑损伤 肌腱末端病 腱鞘炎等 糖皮质激素的不良反应1 一 长期或大量应用激素引起的不良反应 1 医源性库欣综合征 如向心性肥胖 满月脸 多毛 皮肤紫纹淤斑 类固醇性糖尿病 骨质疏松 自发性骨折甚或骨坏死 出血倾向 女性月经紊乱或闭经不孕 男性阳萎等 2 诱发或加重细菌 病毒和真菌等各种感染 3 诱发或加剧胃十二指肠溃疡 4 高血压 心衰和动脉硬化 血栓形成 5 高脂血症 6 肌无力 肌肉萎缩 伤口愈合迟缓 7 激素性青光眼 激素性白内障 8 精神症状如焦虑 兴奋 欣快或抑郁 失眠 性格改变 严重时可诱发精神失常 癫痫发作 糖皮质激素的不良反应2 9 儿童长期应用影响生长发育 10 长期外用糖皮质激素可出现局部皮肤萎缩变薄 毛细血管扩张 色素沉着 继发感染等 11 吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑 咽部不适和念珠菌定植 感染 长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应 二 停药反应1 反跳现象 长期使用糖皮质激素时 由于肾上腺皮质的萎缩 造成内源性皮质激素水平不足 减量过快或突然停药 易引起已治愈疾病的复发或加重 2 引发肾上腺危象 长期使用糖皮质激素时 突然停药后 如遇到应激状态 可因体内缺乏该激素而引发肾上腺危象发生 临床表现为恶心 呕吐 脱水 休克乃至高热 惊厥 昏迷 若未及时抢救 常于24 48h死亡 糖皮质激素的不良反应 激素临床使用中出现的问题 滥用乱用激素的现象在基层医疗机构中十分普遍 激素的应用确实挽救了一大批危重病人 也使一些病人的症状得到了缓解 但如今有人误传激素能治百病 见热就退 遇痛即止 使饭量少者增加食欲 使瘦者变胖 使忧郁者欣快 致使盲目 长期 大量 滥用激素的现象普遍存在 由此而导致很多严重不良后果 致残 致死的病例屡有所见 其危害不容忽视 为此 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 规定 糖皮质激素治疗性应用的基本原则 一 严格掌握糖皮质激素治疗的适应证 特别强调 不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素 并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎 桥本病 1型糖尿病 寻常型银屑病等 二 合理制订糖皮质激素治疗方案 参照 指导原则 制定激素的品种 剂量 疗程和给药途径等治疗方案 糖皮质激素的剂量范围 疗程 冲击治疗 短程治疗 中程治疗 长程治疗 疗程多小于5天 适用于危重症病人的抢救须配合其他有效治疗措施 可迅速停药 疗程3个月以内 适用于病程较长且多器官受累性疾病生效后减至维持剂量 停药时需要逐渐递减 疗程小于1个月 适用于感染或变态反应类疾病须配合其他有效治疗措施 停药时需逐渐减量至停药 疗程大于3个月 适用于器官移植后排斥反应的预防和某些慢性自身免疫病维持治疗可采用每日或隔日给药 停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药 替代治疗 适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症 并于各种应激情况下适当增加剂量 给药途径 口服肌内注射静脉注射静脉滴注 吸入局部注射点滴涂抹 全身用药 局部用药 如何口服泼尼松 泼尼松的给药时间定在早晨8时较好 更符合皮质激素的生理分泌规律 夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷 就不会产生8时的高峰 每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律 长期用药损害HPA 下丘脑 垂体 靶腺 轴 合理制订糖皮质激素治疗方案 根据不同疾病糖皮质激素的特点 品种选择 给药剂量 给药途径 疗程 PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 规定 糖皮质激素治疗性应用的基本原则 三 重视疾病的综合治疗 通常糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分 应结合病人实际情况 联合应用其他治疗手段 如严重感染病人 在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下 为缓解症状 确实需要的可使用糖皮质激素 四 监测糖皮质激素的不良反应 糖皮质激素的不良反应与用药品种 剂型 剂量 疗程等明显相关 在使用中应密切监测不良反应 如感染 代谢紊乱 水电解质 血糖 血脂 体重增加 出血倾向 血压异常 骨质疏松 股骨头坏死等 小儿应监测生长和发育情况 以及停药反应和反跳现象 使用糖皮质激素时的注意事项1 一 尽量避免使用糖皮质激素的情况 1 对糖皮质激素类药物过敏 2 严重精神病史 3 癫痫 4 活动性消化性溃疡 5 新近胃肠吻合术后 6 骨折 7 创伤修复期 8 单纯疱疹性角 结膜炎及溃疡性角膜炎 角膜溃疡 9 严重高血压 10 严重糖尿病 11 未能控制的感染 如水痘 真菌感染 12 活动性肺结核 13 较严重的骨质疏松 14 妊娠初期及产褥期 15 寻常型银屑病 但是 若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病 挽救患者生命时 如果合并上述情况 可在积极治疗原发疾病 严密监测上述病情变化的同时 慎重使用糖皮质激素类药物 使用糖皮质激素时的注意事项2 二 慎重使用糖皮质激素的情况 1 库欣综合征 