（中医学课件）第三章 藏象学说

第三章藏象学说 中医学教研室郑灿磊 教学目的 1 掌握藏象学说的概念和内容2 理解藏象学说的主要特点3 理解并掌握五脏 六腑 奇恒之腑的生理功能4 理解五脏的病理及主要临床特点5 熟悉精 气 血 津液 神的相关内容6 了解体质的相关内容 自学 第一节概述 藏象学说研究内容 脏腑的形态及生理病理研究方法 1 直接观察法 解剖分析2 哲学思维的整体认识法中医学的脏腑 不仅是形态学结构的脏器 而且是具有某些功能的生理病理学系统 一 藏象的基本概念 藏 藏也 内脏也 指藏于体内的内脏 象 现象 征象 两层含义 一是指脏腑器官的形态结构如 心象尖圆 形如莲花 脾似镰刀 肾如豇豆 等二是指脏腑的生理功能活动和病理变化表现于外的征象 藏象 指藏在体内的脏腑组织器官所表现于外的生理功能活动和病理变化 有诸内 必行诸外 二 藏象学说的主要内容 以脏腑为基础 阐述脏腑的形态结构 生理功能 病理变化 以及脏腑之间 脏腑与精 气 血 津液 神之间 脏腑与形体官窍之间的相互关系 脏腑按生理功能分为三类 脏腑 脏 心 肝 脾 肺 肾 腑 胆 胃 小肠 大肠 三焦 膀胱 奇恒之腑 脑 髓 骨 脉 胆 女子胞 五脏 多为实质性脏器 共同生理功能主要是化生和贮藏精气 藏精气而不泻也 六腑 多为中空管腔性脏器 共同生理功能主要是受盛和传化水谷 传化物而不藏 奇恒之腑 亦多为中空有腔的脏器 属于 腑 但生理功能有类似脏的贮藏精气的作用 藏而不泻 脏腑分类 三 藏象学说的主要特点 以五脏为中心的整体观从 象 来考察 脏 的功能活动 一 以五脏为中心的整体观 1 以五脏为中心的人体自身的整体性藏象学说以五脏为中心 通过经络系统的沟通联系 将六腑 五体 五官 九窍 四肢百骸等联结成一个有机整体 肝 胆 目 筋 怒 魂心 小肠 舌 脉 喜 神脾 胃 口 肉 思 意肺 大肠 鼻 皮毛 悲 魄肾 膀胱 耳 骨 恐 志 2 五脏与自然环境的统一性藏象学说应用五行学说将自然界的五时 五方 五气 五化等与人体五大功能系统密切联系 构成人体内外环境相应的统一体 二 从 象 来考察 藏 的功能活动 着重对人体进行整体的观察 通过分析人体反映于外部的征象 来认识内脏的生理功能和病理变化 如从面色 精神活动 舌象 脉象等可见的征象 来考察内脏的活动是否正常 面色红润 神志清楚 精力充沛 舌质淡红 脉和缓有力 则说明心得功能正常 面色苍白 无华 心悸失眠 健忘多梦 舌质淡白 脉细 则反映心血不足 第二节脏腑 五脏的主要生理功能与系统连属六腑的主要生理功能奇恒之腑的主要生理功能脏腑之间的相互关系 一 五脏的生理功能与系统连属 一 心位置 胸腔之内 隔膜之上 两肺之间 脊柱之前 一 五脏的生理功能与系统连属 一 心形态 似倒垂未开之莲花 一 五脏的生理功能与系统连属 一 心阴阳属性 阳中之阳五行属性 火关联经络 手少阴心经表里脏腑 小肠 地位 五脏之首生理功能 主血脉 主神志 系统连属 在志为喜 在体合脉 其华在面 开窍于舌 在液为汗 1 心的生理功能 主 主宰 主司 管理 或有关之意 血 含有大量营养物质的赤色液体 