稳定性冠心病scad治疗进展2015ppt课件

陈灿教授2015 09 15 稳定性冠心病治疗进展 Maincontent SCAD治疗进展 SCAD概述 Maincontent SCAD治疗进展 SCAD概述 早在百余年前 炎症与动脉粥样硬化的关系即已提出 inflammationoftheinnerarterialcoatisthestartingpointoftheso calledatheromatousdegeneration 发生在动脉内壁的炎症反应是动脉粥样变性的最初改变 相关链接 1846年 35岁的RudolfVirchow描述了与静脉血栓发生有关的三联征 血流淤滞 血管壁损伤 高凝状态 VIRCHOW三角从此成为永久的话题 德国学者魏尔啸 R Virchow 1859 MaycrlCetal VichowsArch449 96 103 间质金属蛋白酶C反应蛋白 肝 内皮细胞功能异常 泡沫细胞 脂纹 中层病变 粥瘤 纤维斑块 复合病变 破裂 内皮损伤一氧化氮内皮素 1血管舒张 脂质堆积粘附分子 ICAM VCAM 单核细胞粘附巨噬细胞摄取LDL 炎症反应持续活跃的巨噬细胞 脂质堆积白细胞聚集细胞因子 IL 6 TNFa IFNg 氧化LDL高半胱氨酸吸烟高龄高血糖高血压 动脉粥样硬化的病理生理学 35 45岁45 55岁55 65岁 65岁 心血管基本流行病概况 中国心血管病患病率处于持续上升阶段 目前 估计全国有心血管病患者2 9亿 其中高血压2 7亿 脑卒中至少700万 心肌梗死250万 心力衰竭450万 肺原性心脏病500万 风湿性心脏病250万 先天性心脏病200万 每5个成人中有1人患心血管病 冠心病概况 2002年 2011年冠心病死亡率总体上呈现上升态势2011年冠心病死亡率在城市为95 97 10万 农村为75 72 10万 较2010年 86 34 10万 69 24 10万 均有所上升城市高于农村 男性高于女性 2013ESC指南 SCAD的定义 一系列与缺血或缺氧相关的可逆性的心肌需求 供应不匹配现象 短暂的心绞痛 通常由运动 情绪波动等诱发并反复出现 稳定性心绞痛稳定的 通常无症状的ACS后的不同病程阶段冠状动脉粥样硬化的长期 静止 症状出现前的状态 SCAD概述 SCAD概述 传统定义的稳定性冠心病 左主冠脉狭窄 50 或1支 多个主要冠状动脉狭窄 70 导致的由运动或应激引起的胸部症状 SCAD心肌缺血的机制 心外膜冠脉固定的或动态的血管腔狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性的心外膜冠脉痉挛上述机制可重叠见于同一患者 并随时间变化 SCAD概述 SCAD的临床表现 劳力性心绞痛原因 1 心外膜血管狭窄 2 微血管功能障碍 3 血管狭窄处的收缩 4 综合以上静息性心绞痛原因 血管痉挛 1 局灶 弥漫性心外膜血管痉挛 2 微血管痉挛 3 综合以上无症状 存在缺血或无缺血缺血性心肌病 SCAD概述 Maincontent SCAD治疗进展 SCAD概述 Maincontent SCAD治疗进展 SCAD概述 指南强调稳定型冠心病的治疗目标 解除患者的 远虑 与 近忧 门诊长期稳定型心绞痛患者治疗目标 预防心肌梗死和猝死 提高生存率 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 2007 减轻症状和缺血发作 改善生活质量 2013ESC稳定性冠状动脉疾病 SCAD 管理指南更新 EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht296 现在主张SCAD的综合管理 SCAD的综合管理主要目标 当 种不同治疗能同样有效缓解心绞痛症状时建议采用预防死亡效果更好的治疗 SCAD的综合治疗 主要四大方面 改善生活方式控制危险因素药物治疗健康教育 新指南强调药物管理两个目标 缓解症状 预防事件 SCAD患者的药物管理策略 缓解心绞痛 预防事件 ABCDE 预防心梗和死亡的药物 抗血小板药物 受体阻滞剂降血脂药物 他汀 ACEI其他 其他能够良好控制血压与血糖的药物 代谢类药物 新指南也推荐了微血管功能障碍心绞痛的治疗策略 