精品胆囊癌carcinoma 0f 课件

胆囊癌Carcinoma0fgallbladder 昆明医学院第三附属医院腹外二科杨步荣 概述 胆道系统常见恶性肿瘤消化道肿瘤第5 第6位发病率 国外2 2 2 4 10万人上海市男性 2 0 10万人 3 2 10万人女性 3 6 10万人 4 5 10万人天津市2 46 10万马鞍山市1 46 10万我国胆道恶性肿瘤平均死亡率为0 45 10万位居全部恶性肿瘤第19位 消化道恶性肿瘤第6位 病因 发病机制 胆囊结石 关系密切胆囊癌同患胆囊结石70 90 胆囊结石患胆囊癌危险度增高10 15倍结石D 3cm比D lcm风险高8 10倍结石胆囊炎上皮发生增生不典型增生原位癌胆汁排空障碍胆汁中的致癌物致癌合并L型细菌感染粘膜DNA含量和非整倍体数目增加老年胆囊癌 病因 发病机制 慢性胆囊炎胆囊黏膜经化生 增生或息肉样变可演变成原位癌胆囊息肉肿瘤性 腺瘤 乳头状瘤 纤维瘤 血管瘤胆囊息肉样变非肿瘤性 胆固醇性 炎性 增生性 组织异位性息肉 胆囊腺瘤性息肉 癌前病变 癌变率约3 6 腺瘤大小与癌变关系密切良性腺瘤 D 12mm恶变腺瘤 D 12mm息肉 结石 癌变危险性更高癌变过程 腺瘤样增生 重度异形性增生癌变 胆囊腺瘤癌变危险因素病程长且症状反复发作肿瘤直径10mm以上者 恶性可能大广基腺瘤癌变率高于有蒂腺瘤合并胆囊结石 慢性胆囊炎 病因 发病机制 胆囊腺肌增生症 癌前病变 局限区域覆盖黏膜含有黏液细胞化生区癌变可能其他胰液返流胆胰管汇合畸形先天性胆囊管扩张症胆汁中卵磷脂长期溃疡性结肠炎磷酸脂酶 2水解胆囊伤寒杆菌感染脱脂酸卵磷脂Mirizzi综合征机制 细胞膜损害刺激胆囊上皮变性 非典型增生癌变 病理 大体病理特征胆囊底部和胆囊颈部最多见大体形态分型浸润型 占70 80 生长弥散 胆囊壁增厚僵硬 较早累及周围脏器结节型 占15 左右 肿块多突出于胆囊腔内 外周浸润少胶质型 占5 肿瘤组织内含有大量的粘液蛋白呈胶冻样改变混合型 较少见特点 恶性程度 生长快 转移早 组织学类型 分化良好腺癌 75 90 无其他亚型的腺癌 NOS腺癌 60 70 乳头状腺癌 6 7 25 粘液型腺癌 胶样癌 3 5 8 0 未分化癌 10 鳞形上皮细胞癌 5 腺鳞癌腺瘤恶变息肉恶变类癌 Nevin分期 1976 根据肿瘤侵犯深度和有无转移制定的分期方案 期 粘膜内原位癌 期 侵犯到粘膜下和肌层 期 侵犯到胆囊壁全层但无淋巴结转移 期 胆囊壁全层受侵合并胆囊管周围淋巴结转移 期 肿瘤侵犯或转移至肝脏或其他部位 UICC 分期 1992 原发肿瘤 is原位癌 1肿瘤侵及粘膜或粘膜肌层 2肿瘤侵及肌层周围结缔组织 但未突破浆膜 3肿瘤浸透浆膜 或直接侵犯一个邻近脏器 浸润肝脏深度 2 4肿瘤浸润肝脏深度 2 和 或 侵及2个以上邻近脏器 UICC 分期 1992 区域淋巴结 0无区域淋巴结转移 1胆囊管 胆总管周围和 或 肝门部淋巴结转移 2胰头周围 十二指肠周围 门静脉周围 腹腔动脉和 或 肠系膜上动脉周围有淋巴结转移 UICC 分期 1992 远处转移 0无远处转移 1已有远处转移 原发性胆囊癌分期 1992 细胞分化程度分级 1高分化癌 2中分化癌 3低分化癌 4未分化癌 转移途径 直接浸润肝浸润 60 其次为结肠 肝外胆管 十二指肠和胰腺肝浸润三种方式 胆囊床型 HB 原发于胆囊底或胆囊体的肿瘤经胆囊床直接浸润肝脏 段 也可浸润结肠或十二指肠 但不累及胆囊颈 肝门型 HH 原发于胆囊颈的肿瘤浸润肝门 并沿Glisson s鞘向肝脏深部浸润 引起梗阻性黄疸胆囊床合并肝门型 BH 直径 10cm的肿瘤累及胆囊床和肝门 临近脏器往往受浸润 淋巴结转移 胆囊癌淋巴结转移发生率54 73 淋巴转移主要向下方 胆囊颈 肝十二指肠韧带后侧下行到胰头后 肠系膜上动脉周围及总肝动脉周围另外 从胆管周围 肝十二指肠韧带或胰头后经主动脉腔静脉间淋巴结向肝十二指肠韧带浸润 几乎都是直接浸润 上至肝门 下至胰头 血行转移 胆囊癌静脉浸润发生率为47 胆囊床有数条小静脉进入肝脏 段血行转移在早期胆囊癌肝扩散中并不发挥主要作用 胆管内扩散 CD 乳头状肿瘤多见D 2cm 可累及胆总管引起梗阻性黄疸沿黏膜生长手术切除率高5年生存率高达42 预后较好 局部扩散 胆囊癌扩散转移方式与其病理组织学有关内扩散型和局限型绝大多数为高 中分化癌胆管内扩散患者胆总管浸润的发生率高外 