即人体内流动循环的血液 脉 脉管 又称经脉 为血液运行的通道 故称为 血之府 素问 脉要精微论 夫脉者 血之府也 心主血脉 即心有推动血液在脉中运行的作用 1 心主血脉 血液的循环具备三个条件 1 心气的充沛2 血液的充盈3 脉道的通利 三者共同作用 维持正常血液循环 但起主要作用的是心的搏动 心气的作用 心气的充沛 才能维持正常的心力 心率 心律 血液才能在脉中周流不息 营养全身 而见面色红润光泽 舌色淡红 脉象和缓有力的外在表现 心血脉的关系 异常 心气不足 面色无华 脉弱无力血液亏虚 面色萎黄 脉细无力脉道不利 血流不畅 血瘀 面色较暗 唇舌青紫 舌上瘀斑或瘀点 心前区憋闷刺痛 脉结代或涩 心主血脉的生理病理主要表现在脉象 面色 舌色上 2 心主神志 心藏神 1 神有广义和狭义之分 广义的神 指人体生命活动及其外在表现 人体的面色 眼神 言语 肢体活动 姿态 脉象等 都是机体生命活动的外在反映 都包含于 神 的范畴 如精神焕发 反应灵敏 两目炯炯有神 对答如流 言语洪亮 脉和缓有力等都称为 有神 有神是机体生命活动正常的外在表现 得神者昌 失神者亡 狭义的神 指人的精神意识思维活动 灵枢 本神 所以任物者为之心 即接受外来信息而经过思维作出反应的脏器是心 心主神志表现在两个方面 主宰五脏六腑 形体官窍的生理活动 故称 心为五脏六腑之大主 心者 君主之官 神明出焉 主宰人的精神意识心理活动 心主神志的功能正常 则精神振奋 神志清晰 思维敏捷 反应灵敏 心主神志的功能异常 则失眠 多梦 健忘 反应迟钝 精神萎顿 甚则谵妄 昏迷 不省人事 心血不足 反应迟钝 失眠健忘 精神萎血热扰心 失眠 多梦 神志不宁 神昏痰火扰心 烦躁不宁 甚则癫狂 人的精神意识思维活动 是大脑的生理功能 即大脑对外界事物的反应 脉要精微论 头者 精明之府 李时珍 脑为元神之府 汪昂 人之记性皆在脑中 王清任 灵机记性在脑不在心 中医藏象中将精神意识思维活动归于五脏 且主要归于心的生理功能 眉头一皱 记上心来 心理学 心情 全心全意等等 总之 心的功能包括脑的功能 2 心的系统连属 1 与情志的关系 心在志为喜 人对外界信息的情感反映 由五脏的生理功能所化生 素问天元纪大论 人有五脏化五气 以生喜怒思忧恐 心在志为喜 指心的生理功能与情志的喜有关 心在志为喜 表现为两方面 1 喜对心功能的影响 常喜 良性刺激 有益于心主血脉功能 喜则气和志达 营卫通和 过喜 不良的情绪反映 可伤心神 喜乐者 神惮散而不藏 喜伤心 2 心功能对情志的影响 心主神志的功能正常与否 可产生不同的情志变化 心主神志的功能正常 则喜笑正常 心主神志的功能太过 则喜笑不休 神有余则笑不休 心主神志的功能不及 则使人生悲 神不足则悲 2 心在体合脉 其华在面 体 指五体 人体筋 脉 肉 皮 骨五种组织 脉 指血脉 心在体合脉 即指全身的脉 血脉 都隶属于心 华 光华 光彩之意 头面部的血脉极为丰富 又易观察 心的功能正常与否 可以显露于面部的色泽变化 灵枢 十二经脉 三百六十五络 其气血皆上于面走空窍 心主血脉 故其华在面 心气旺盛 