建议将 受体阻滞剂作为一线治疗药物尼可地尔也可用于微血管功能障碍心绞痛的治疗 药物治疗 消 远虑 解 近忧 药物治疗有所不同 2013ESCSCAD管理指南更新 预防事件 指南对他汀类的推荐更积极 预防事件 所有稳定性冠状动脉疾病患者推荐使用他汀 指南强调 SCAD患者启动他汀不考虑基线LDL C水平 确诊的CAD患者发生心血管事件的风险非常高 无论LDL C水平 均应考虑他汀治疗 LDL C目标50 16年循证之路奠定了他汀是冠心病调脂治疗和预防远期冠脉事件的基石 ESC2013EugeneBraunwald教授总结心脏病学领域十大历史事件 他汀位列其中 1 心电图2 心导管插入术3 冠状动脉造影4 心血管手术5 介入心脏病学6 冠心病监护病房 CCU 7 心血管药物 1972年英国的JamesBlack研发了 受体阻滞剂 20世纪70年代 美国的Cushman与Ondetti分离出了第一个ACEI类药物 1976年三共制药的AkiraEndo分离出了首个他汀类药物8 预防心脏病学9 超声心动图10 起搏器与植入式除颤仪 Primaryendpoints 4S totalmortality CARE 5 yeareventratesofmajorcoronaryevents coronarydeath nonfatalMI angioplasty orbypasssurgery andstroke LIPID CHDmortality HPS mortalityandfatalandnonfatalvascularevents GREACE death nonfatalMI unstableangina congestiveheartfailure revascularization andstroke ALLIANCE timetofirstcardiacevent 标准他汀vs安慰剂 充分证据证实 他汀显著降低稳定性CHD患者的心血管事件风险 阿托伐他汀强化治疗进一步获益 标准他汀vs常规治疗 强化vs标准他汀 2013荟萃分析比较不同他汀预防主要冠脉事件和全因死亡的差异 入选92项安慰剂对照和活性药物对照研究 共199 721例患者数据涵盖他汀类包括 阿托伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 普伐他汀 洛伐他汀 瑞舒伐他汀采用配对分析 pairwise 和网络荟萃分析 networkmeta analyses 主要终点 主要冠脉事件和全因死亡 EuropeanJournalofPreventiveCardiologyDOI 10 1177 2047487313480435 结果 他汀类显著降低一级和二级预防人群的主要冠脉事件和全因死亡 EuropeanJournalofPreventiveCardiologyDOI 10 1177 2047487313480435 全因死亡 主要冠脉事件 一级 二级预防 二级预防 一级预防 13 0 87 0 82 0 92 18 0 82 0 75 0 90 0 91 0 83 0 99 9 31 0 69 0 64 0 75 31 0 69 0 62 0 77 0 69 0 61 0 79 31 可比较剂量的不同他汀降低事件和死亡可能性排序 存在差异 EuropeanJournalofPreventiveCardiologyDOI 10 1177 2047487313480435 除外高剂量他汀研究 含有高剂量他汀研究 除外高剂量他汀研究的他汀平均日剂量 mg 阿托伐 16 7 氟伐 40 洛伐 39 3 普伐 30 9 瑞舒伐 14 8 辛伐 33 3 含有高剂量他汀研究的他汀平均日剂量 mg 阿托伐 39 6 氟伐 72 3 洛伐 40 7 普伐 31 2 瑞舒伐 17 2 辛伐 33 3 对照阿托伐氟伐洛伐普伐瑞舒伐辛伐 降低死亡和主要冠脉事件 阿托伐 氟伐名列前茅 研究结论 他汀能降低事件和死亡 但存在差异 他汀显著降低一级和二级预防人群的主要冠脉事件和全因死亡 这是他汀类效应可比较剂量的不同他汀降低主要冠脉事件和全因死亡的能力存在差异 阿托伐他汀 氟伐他汀名列前茅 