一例小肠穿孔修补术后并发脑梗塞的护理.doc

一例小肠穿孔修补术后并发脑梗塞的观察及护理歙县人民医院ICU 吴丽琴【关键词】小肠穿孔术后护理;脑梗塞护理小肠穿孔在腹部损伤中是较为常见的多发病1 2,一旦确诊,治疗并不复杂,但如不能早期诊断、早期处理,将会造成严重的后果,甚至死亡。而脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉管腔狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管疾病。我科于2011年4月19日收治一例小肠穿孔修补术后并发脑梗塞的患者，经过及时诊断治疗和精心护理后转入外科普通病房继续治疗。现将该疾病的护理体会报告如下。1. 病例介绍 患者，男，78岁，因腹部外伤伴疼痛一天于2011年月19日急诊入院，入住外科，急查腹部平片示消化道穿孔可能。于当日在连硬外麻醉下行剖腹探查术，术中见小肠有一cm大小破裂穿孔，腹腔内抽吸出脓液约500ml，给予肠修补术，术后转入我科行监护治疗。T：36，P：102次/分，R：20次/分，Bp：70/50mmHg，神志呈昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆，约2mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹部切口敷料干燥，腹膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音减弱，四肢末梢循环不佳，行持续胃肠减压，保留导尿。腹腔引流管通畅，引出液体为血性，量不多。入科诊断：1，脓毒血症 2，感染性休克 3，小肠穿孔修补术后 4，肺部感染。遵医嘱给予补液，抗休克，抗炎，维持水电解质酸碱平衡等处理。术后第二天查体，发现右侧肢体肌力减退，肌力为1级。头颅CT示：左额颞顶叶大面积脑梗塞首考。治疗上酌情使用脱水剂、清除自由基、扩血管、加强抗感染等处理。术后第四天复查CT示：双侧肺部感染、大面积脑梗塞，治疗方案同前；于4月25日换药后拔除腹腔引流管；因术后肛门一直未排气，于4月25日开始灌肠，并鼻饲生大黄水，于4月30日排黄色软便80克，5月1日排黄色稀糊便400克，遵医嘱改鼻饲流质饮食，同时停止胃肠减压。病程中因手术而致血清白蛋白低，给予输注血浆和白蛋白。5月1日患者生命体征平稳，腹软，右侧肢体活动障碍，肌力为3级，言语不清，神志呈模糊状态，切口渗液较多，继续遵医嘱给予保留导尿、经胃管鼻饲营养、经静脉抗炎补液营养支持对症处理，并加强换药。于5月4日转入外科继续治疗。2.护理 2.1体位:术后取去枕平卧6h，头偏向一侧，以免恶心呕吐引起误吸。6h后取半卧位，既有利于腹腔炎症的局限，又能改善患者呼吸。2.2术后密切观察病情，给予氧气吸入。注意监测生命体征的变化。严密观察患者的神志、鼻唇沟是否正常，有无口角歪斜等，尤其是夜间，患者入睡后，全身血液循环减慢，血栓更容易形成，故应特别注意患者的意识、睡眠型态、睡眠时间延长、睡眠时出现鼾声，（是个危险信号）注意鉴别是否嗜睡、有无头晕、肢体麻木、言语不清、瞳孔是否等大等圆及肢体活动的协调性等情况，发现异常应及时报告医师，及时处理。并告知患者，绝对卧床休息。2.3注意腹部体征的变化。若切口疼痛明显，应检查切口，排除感染。观察伤口渗血情况,腹腔引流管保持通畅，准确记录引流液的性状及量、色。腹腔引流液应为少量血性液体，若为绿色或褐色渣样物，应警惕腹腔内感染或肠瘘的发生。2.4补充液体和营养：注意纠正水、电解质及酸碱平衡失调，保证输液通畅，对伴有休克或重症腹膜炎的病人可进行中心静脉补液，这不仅可以保证及时大量的液体输入，而且有利于中心静脉压的监测，根据病人具体情况，适量补给全血、血浆或人血清蛋白，尽可能补给足够的热量及维生素等。继续禁食、胃肠减压，待肠功能逐渐恢复、肛门排气后，方可拔除胃肠减压管。拔除胃管当日可进清流食，第2日进流质饮食，第3日进半流食，逐渐过渡到普食3。2.5心理护理:一旦出现此类并发症，患者容易出现情绪低落、紧张、恐惧、不安等心理，护士应积极主动的与患者及家属交谈，安慰患者和家属，讲解有关此类病的知识，手术的效果与脑梗塞恢复的效果等，使患者精神放松，积极主动的配合治疗，理疗及功能锻炼。2.6预防并发症的护理:术后病人常见的并发症是压疮、尿路感染、呼吸道感染。 1)保持床单位整洁、干燥，避免潮湿。定时翻身，保持皮肤清洁。2)每日清洗会阴及尿道口，保持清洁，保证补液量，有利于冲洗尿中的沉渣5。3)定时翻身拍背与体位引流以利于痰液松动易排出，密切观察痰液的量、色、性状。指导病人正确的咳嗽，按需吸痰，及时吸出呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅。4）保持切口敷料及引流管周围皮肤的清洁、干燥，按无菌操作原则给予换药。2.7康复护理:做好偏瘫肢体的锻炼，对脑梗塞所致的瘫痪的肢体主要靠护士与家属给予被动运动，待病情稳定后指导患者利用健侧按摩患侧，并带动患侧进行锻炼，鼓励患者尽量使用患肢，以防发生废用性萎缩4。另要做好肠穿孔术后的健康教育。1)注意饮食卫生，避免暴饮暴食，进易消化食物，少食刺激性食物，避免腹部受凉和饭后剧烈活动，保持排便通畅。2)注意适当休息，加强锻炼，增加营养。3)定期门诊随访。若有腹痛、腹胀、停止排便及伤口红、肿、热、痛等不适，应及时就诊。4)加强社会宣传，增进劳动保护、安全生产、安全行车、遵守交通规则等知识，避免损伤等意外的发生。5)普及各种急救知识，在发生意外损伤时，能进行简单的自救或急救5。6)无论腹部损伤的轻重，都应经专业医务人员检查，以免贻误诊治。 3体会 小肠穿孔修补术后患者发生脑梗塞较为罕见，一旦出现此类并发症时，对患者的打击巨大，防止并发症和康复的难度就更大，致残率、死亡率就更高。因此做好术前指导，详细追问病史，有无脑梗塞的诱发因素，及早对基础病的治疗，缩短麻醉时间，手术时间，术后给予病人细致的护理和康复指导，勤观察，早发现、早治疗，是防止此类并发症发生的重要环节 5 。参考文献1黄志强.腹部创伤的临床救治.中华创伤杂志， 1998, 8（14）：195.2吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1996