巧用药物治痛风.doc

“九月秋风起，螃蟹满地爬。”除了螃蟹，秋季也是其他海鲜产品大量上市的时候，而由此也成为痛风高发的季节。近日，就有媒体报道，一位患有痛风10多年的男士因为吃海鲜，引发了痛风急性发作，继而出现了肾功能衰竭。北京协和医院风湿免疫科曾学军教授告诉记者，随着我国经济发展和生活水平的提高，高尿酸血症患者越来越多，痛风的患者也随之骤增。虽然我国对痛风的流行病学统计还是一个空白，但估算我国目前有高尿酸血症患者约1.6亿人，按10%发展为痛风计算，痛风患者大约有1600万人。慢性期痛风尿酸应维持达标曾学军指出，高尿酸血症的危害是显而易见的。研究显示，血尿酸水平和痛风发生的风险呈正相关；血尿酸9毫克/分升的患者中，有20%五年内发展为痛风。曾学军介绍，痛风分为急性痛风、间歇期痛风、慢性期痛风，临床对痛风治疗的认识是在不断发展的，这从痛风治疗指南的变化可以看出。早期的痛风指南关注的是急性期痛风的诊断和治疗；之后的指南在继续关注急性期治疗的同时，开始关注缓解期的降尿酸治疗；而近期的指南（20112012年），大家不再为痛风的诊断而纠结，而是把目光放到了对痛风患者的长期管理上，特别强调了降尿酸治疗要达标，以及维持达标的长期性。但目前无论国内还是国外，对痛风的管理都普遍存在一些共同难题，如患者的治疗依从性差，常用药物的处方错误，未能按照降尿酸的指征及时使用降尿酸药，即使降尿酸治疗了也未能达标，未能有效预防痛风急性发作，未能意识到痛风的破坏性。针对这些，最新的痛风指南都着重强调了痛风治疗的目标：一是要尽快终止急性发作，二是防止关节炎复发，三是防止并发症。“防止间歇期及慢性期痛风关节炎复发，达标治疗最重要。”曾学军介绍说，降尿酸药物使用指证包括痛风急性发作超过2次/年，形成痛风石或痛风肾结石，X线提示关节骨质破坏。美国风湿病学会（ACR）痛风治疗指南（2012年）还指出，对25级慢性肾病或终末期肾病患者，或既往有痛风发作史，且目前有高尿酸血症的患者，必须降尿酸治疗。由于应激反应，文献报道有11%49%的痛风患者在急性期血尿酸水平正常，但痛风发作说明血尿酸浓度已经超饱和。研究还证明，急性期之后血尿酸水平明显升高。因此，无论急性期血尿酸高低，对间歇期及慢性期痛风均应积极降尿酸治疗。那么，降尿酸治疗的目标值多少合适呢？曾学军建议，临床开始降尿酸治疗后24周（临床实践中可以412周），应该监测患者血尿酸水平，使其维持在6毫克/分升（即357微摩尔/升）以下；甚至合并痛风石的患者应维持在5毫克/分升以下。研究还发现，当血尿酸低于300微摩尔/升时，患者痛风复发率不到10%；而血尿酸540微摩尔/升时，患者复发率将近80%。“说明血尿酸越低，痛风复发率越低。”曾学军总结说，血尿酸达标后，患者需要终身服药，还是可以停药，以及何时停药等问题，目前还有待进一步研究。痛风急性期不必马上降尿酸曾学军指出，传统的观点认为，各种痛风均应在急性发作缓解至少2周后，方可开始降尿酸治疗；若在发作前已使用降尿酸药物的，则可以继续使用。原因是，如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗，可能会加重痛风的症状，引起反复发作。但是，美国ACR痛风治疗指南于2012年首次提出，在痛风急性发作期，如果已经使用了抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。即在有效的抗炎药物的保护下，降尿酸治疗并非禁忌。曾学军对此提出了异义，她提出，是否真的需要这么迫切地降低尿酸？降低尿酸值的获益与诱发痛风急性发作的风险相比，哪个更重要？急性发作时降尿酸治疗过程中可能出现哪些合并症？这些问题都有待进一步探讨。曾学军认为，应当充分考虑患者在痛风治疗过程中的依从性。如果由于对急性痛风患者降尿酸治疗引起痛风反复发作，则会严重影响患者治疗的依从性。因此，上面美国ACR痛风治疗指南（2012年）的新观点应是针对慢性痛风患者频繁急性发作时的降尿酸原则。另外，在降尿酸治疗同时，应积极预防急性痛风发作，也有助于提高患者治疗的依从性。对于这个问题，首都医科大学北京宣武医院风湿免疫科主任李小霞教授也表达了相同的意见。她说，痛风急性发作一旦被确诊，有些医生一看患者血尿酸很高，就急于给降尿酸药物治疗，这也是临床常见的一种治疗误区。这样反而会使患者疼痛症状加重，同时疼痛时间延长。甚至对没有关节炎的高尿酸血症患者使用降尿酸治疗，还有可能会诱发痛风的急性发作。有学者认为尿酸本来沉积在关节腔中，用降尿酸药后势必要把沉积的尿酸溶解到血液中，然后才能排出去，关节中尿酸活动了就会引起炎症反应的加重。“我们就遇到过这样的急性痛风发作的患者，在当地治疗时又用扶他林，又用别嘌醇，结果患者的足趾关节疼痛肿胀持续了近一个多月。”李小霞举例说。李小霞指出，对急性期患者的治疗应首选消炎镇痛药，包括非甾体类抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素等。第二类治疗药物可选用碳酸氢钠片以碱化尿液，或鼓励患者多饮苏打水。合理选择降尿酸药物李小霞指出，对于初治的痛风患者，最好做一下全面的检查，如肾脏的超声、血尿酸和24小时尿尿酸的检测。这样可以了解患者肾脏有无结石，肾脏排尿酸水平如何。因为有的痛风患者最先表现为肾脏结石，后出现关节炎。如果肾脏有结石时用降尿酸的药是有讲究的。目前国内降尿酸只有两种药，也就是说只有“两把刷子”：一种为促尿酸排泄药苯溴马隆，一种是减少尿酸生成的别嘌醇。如果有结石，就不适宜使用苯溴马隆。因为苯溴马隆会促进肾脏排出尿酸，使用后促使已有的结石越长越大，甚至影响到肾脏功能。当24小时尿尿酸的检测发现尿尿酸水平低时，又没有肾脏结石，就适合使用苯溴马隆；如果有肾脏结石，则适合服用抑制尿酸产生的药别嘌醇，而且要从小剂量开始用。李小霞强调，目前基层医疗机构很多还没有开设风湿科，很多痛风患者就会到骨科等其他科室治疗，导致痛风的达标治疗不规范。另一方面，即使是有专业知识的风湿科医生，也存在对患者饮食控制等交代不全面、不细致的情况，以及用药不安全、不合理的问题。比如，一个痛风患者每天用药为别嘌醇一天3次，一次2片（200毫克），同时苯溴马隆每日一次，每次2片