动脉硬化 肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用 2 急性心力衰竭 糖尿病 有精神病倾向 青光眼 高脂蛋白血症 高血压 重症肌无力 严重骨质疏松 消化性溃疡病 妊娠及哺乳期妇女应慎用 感染性疾患必须与有效的抗生素合用 病毒性感染患者慎用 儿童也应慎用 使用糖皮质激素时的注意事项3 三 其他注意事项 1 用药前要详细询问既往病史 如慢性感染性病史 肺结核 糖尿病 高血压 溃疡病 白内障 青光眼等 2 使用激素后 要与患者及家属交待可能出现的毒副作用 轻的如失眠 脾气改变 外貌改变 重的如骨质疏松 无菌性骨坏死 诱发严重感染等 取得患者的理解 3 使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施 低钠高钾高蛋白饮食 补充钙剂和维生素D防治骨质疏松 监测血糖以便及时发现类固醇性糖尿病 加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物 如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重 4 应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用 使用巴比妥酸盐 卡马西平 苯妥英或利福平等药物 可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用 相反 口服避孕药等可以升高皮质激素的血药浓度 糖皮质激素临床应用管理 严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用 如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素 冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定 长程糖皮质激素治疗方案 由相应学科主治医师以上专业技术职务医师制定 先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务医师决定 紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素 但仅限于3天内用量 并严格记录救治过程 管理要求 糖皮质激素临床应用管理 落实与督查 根据 指导原则 结合本机构实际情况制订 糖皮质激素类药物临床应用实施细则 建立 健全本机构促进 指导 监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度 并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系 依据 指导原则 和 实施细则 定期与不定期进行监督检查 内容包括 糖皮质激素使用情况调查分析 医师 药师与护理人员糖皮质激素知识调查 对不合理用药情况提出纠正与改进意见 基层医疗机构不合理使用激素现状及改进措施 基层医疗机构不合理使用激素现状 有人对11所乡镇卫生院激素的使用情况进行了调查 在抽查的使用激素的病例中 有用药指征者不足10 完全无用药指征或有禁忌症者占60 以上 最突出的表现是有73 以上的用药目的是为了降低患者的体温 某调查显示 87 3 的基层医疗机构医生在患者发烧时选择激素治疗 58 4 的医生常用激素治疗患者的上呼吸道感染 以及腹泻 结肠炎 关节炎 肌肉劳损 心律失常 阑尾炎 胆囊炎等 甚至为预防抗生素的过敏反应而使用激素 而且使用疗程 剂量极不规范 骤停 骤减现象也时有发生 基层医疗机构不合理使用激素原因分析 造成基层医生不合理使用激素主要原因 基层部分临床医生对激素的药理作用 不良反应 应用指征及禁忌症缺乏清晰的认识 认为激素退热效果好 把激素当作退热药使用 基层部分临床医生对不合理使用激素所引起的严重不良反应缺乏足够认识 对其危害性体会不深 一旦使用激素造成感染扩散等严重不良反应时 病人往往已转入上级医院救治 少数医生业务差 对激素的药理作用毫无了解 却错误地总结所谓的 经验 把激素用到一些诊断不清 治疗效果不好的病例身上 以图缓解症状 近年来 乡村医疗市场竞争激烈 为了吸引 留住病人 部分医生明知无用药指征 还把激素当退热药使用 乡村病人文化素质相对较低 缺乏卫生常识 治疗时急于退烧 认为体温下降了就是病情好转了 这是导致将激素当作退热药使用的社会基础 基层医疗机构不合理使用激素的危害 1 盲目退热 掩盖病情 延误诊治 激素可抑制抑制白细胞致热源的生成和释放 降低体温中枢对致热物质的易感性 从而具有良好的退热效果 未但确诊先用激素 往往掩盖真实病情 延误诊断和治疗 成为一大隐患 2 盲目消炎 诱发感染 加重病情 激素的消炎作用 其主要机制是抑制炎症促进因子生成与释放 抑制抗原抗体反应 但激素无抗菌能力 且抑制抗体形成 干扰细胞和体液免疫功能 可致潜在的感染病灶活动和扩散 滥用激素可使病情进一步发展或在病毒感染的基础上并发细菌感染 真菌感染等 从而加重病情 基层医疗机构不合理使用激素的危害 3 长期大剂量应用激素 引发多种医源性疾病可引起医源性库欣综合征 诱发各种感染 加重消化性溃疡 加重高血压 心衰和动脉硬化 血栓 引起高脂血症 导致肌无力 肌肉萎缩 伤口愈合迟缓 眼睛损害 精神行为异常等 儿童长期应用影响生长发育 4 激素骤减骤停引起原病情反跳 引起肾上腺皮质功能不全 肾上腺危象等 甚至危及生命 基层医生不合理使用激素的改进措施 1 医疗机构应积极开展继续医学教育 加强医德医风教育 医生应为合理使用激素而夯实理论基础 严格掌握激素的适应症 权衡利弊 精准用药 2 相关部门也应加