颅脑损伤病人的护理课件

颅脑损伤病人的护理 目标 1 简述头皮损伤各种类型的特点2 简述颅盖骨折的临床表现和诊治要点3 比较颅前窝 颅中窝 颅后窝骨折的临床特点和护理要点4 叙述脑震荡 脑挫裂伤的临床表现和处理原则5 比较硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿和脑内血肿的临床特点6 叙述颅脑损伤病人的护理评估 护理诊断和措施7 对见习病例能规范地书写护理病历 并进行健康教育 表现出关心 爱护 尊重病人 颅脑损伤占全身损伤的15 20 多见于事故 分为 头皮损伤颅骨损伤脑损伤 可单独存在或并存 第一节解剖概要 头皮 1 分层 皮肤皮下组织帽状腱膜 与皮肤紧连 与骨膜连接疏松帽状腱膜下层 是颅内感染和静脉窦栓塞的途径之一骨膜 骨膜下血肿易局限2 血供 由颈内 外动脉分支供给 由于分支广泛 其抗感染及愈合能力强 颅骨 1 颅盖内骨板 较薄 表面骨膜也是硬脑膜外层 骨膜与古板结合不紧密 故颅顶骨折易导致硬脑膜外血肿板障外骨板 厚 表面有骨膜 2 颅底 凹凸不平 厚薄不一 有骨孔 裂隙 神经 血管通过 颅内感染由此进 第二节头皮损伤 头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤 头皮血肿 一 病因 钝器伤 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 产伤碰伤 皮下血肿 骨膜下血肿 常由骨折引起 二 临床表现1 皮下血肿 体积小 张力高 压痛明显 有时周围组织肿胀隆起 中间反而凹陷 稍软 易误认为是凹陷性骨折2 帽状腱膜下血肿 范围广 易扩散3 骨膜下血肿 血肿位于颅骨范围内 以骨缝为界 三 辅助检查 X线四 处理原则 头皮小血肿 1 2周吸收 不需特殊处理头皮大血肿 严格消毒下 分次抽吸后加压包扎五 护理措施减轻疼痛 早期冷敷 24 48小时后改为热敷防止并发症 防止用力揉搓 注意观察 头皮裂伤 一 病因 锐器或钝器打击二 临床表现 头破血流 失血性休克三 处理原则急救 压迫止血24小时内清创缝合用抗菌素和 头皮撕脱伤 一 病因 发辫受机械力牵拉 自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱二 临床表现剧痛 出血 休克三 处理加压包扎 防休克 尽可能在 小时内清创 做头皮瓣复位 再植或同体皮移植 骨膜已撕脱不能再植者 需清洁创面 在颅骨外板多处钻孔达板障 待骨孔内肉芽生成后再植皮 四 护理措施 保护撕脱得头皮 防感染 用无菌敷料或干净布包裹 隔水 放置于有冰块的容器 随伤员一同送医院 争取再植 休克的护理 植皮后 植皮片不受压 不滑动 遵医嘱用镇痛 消炎药 第三节颅骨骨折 由于暴力引起颅骨结构改变 导致脑膜 脑 血管 神经损伤 可合并脑脊液漏 颅内血肿 颅内感染 分类 按部位 颅盖骨折 颅底骨折按形态 线形骨折 凹陷性骨折按与外界的关系 开放性骨折 闭合性骨折 颅骨有一定弹性 抗压缩 抗牵拉能力 骨折机制 外力 局部下陷 颅腔变形 暴力大 受力面积小 局部变形为主 局部锥形内陷 内板撕裂 外力终止 外板复位 仅内板骨折 脑挫伤 易忽略 是后期外伤性头痛及外伤性癫痫的原因 外力继续 外板也撕裂 凹陷性或粉碎性骨折 颅骨变形严重受力面积大 颞骨鳞部或颅底线形骨折 向暴力方向或脆弱处延伸 临床表现 颅盖骨折 发生率高 以线形最常见 线形颅盖骨折 发生率最高 局部压痛 肿胀 常伴骨膜下血肿凹陷性骨折 好发于额 顶部 多为全层凹陷 局部可扪及下陷区 部分病人仅内板凹陷 骨折片损伤功能区 出现偏瘫 