血脉充盈 面色红润有泽 脉象和缓有力 心气血不足 血脉不充 面色光白或苍白 脉象细弱或节律不齐 心血瘀阻 血脉瘀滞 面色青紫 脉涩 3 心在窍为舌 在窍为舌 即心开窍于舌 指舌为心之外候 又称 舌为心之苗 舌的功能是主司味觉和表达语言 灵枢脉度 心气通于舌 心和则舌能知五味也 灵枢忧恚无言 舌者 音声之机也 舌与心的关系非常密切 舌的功能正常有赖于心主血脉和心主神明的功能正常 舌与心有经脉相联 心之气血则循经脉通于舌 维持舌的功能活动 望舌可察知心病 心之气血通于舌 因此从舌的色泽形态可以察知心的功能正常与否 心功能正常 舌体红活荣润 柔软灵活 味觉灵敏 语言流利 心阳不足 舌质淡白 舌体胖嫩 心阴不足 舌质红绛 舌体瘦瘪 心火上炎 舌质红 舌体生疮 心血瘀阻 舌质暗紫或有瘀斑 4 与五液的关系 心在液为汗 汗液 是津液通过阳气的蒸化后 从玄府 汗孔 排除之液体 汗为阴液 乃阳气所化 素问阴阳别论 阳加于阴谓之汗 瘟病条辩 汗也者 合阳气阴精蒸化而出者也 汗液的排泄 还有赖于卫气对腠理的开阖作用 腠理开则汗液排泄 腠理闭则无汗 血汗同源 津与血同出一源 相互渗透 血渗脉外为津 津入脉管为血 成注伤寒论 水入于经 其血乃成 汗为津液所化 故血汗同源 血为心所主 故称 汗为心之液 营卫生会篇 夺血者无汗 夺汗者无血 汗出过多既伤阴津又伤阳气 气随津脱 大汗者 往往见有心悸气短 乏力 心搏动弱等心脏虚衰的表现 心包络 心包络 简称心包 又称 膻中 是包在心脏外面的包膜 心居包络之中 包络在心之外 所以 内经 比之为心之宫城 如 灵枢胀论 说 膻中者 心主之宫城也 心包络是心之外围 有保护心脏的作用 故当外邪侵犯心脏时 首先使心包络受病 如外感热病中出现的神昏 谵语等症 称为 热入心包 二 肺 解剖位置居于胸中 左右各一 上连气管 通喉咙 开窍于鼻而与外界相通 肺居脏腑的最上部 故称 华盖 灵枢 九针论 五脏之应天者 肺 肺者 五脏六腑之盖也 肺与外界相通 易被外邪所侵 寒 热 燥 湿之邪皆能伤肺 不耐寒热 故称 娇脏 治上焦如羽 非轻不举 宜轻清之品 阴阳属性 阳中之阴五行属性 金关联经脉 手太阴肺经关联脏腑 大肠 二 肺 二 肺 生理功能 主气 司呼吸 主宣发肃降通调水道 朝百脉 主治节系统连属 在志为忧 在液为涕在体合皮 其华在毛在窍为鼻 1 肺的主要生理功能 1 主气 司呼吸气是体内活力很强 运动不息的及其细微 肉眼难以看到的精微物质 它是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一 肺主气 司呼吸 肺主气 主呼吸之气 主一身之气 气的生成 宗气 肺是体内外气体交换的场所 通过肺的呼吸作用 不断地呼浊吸清 吐故纳新 实现机体与外界环境之间的气体交换 以维持人体的生命活动 对全身气机的调节 肺主气 司呼吸 1 主呼吸之气 指肺为体内外气体交换的场所 通过呼吸 呼浊吸清 吐故纳新 实现了体内外气体的交换 保证人体新陈代谢的正常进行 2 主一身之气 1 体现在宗气的生成方面 宗气为呼吸之气和水谷之气结合而成 积于胸中 为人体气的一部分 