EuropeanJournalofPreventiveCardiologyDOI 10 1177 2047487313480435 Althoughfluvastatinrankedsuperiortoitsalternativesinouranalyses wecautionagainstoverinterpretingthisfinding particularlygiventhesmallnumberoftrialsthatevaluatedthisagent Futurestudiesonfluvastatinareneededtoconfirmitsfavourableeffectonmortalityandcoronarydiseaseoutcomes 研究者称 虽然氟伐他汀排序优于其他他汀 考虑到氟伐他汀被评估的研究数量很少 针对这一发现我们应谨慎解释 需要进一步研究以确定氟伐他汀对死亡和冠脉疾病预后的影响 交感活性亢进是冠心病患者心率增快的重要因素 1 CruickshankJM CardiovascularDrugsandTherapy 2002 16 457 470 2 肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用 人民卫生出版社 心率是评价交感神经兴奋及用药反应性的良好指标 心率增高与心绞痛的发生率和严重性以及更常见的局部缺血独立相关 StegPG etal PLoSOne 2012 7 5 e36284 CLARIFY研究显示 心率 70bpm与心绞痛的发生率和严重性以及更常见的局部缺血独立相关研究入组33 438例诊断为冠心病的患者 随访5年 44 的患者静息心率 70bpm 心率是冠心病患者总死亡率和心血管死亡率的预测因素 CoronaryArterySurgeryStudy CASS 研究显示心率是冠心病患者的总死亡率和心血管死亡率的预测因素CASS研究入组24913例疑似或诊断为冠心病的患者 随访14 7年 DiazA etal EurHeartJ 2005 26 10 967 74 HjalmarsonA etal EurHeartJSuppl 2007 9 supplF F3 F7 对于微血管功能障碍心绞痛推荐使用 受体阻滞剂和尼可地尔 ESC EurHeartJ 2013 34 38 2949 3003 受体阻滞剂可以有效控制心绞痛的症状 是微血管功能障碍心绞痛的一线选择尼可地尔也被推荐用于微血管功能障碍心绞痛治疗 比索洛尔是目前国内 1选择性最高的 受体阻滞剂 WellsteinAetal JCardiovascPharmacol1986 8 Suppl 11 36 40 WellsteinAetal EurHeartJ1987 8 Suppl M 3 8 TIBBS研究 比索洛尔显著减少冠心病患者终点事件 vonArnim etal JAAC 1996 28 20 24 终点事件包括死亡 心梗和住院 比索洛尔在临床常用剂量时不阻滞 2受体 肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用 人民卫生出版社 1 2 中度 1选择性的阿替洛尔在达到相当于临床剂量 100mg d 的血药浓度时 1受体的占有率80 对 2受体的占有率为25 高度 1选择性的康忻在达到临床剂量 5 10mg d 的血药浓度时 不与 2受体结合 临床常用剂量时的血药浓度 1 2 应用比索洛尔可有效减少不良反应发生 肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用 人民卫生出版社 选用高 1选择性的 受体阻滞剂可减少不良反应发生 尼可地尔 双重K通道开放剂具有显著扩张人的微小冠脉作用 TakahashiK etal JCardiovascPharmacol 2000 36 4 417 22 从27名CABG手术患者分离的微小冠脉 70 99um 小结 综合管理 药物治疗为主 ESC EurHeartJ 2013 34 38 2949 3003 缓解心绞痛 预防危险事件 短效硝酸酯类 加上 受体阻滞剂或降低心率的CCB若心率较慢或不能耐受 存在禁忌症 考虑采用CCB DHP若