门静脉浸润和淋巴结转移的发生率均低胆囊床型 肝门型 胆囊床型与肝门型以及淋巴结转移型绝大多数为中 低分化癌 胆总管及门静脉浸润的发生率高 腹主动脉旁淋巴结转移常见 临床表现 非浸润期肿瘤仅局限于胆囊而不穿透胆囊壁一般不产生临床症状但可有胆结石症状 上腹不适 食欲减退 甚或胆绞痛等 与急 慢性胆囊炎的临床表现相似 偶而也会出现黄疸 仅在因胆结石行胆囊切除时才能作出诊断 临床表现 浸润早期多数病人无症状病变可波及到胆囊颈或胆囊管而引起胆囊积液或积脓 并可触到肿大的胆囊 但很难与胆石引起者相鉴别病变浸润至浆膜层及胆囊床产生内脏型腹痛或右肩部放射性疼痛可出现淋巴结转移 但仍在可切除的范围以内 临床表现 浸润晚期临床症状出现病人多主诉有症状上的变化结石非特异性全身症状黄疽腹水腹部肿块或十二指肠梗阻等 超声显像 ultrasonography US 诊断率最高 诊断符合率可达83 方便 无创伤 可重复 仍是首选的检查方法B超检出最小病变的直径为2mm 能显示胆囊内隆起性病变的部位 大小 数目 内部结构以及与胆囊壁的关系凡病变大于l0mm 形态不规则 基底宽 内部回声不均 呈单发性或合并结石 有自觉症状者应高度怀疑早期胆囊癌 电脑彩超能测及胆囊癌组织和胆囊壁的彩色血流 并测及动脉频谱 可与最多见的胆固醇性息肉相鉴别内镜超声则经胃或十二指肠检测胆囊壁情况 图像更为清晰在超声引导下进行细针穿刺 进行细胞学检查显示胆囊壁连续性中断 向肝实质浸润 肝内转移 淋巴结转移等征象随访病变大小变化最简易的手段 胆囊癌的声像图可分为5型 小结节型蕈伞型厚壁型实块型混合型 电子计算机X线体层扫 computedtomography CT 对早期胆囊癌的诊断不及超声敏感对肿瘤的定性和转移的判断优于 超能显示肝内外胆管扩张的程度 梗阻的部位 显示胆囊壁的增厚情况 肿瘤的形态 大小 部位 癌肿是否累及肝脏 结肠 十二指肠以及有无肝内和后腹膜淋巴结转移平扫时肿瘤组织CT值为30 50Hu 与肝组织比较呈低密度 增强后肿瘤强化是术前判断是否行胆囊癌切除术的主要影像学依据 磁共振显像 MRI 诊断价值优于CT对肝门部软组织的分辨率高于CT显示扩张肝内胆管在肝门部中断可见软组织块影 或肝门部结构紊乱增强后病灶能强化 磁共振胰胆管成像 MRCP 优点 无创伤性 无放射性 不受胆管分隔的影响 安全性好 无并发症能清楚地显示肝内外胆道树图像结合磁共振门静脉血管成像 观察癌肿是否侵犯门静脉对肿瘤切除可能性评估作用优于CT能代替逆行胰胆管造影 ERCP 和经皮肝穿刺胆管造影 PTC 内镜逆行胰胆管造影 ERCP 适用于梗阻性黄疸患者能清楚显示胆管狭窄的部位 程度和范围缺点 不能显示胆管壁肿块胆管完全梗阻时 近侧胆管不能显示易引起重症胆管炎 诱发重症胰腺炎ERCP ENBD 脱落细胞检查 放置形状记忆合金胆道支架 经皮肝穿刺胆管造影 PTC 完全可以由MRCP代替可引起胆瘘 出血和胆管炎等并发症可性PTCD减黄 血清肿瘤标记物 CAl9 9 100u ml时 敏感性89 特异性86 胆道感染时 CAl9 9值亦可显著升高CA242特异性比CAl9 9高敏感性较CAl9 9低CA50敏感性可达94 5 特异性只有33 3 治疗 方法 手术治疗化疗治疗放疗治疗介入治疗病灶切除 淋巴结清扫获得治愈的惟一途径 手术禁忌证 CT显示胆囊癌向肝右叶浸润范围广泛者 或虽然范围不广 但肝内已有多发性转移病灶者出现黄疸 磁共振胆道成像显示右肝管 或肝门部胆管受累及范围较广泛者有中等量以上腹水者 因往往提示网膜 腹膜转移 或转移性淋巴结肿大压迫门静脉致门静脉高压 手术指征 CT显示胆囊癌向肝内浸润范围不广 仅邻近癌肿旁肝内有细小转移病灶者有轻度到中度腹水 全身情况较好者记忆合金胆道支架 区域动脉灌注化疗 肿瘤药敏试验等新技术的应用 即使是NevinV期患者 只要没有腹水 低蛋白血症 凝血障碍和心 肺 肝 肾的严重器质性病变 也不应放弃手术探查机会 偶然发现的胆囊癌 意外胆囊癌 占1 3病例术中冰冻肿瘤局限于胆囊胆囊癌根治性切除术肝楔形切除术 典型的IV段 V段整块切除 区域淋巴结清除术 胆管 门静脉和肝动脉周围淋巴结脂肪组织 淋巴结清除范围 自十二指肠第一 二段和胰头开始 跨过腹腔动脉 然后向上延伸至肝门区 必要时可选择行胆囊癌扩大根治性切除术晚期 仅作活检 胆肠吻合术术后病检 恶性范围广 不手术范围局限 再次手术 术前可疑 已确诊的胆囊癌 术前平均确诊率仅为8 6 1