经肺宣降通达全身 2 体现在气的调节方面 肺有节律地一呼一吸 对全身之气的升降出入有重要调节作用 肺司呼吸 指肺有呼吸功能 通过司呼吸完成主气的作用生理 肺气呼吸正常呼吸均匀语音响亮充足散纳有度气道通畅 病理 肺气虚弱宗气不足呼吸微弱 不规则 语音低弱 胸闷 咳嗽 气喘肺气壅实阻塞气道 肺气上逆喘咳如 肺气肿肺心病肺气失调呼吸不畅咳嗽气喘 2 肺主宣发和肃降 肺气 肃降 宣发 A 呼出体内的浊气B 宣发水谷精微 将其上输头面诸窍 外达皮毛C 宣散卫气 将津液化为汗液 并调节其排泄 A 吸入自然界清气B 肃清肺及呼吸道内的异物 以保持呼吸道洁净 C 将津液向下布散 代谢后成为尿液 肺失宣降病理 肺气失宣 呼气不利 胸闷 喷嚏 肺失 咳嗽 鼻塞 咳吐痰涎 无汗宣降 肺失肃降 呼吸短促或表浅 喘息咯痰 胸闷 痰饮 少尿 水肿如 急性气管炎急性肾炎 3 肺主通调水道 主行水 通 疏通 调 调节 水道 是水液运行排泄的道路 肺通调水道 是指肺的宣发和肃降对体内水液的输布 运行和排泄起着疏通和调节的作用 肺主行水 水谷 津液 脾胃 肾 膀胱 外达皮毛 汗 呼气 肺 尿 脾 宣发 肃降 肺主行水 肺为水之上源 素问 经脉别论 饮入于胃 游溢精气 上输与脾 脾气散精 上归于肺 通调水道 下输膀胱 水精四布 五经并行 肺失宣降 失于宣散 失于肃降 无汗 皮肤水肿 小便不利 水肿 治肺以利水 提壶揭盖 法 4 朝百脉 主治节 朝百脉 是指全身的血液都通过百脉会聚于肺 吸清 呼浊 再将富含清气的血液输送全身 实质 助心行血 肺通过呼吸运动 调节全身气机 促进血液运行 肺吸入的清气与脾胃运化的水谷之精气相合 生成宗气 可 贯心脉 以推动血液运行的作用 病理 肺气壅塞 血脉瘀滞 心悸胸闷 唇青舌紫等 唇青舌紫 肺主治节 治节 治理调节 指肺对人体内的气 血 水的治理与调节 体现于四个方面 1 调节呼吸2 调节气机 即调节全身的气机升降出入运动 3 助心行血 调节血液的运行4 调节津液的输布与排泄肺主治节 实际上是对肺的主要生理功能的高度概括 2 系统连属 1 肺与情志活动的关系 在志为忧 肺在志为忧 悲与忧的情志变化略有不同 但对人体生理活动的影响大体相同 因而 将悲忧同作为肺志 悲忧与悲伤 均属于非良性的刺激的情绪反应 其对人体的影响 主要是使气不断消耗 悲则气消 悲伤过度可使肺的生理功能产生异常 出现呼吸气短等肺气不足的现象 2 在体合皮 其华在毛皮毛 包括皮肤 汗腺 毫毛等组织 是一身之表 依赖于卫气和津液的温养和润泽 成为机体抵御外邪侵袭的第一道屏障 由于肺气属卫 具有宣发卫气 输精于皮毛等生理功能 故言肺外合皮毛 即 在体合皮 其华在毛 肺之合皮也 其荣毛也 3 在窍为鼻鼻是呼吸入肺的门户 肺主呼吸 故称 鼻为肺窍 鼻有通气和嗅觉的功能 其功能主要靠肺气来维持 肺气和 呼吸通利 嗅觉灵敏 脉度 肺气通于鼻 肺和则鼻能知香臭也 鼻为肺窍 与外界相通 为邪气侵入人体的门户 外邪内侵 多从鼻而入 肺之病变 也多见鼻症状 如鼻塞流涕 喷嚏等 肺热鼻扇 4 在液为涕涕 由鼻粘膜分泌的粘液 有润泽鼻窍的功能 