失语 癫痫等 颅底骨折 常为线形骨折 易撕裂硬脑膜 引起脑脊液外漏 骨折部位脑脊液漏淤斑部位可能累积的神经 前窝鼻漏上下眼睑及眼结合嗅 视神经膜下 熊猫眼 征 中窝耳漏乳突区面 听神经 后窝无乳突区 咽后壁少见 后组 颅底损伤的临床表现 辅助检查 线 确诊 显示骨折片凹陷程度 检查 显示骨折及脑损伤 处理原则 多无需特殊处理 主要处理脑损伤和其他并发症 对有脑脊液漏属于开放性颅脑损伤 防止颅内感染至关重要 如1个月后仍有漏夜则需手术处理 颅盖骨折 单纯性线形骨折 处理骨折引起的脑损伤或颅内出血 硬脑膜外出血 凹陷性骨折 下列情况应予手术整复或摘除碎骨片 合并脑损伤 骨折片入颅腔 中线移位脑重要功能区表面 有脑受压非功能部位的小面积凹陷性骨折 无颅内高压 但凹陷直径大于5cm 深度 1cm者开放性粉碎性凹陷性骨折 颅底骨折脑脊液漏属隐性开放性骨折 防止颅内感染至关重要 应用抗生素及TAT预防感染 大部分伤后1 2周自愈若4周以上仍未停止 可行手术修补硬脑膜压迫视神经者 应尽早手术减压 护理措施 1 预防颅内感染 促进瘘口早日闭合护理应做到 一抗 应用抗生素和TAT二要 要头高斜坡卧位 要保持鼻 耳道外面清洁 三避免 避免擤鼻涕 打喷嚏 剧烈咳嗽 以免脑脊液压力突然升高后又降低而使脑脊液返流 四禁忌 禁止耳鼻道填塞 冲洗 药液滴入和禁腰穿 以免引起逆行感染 2 病情观察 1 明确有无脑脊液外漏血性液滴于滤纸上 周围有月晕样淡红色浸渍 说明是脑脊液化验与外周血成分比较糖量测定 脑脊液含糖 而鼻分泌物无注意漏入咽部咽下的脑脊液 2 准确估计脑脊液外漏量 记录24小时浸湿的棉球 3 注意有无颅内继发性损伤 4 注意颅内低压综合症 剧烈头痛 眩晕 呕吐 厌食 反应迟钝 脉搏细弱 血压偏低 充分补充水分可缓解 健康教育 线形骨折 成人2 5年愈合 小儿1年愈合颅骨缺损 伤后半年行颅骨成形术颅骨缺损者 防止局部碰伤 第四节脑损伤 指脑膜 脑组织 脑血管及神经损伤 病因和分类 分类 根据是否与外界相通 硬脑膜是否损伤 闭合性开放性 病理改变先后顺序 原发性 脑震荡 脑挫裂伤继发性 脑水肿 颅内血肿 损伤机制 损伤 脑组织受压 牵张 滑动 负压吸附头颅撞地 着力处脑组织减速损伤着力点对侧对冲伤脑组织急移位致多处或弥漫性损伤胸部冲击 胸腔压力 上腔静脉血逆流入颅 脑淤血 水肿甚至出血 蛛网膜下隙出血 癫痫 昏迷 一 脑震荡 脑震荡 头部受暴力作用后 立即出现短暂的大脑功能障碍 但无明显的器质性 显微镜下可见神经组织结构紊乱 临床表现特点 1 伤后立即出现短暂的意识丧失 不超过30分钟2 逆行性遗忘3 头痛 头晕 恶心 呕吐等症状4 神经系统检查 无阳性体征 颅内压测定 脑脊液检查无异常 辅助检查 脑脊液正常 无阳性体征处理原则 卧床休息1 2周即可 无需特殊处理 仅适当给镇痛 镇静处理 二 脑挫裂伤 脑挫裂伤 是指头部受外力打击后 脑组织发生肉眼可见的器质性损伤 主要病理改变 是在挫裂部位的脑皮层表面或深层发生散在的出血点 软脑膜和脑组织撕裂及出血 并可出现脑水肿 脑组织坏死等变化 后期坏死灶发生神经胶质增生而形成瘢痕 软脑膜或脑皮质血管断裂出血 可形成硬脑膜下血肿 主要临床表现 1 伤后多立即出现意识障碍 最突出 2 伤后立即出现局灶症状和体征3 生命体征多有明显改变 呼吸节律紊乱 心率 血压波动明显4 清醒后常有恶心 呕吐5 腰穿 可见脑脊液带血性 辅助检查 首选CT MRI有助于明确诊断处理原则 以非手术治疗为主 减轻脑损伤后的病理生理反应 预防并发症 非手术处理 1 一般处理静卧 休息 床头抬高15 30 侧卧位保持呼吸道通畅营养支持 维持水 电解质 