鼻为肺窍 肺之精气淖注于鼻窍则化为涕 宣明五气 五脏化液 肺为涕 在正常情况下 鼻涕润泽鼻窍而不外流 肺寒 则鼻流清涕 肺热 则鼻流黄涕 肺燥 则鼻干少涕 三 脾 解剖位置及形态位于中焦 左膈之下 形如镰刀 阴阳属性 阴中之至阴五行属性 土联系脏腑 胃关联经络 足太阴脾经 生理功能 主运化 主升清 主统血系统连属 在体合肉 主四肢在志为思在液为涎在窍为口 其华为唇 三 脾 1 脾主运化是指脾具有把水谷化为精微 并将精微物质吸收 转输至全身的生理功能 脾主运化 运化水谷 运化水液 1 脾的主要生理功能 运化水谷 食物 胃 精微 全身 脾主运化 上输于肺 肺之宣发肃降 脾为后天之本 气血生化之源 水谷精微 是人体维持生命活动所需营养物质的主要来源 也是生成气血的主要物质基础 所以说脾为后天之本 气血生化之源 脾气健运 精微得布 身体强壮脾失健运 精微不布 腹胀便溏 食欲下降 倦怠消瘦 运化水液 多余的水液 脾主运化 肺 肾 体外 运化水液功能失调 湿 痰 饮 水肿 诸湿肿满 皆属于脾 脾虚生湿 脾虚水肿 脾为生痰之源 浮肿 臌胀 2 脾气主升 脾气主升 指脾气的运动特点以上升为顺 与胃以和降为顺相对而言 脾主升清 主要体现于两个方面 1 脾吸收水谷精微并上输至心肺头目 通过心肺的作用以营养全身 实为脾主运化的表现形式 2 能起到升托内脏 维持内脏正常位置的作用 若脾升清功能失常 可出现腹胀 便溏 头晕目眩 甚者内脏下垂之症 如胃下垂 子宫脱垂 脱肛等 参苓白术散 人参归脾丸 补中益气汤 3 脾主统血 统 统摄 控制之意 脾主统血 是指脾有统摄 控制血液在脉中正常运行而不逸出脉外的功能 脾主统血的机理 气的固摄作用 气摄血 因而脾主统血与脾为气血生化之源有关 脾运化功能正常 则气血旺盛 气的固摄作用也就健全 因而血液不致逸出脉外而出血 脾运化功能失常 则气血生化乏源 脾气虚 气虚则固摄功能减退 脾不统血 脾不统血 各种出血 便血 尿血 崩漏 肌衄 紫斑等 肌衄 2 系统连属 1 在志为思生理 脾气健旺 思维敏捷病理 思虑过度 脾气郁结 运化失常 不思饮食 脘腹胀闷 头目眩晕 2 在体合肉 主四肢生理 脾化生精气以养肌肉 脾气健运 肌肉丰满壮实 四肢运动有力 病理 脾气虚 肌肉消瘦萎软 四肢失用 3 在窍为口 其华在唇生理 脾之精气通于口 食欲 口味正常 口唇红润光泽 病理 脾失健运 食欲不振 口淡乏味或口味甜腻 嗜异味 口唇淡白无华 4 在液为涎涎 为唾液中较清稀的部分 有润泽口腔 保护口腔粘膜的作用 生理 脾气和调 口腔润泽 吞咽顺畅 病理 脾气不和 不摄 涎液化生异常增多 口角流涎脾精不足 涎液化生减少 口干舌燥 四 肝 解剖位置及形态位于膈下 腹腔之右上方 右胁之内 阴阳属性 阴中之厥阴五行属性 木联系脏腑 胆关联经络 足厥阴肝经 素问 肝者 将军之官 谋略出焉 生理功能 主疏泄 主藏血系统连属 在志为怒 与 五志 的关系在液为泪 与 五液 的关系在体合筋 其华在爪开窍于目 1 肝的主要生理功能 1 主疏泄疏 疏通 畅达 泄 升发 发泄 肝主疏泄是指肝具有保持全身气机疏通畅达 通而不滞 散而不郁的作用 肝升 动 散的特性是调畅全身气机 推动血液和津液运行全身的一个重要环节 肝的疏泄功能主要表现在以下四个方面 1 调畅气机 2 助脾胃运化及胆汁分泌排泄 3 条达情志 4 调节生殖功能 1 调畅气机气机 指气的升 降 出 入运动 是脏腑功能活动形式的概括 气的升降出入运动协调平衡 称作 气机调畅 平衡失调 称为 气机不畅 生理 肝主主升气机气血经络通利疏泄主动调畅和调脏腑器官协调 病理 肝失疏泄疏泄不及 肝气郁结 表现 情志抑郁 闷闷不乐 胸胁乳房及少腹胀痛不舒 柴胡疏肝散 逍遥丸疏泄太过 肝气上逆 表现 急躁易怒 头目胀痛 胸胁乳房胀痛 失眠头痛 甚者血随气逆出现咯血 吐血 或卒然昏厥 龙胆泻肝汤 2 助脾胃运化及胆汁分泌排泄 肝主疏泄 调节脾胃气机 使脾胃升降协调 消化吸收功能正常 肝主疏泄 有助于胆汁的分泌与排泄 而胆汁的正常分泌于排泄 有助于脾胃的运化功能 故肝主疏泄 调畅气机 能促进脾胃的运化功能 即 土得木而达 之意 肝失疏泄乘脾 肝脾不调 脾气不升 脾失健运 上则眩晕 下则飧泄 胸胁胀满 腹胀痛 肠鸣腹泻 四逆散 痛泻要方犯胃 肝气犯胃 胃失和降 上则呕逆嗳气 中则脘腹胀痛 下则便秘 胸胁胀脘腹胀满或疼痛 嗳气 恶心呕吐 泛酸 柴胡疏肝散 左金丸胆汁分泌排泄障碍 胁下胀痛 口苦 纳食不化 甚则黄疸 茵陈蒿汤 3 条达情志 情志活动 是精神活动的一部分 是内脏功能活动的表现 主要依赖于气血的正常运行 精神情志虽为心所主 但与肝的疏泄功能密切相关 肝的疏泄功能正常 气机调畅 气血和平 脏腑功能协调 五志安和 心情因而舒畅 病理 肝失疏泄精神抑郁沉闷不乐肝失肝气郁结多愁善虑悲忧多疑疏泄肝升太过精神亢奋烦躁易怒肝阳上亢失眠多梦 4 调节生殖功能 足厥阴肝经沿大腿内侧中线入毛中 环阴器 抵小腹 挟胃 属肝 络胆 上贯膈 布胁肋 男子的排精 女子的排卵和月经来潮与肝的疏泄功能也密切相关 男子精液的正常排泄 是肝肾二脏相互协调的结果 女子月经及排卵亦受肝主疏泄功能的影响 肝疏泄功能正常 则男子精液排泄通畅有度 女子月经周期正常 经行通畅 肝失疏泄 男子则排精不畅 女子月经周期紊乱 经行不畅 或痛经 柴胡疏肝散 逍遥丸 1 肝的主要生理功能 2 主藏血1 贮藏血液 肝脏贮藏一定数量的血液 血为阴质 阴能制约阳 因而能防止肝阳过亢 升发过度 维护肝的疏泄功能 使之冲和条达 人静卧时 肝脏可增加血流25 整个肝脏系统包括静脉系统可贮存全身血容量的55 若肝不藏血 肝血不足 不能制阳肝阳上亢 升泄太过 疏泄功能失常 气机逆上 头晕目眩面红目赤 四物汤 杞菊地黄丸 2 调节血量即调节人体各部分的血量分配 但主要是调节外周循环血量 在正常生理情况下 人体各部分的血量 是相对恒定的 但随着机体活动量的增减 情绪的变化及外界气候的变化 人体各部分的血量也随着有所改变正常人一旦急需时 肝脏至少可提供1000 2000ml血液 以保证足够的心排出量 机体活动剧烈情绪激动时 肝将起所藏血液向外周输布 增加外周循环血量 以供机体需要 安静休息情绪稳定时 外周血液的需要量减少 部分血液