酸碱平衡抗生素抗感染对症 镇静 止痛 抗癫痫等严密观察 2 防脑水肿 是关键 脱水 激素 过度换气等 吸氧 限液 冬眠 3 促进脑功能的恢复 ATP 辅酶A等2 手术 重症以上治疗无效或脑疝迹象时手术 三 颅内血肿 颅脑损伤中最常见最危险的继发性损伤 分类 按血肿症状出现时间分 按血肿发生部位分 急性血肿 伤后3天内 亚急性血肿 伤后3天 3周 慢性血肿 伤后3周以上 硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿 最常见脑内血肿 浅部 深部 临床表现 脑损伤 出血 形成血肿 颅内压增高 脑疝 头部损伤及原发脑损伤症状 局部激惹和压迫症状 颅内压增高症状 脑疝形成的症状 临床表现 1 硬脑膜外血肿 常发生于颞部1 典型意识改变 原发性意识障碍后 中间清醒期 再度昏迷 逐渐加重2 进行性患侧瞳孔散大 对侧肢体瘫痪3 生命体征改变 二慢一高 2 硬脑膜下血肿 最常见 1 急性和亚急性 似硬脑膜外血肿 但中间清醒期不明显 原发昏迷时间长 2 慢性 慢性颅内高压 有间歇性神经定位体征 有时智力障碍 记忆力减退 癫痫等 3 脑内血肿 最少见 进行性加重的意识障碍 处理原则 一旦确诊立即手术清除血肿急性血肿和脑内血肿需开颅清除血肿 必要时去骨瓣减压 慢性血肿多采用钻孔冲洗引流术 病例讨论 1 一病人头部受伤住院观察 嗜睡 用针刺皮肤能睁眼 肢体回缩 回答问题含糊不清 估计该病人的意识障碍程度 2 一建筑工人自4米高度的脚手架上跌下 头部右侧着地 当即昏迷 3 4分钟后清醒 住院观察2小时后发现神志不清 随后昏迷不醒 右侧瞳孔散大 对光反应迟钝 左侧上下肢瘫痪 问 考虑是哪种损伤 如何定位 处理原则如何 颅脑损伤病人的护理 急救配合 1 解除呼吸道梗阻 防止窒息2 降低颅内压 防止脑疝3 控制出血 防止休克4 作好护理记录 病情观察 1 意识 意识改变是治疗的重要依据格拉斯哥评分 轻度意识障碍 13 15分 伤后昏迷30 内中度意识障碍 9 12分 伤后30 6h重度意识障碍 3 8分 伤后昏迷或再昏迷6h以上 2 生命体征 1 呼吸 节律 深浅 有无叹息样呼吸 呼吸困难及暂停等 2 脉搏 是宏大有力或是细弱不整 快慢及脉差的变化 3 血压 颅内高高者血压常增高 4 体温 下丘脑前部损伤 脑干损伤 手术后发热 中枢性高热伤后数日体温增高 感染体温下降 中枢性低热或衰竭 3 瞳孔变化 大小 形态 对光反射 眼裂大小 眼球位置 活动 1 小脑幕裂孔疝 患侧瞳孔由小到大 对光反射消失 上睑下垂 2 单纯颅前窝骨折 原发性动眼神经损伤 受伤当时瞳孔散大 无进行性恶化 意识清楚 3 视神经受损 瞳孔散大 间接对光反射存在 4 原发脑干损伤 瞳孔大小不等 对光反射无常 眼球位置不正或同向凝视 5 脑桥损伤或蛛网膜下隙出血 双瞳缩小 对光反射迟钝 4 神经系统体征 肢体偏瘫5 其他 头痛 呕吐 脑脊液漏 遗尿 意识障碍等 护理要点 一 术前护理1 体位 抬高床头15 300 保持头与脊柱在同一直线2 保持呼吸道通畅3 补液的护理 控制在1500 2000ml 日 速度不宜快 注意补充电解质4 营养支持 防止血糖升高5 病情观察 6 症状护理及并发症处理 1 泌尿系感染 尽量少导尿 留置导尿管宜3 5天 必要时造瘘 保持会阴清洁 每日抹洗2次 2 躁动 勿用镇静剂 防摔伤 3 高热 降温 4 便秘 通便 5 消化道出血 应急性溃疡 停用激素 6 外伤性尿崩症 下丘脑受损 表现为口渴多饮 多尿 4000ml 日 7 五官及皮肤并发症 耳 鼻腔有血痂 去除眼不能合拢有分泌物 定时清洗 用抗生素 用纱布遮眼口腔 防口腔炎防压疮 定时翻身 保持皮肤清洁 8 外伤性癫痫 预防 苯妥因钠100mgTid发作时 地西泮10 20mgiv3天每日 100mg 控制后再服药1 2年 逐渐减量后停药 7 术前准备按医嘱常规准备术前剃头发 擦70 乙醇或0 5 碘伏 用无菌巾包裹术中需脱水者 留置导尿管行脑室引流者 应先夹闭 卧于手术台上后再挂好 并开放引流 二 术后护理1 搬运 轻 稳 搬后测生命体征2 体位 全麻未醒者平卧 头偏向一侧 意识清醒 血压平稳后改斜坡位 后组脑神经受损 吞咽障碍者侧卧位 小脑幕上开颅术后采用健侧卧位或侧卧位 避免受压 小脑幕下开颅术后 早期不宜垫枕仰卧 可侧卧或侧俯卧位 3 病情观察 意识 瞳孔 生命体征 肢体活动4 营养 补液术后1日 流质术后2 3日 半流质以后 普食不能进食 场内外营养术后成人补液 1500 2000ml 日 其中含盐500ml 防止脑水肿 5 头痛护理切口痛 止痛剂 但禁用吗啡 哌替啶脑水肿 脱水血性脑脊液 引流6 脑脊液漏护理 无菌操作7 引流管的护理 无菌 妥善固定 防脱落 折叠 引流通畅 观察引流量 形状 8 术后并发症的观察及护理 1 出血 颅内出血是术后最严重的并发症 多发生于书后24 48小时内 未及时处理 致脑疝 2 感染 常为切口感染 脑膜炎 肺部感染切口感染 红 肿 痛 脓性分泌物脑膜炎 再次出现高热 伴头痛 呕吐 意识障碍等 腰穿脑脊液混浊 白细胞 见脓球 3 中枢性高热 同术前 4 尿崩症 同术前 5 胃出血 主要发生于下丘脑 3 4脑室 脑干手术后 表现为呕大量咖啡色胃内容物伴呃逆 腹胀 黑便 6 顽固性呃逆 3 4脑室术后 累及下丘脑或脑干 胃胀或胃潴留 置胃管抽吸 膈肌激惹 压眶上缘 刺激咳嗽 7 癫痫发作 脑水肿高峰期发生脑水肿所致 或术后缺氧 皮质运动区激惹引起 应卧床 避免激动 给氧 定时定量给药 注意安全 健康教育 安全教育康复促进癫痫者 防意外发生加强营养 第五节脑脓肿 指细菌侵入脑组织引起化脓性炎症 并形成局限性脓肿 病因 耳源性 最多见 占48 血源性 占30 常为多发性脓肿外伤性鼻源性隐源性 病理 第一期 急性脑膜炎第二期 化脓性脑膜炎第三期 包膜形成期 一般感染后10 14天初步形成 3 8周趋于完善 临床表现 早期 局部和全身症状 颈项强直 畏寒 发热 头痛 呕吐等脓肿形成后 颅内高压及局部脑受压症状 辅助检查 实验室 Blood R 脑脊液 WBC 蛋白高 糖 氯化物正常CT 首选 处理原则 抗炎 降颅压 脓肿包膜形成后穿刺或切除深部脓肿 出现脑疝或衰竭 紧急钻孔穿刺 稳定后再切除 护理措施 1 控制感染 降低体温遵医嘱用药 降温 抗炎做好脓腔引流护理 体位和引流瓶 有利于引流的体位 引流瓶至少滴于脓腔30cm 引流管位于脓腔中心 X线定位 冲洗 书后24小时 创口周围初步形成粘连后方可进行囊内冲洗 注入生理盐水 再抽出 注抗菌药后夹闭2 4h拔管 脓腔闭合时拔2 降颅内压 1 下列哪项是引起颅内压增高的主要原因A 脑脊液增加B 脑血流量增加C 脑组织体积增加D 脑内生理功能调节无效E 各种颅内病变2 对颅内高压患者的处理哪项是错误的A 密切观察病情变化B 便秘时高压灌肠C 应用脱水剂D 限制液体入量E 呼吸不畅可行气管切开3 颅内压增高 三主征 为A 头痛 偏瘫 视野缺损B 头痛 呕吐 视乳头水肿C 血压升高 脉搏减慢 呼吸减慢D 头痛 复视 呕吐E 头痛 呕吐 失眠 4 颅内压增高的主要临床表现是A 肢体瘫痪B 头痛 呕吐C 昏迷D 四肢抽搐E 耳后皮下淤血斑5 诊断颅底骨折最有价值的临床表现是A 眼睛青紫B 球结膜下出血C 鼻孔流血D 脑脊液漏E 耳后皮下淤血斑6 颅底