精神科住院病历质量评分标准.doc

精神科住院病历质量评分标准第1节 ： 住院病史（50分）检查项目应得分检查内容扣分标准一般项目2姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、籍贯、住址、病史陈述者、住院号、文化、页码缺一项扣0.5分，24小时未完成病史扣2.0分。主诉3主要症状、性质及时间，字数在24字以内不确切者扣2.0分，文字繁琐者扣1.0分现病史10起病情况：如起病时间、缓急、发病原因和诱因。主要症状：症状种类、性质及发展变化情况。伴随症状：发生的时间、特点、演变情况，与主要症状的关系以及有鉴别诊断意义的阴性症状。诊治经过：曾作过何种重要检查和治疗以及结果和疗效。缓解期的社会功能与服药情况。一般情况：如饮食、大小便、睡眠、冲动伤人、自杀、自伤等。一处遗漏扣1.0分，一处不确切扣1.0分语句生硬扣1.0分，内容杂乱扣2.0分既往史2共有八项填写，包括躯体疾病史、头颅外伤史、昏迷抽搐史、药物过敏史、冶游史、药物依赖史、性病、平素身体状况。其中有躯体疾病的，应填写目前疾病情况。缺一项扣0.5分，内容不全扣0.5分个人史2共有6项填写，主要包括：生长发育情况；学习、工作情况；恋爱婚姻史；月经史；生育史；病前性格特征及不良嗜好。缺一项扣0.5分，描述不全扣0.5分。家族史21、家庭结构形式；2、家庭经济情况；3、家庭气氛；4、家庭主要成员健康状况；5、与本病有关的家庭遗传史及传染病史；6、阳性家族史要画家谱图缺一项扣0.5分体检表5*体格检查（3分）*神经系统检查（2分）缺一项扣0.5分，记录不确切扣1.0分，描述错误扣1.0分检查项目应得分检查内容扣分标准精神状态检查161、一般情况：A、意识；B、定向力；C、接触；D、仪表；E、生活自理情况；F、自知力（3分）缺一项扣1分；无相应内容扣0.5分2、认知活动：（1） 感知觉：A、感觉障碍；B、幻觉；C、感知综合障碍。（1.5分）（2） 思维：A、思维联想障碍；B、思维逻辑障碍；C、思维内容障碍。（6分）（3） 注意力。（0.5分）（4） 智能水平：A、一般常识；B、理解判断能力；C、综合分析能力（5） 记忆力：（0.5分）（6） 计算力：（0.5分）缺一项扣1分，只有症状无具体内容扣1分，症状描述不准确或症状内容不相符扣3分。3、 情感反应：（1.5分） A、根据病人的姿态、动作、言语、面部表情等，外在表现来描写病人的情感反应。 B、通过病人诉述和面部表情，了解病人的内心体验，自我感觉状态，并需注意情感和思维、行为之间的协调性以及情感与环境的协调性。缺一项扣1分；只有术语无内容扣0.5分，术语与内容不相符扣1分。4、意志行为：A、意志；B、言语动作；C、行为缺一项扣0.5分；只有术语无内容扣0.5分，术语与内容不相符扣0.5分。实验室检查1应记录入院之前门诊所做的检查项目结果，未做的写“无”。缺一项扣1分病历分析2据病史和检查所见简明扼要的列出诊断依据（四条）缺一项扣0.5分诊断21、 主要诊断以及分型。（1分）2、 其他诊断。（包括并发症）（1分）与病史，体征不相符不得分，主次不分扣2分，不确切扣1分。诊疗计划2根据初步诊断订出下一步检查计划，并提出主要治疗方案。（治疗原则、主要措施、主要药物等）不完整扣1分，不确切扣1分。签名1经治医师签名后，上级医生在病人入院三天内用红笔签名注明日期。缺一项扣1分。第2节 ： 病程记录（33分）检查项目应得分检查内容扣分标准时间5按病历书写规范上病程记录不分要求书写。一次不及时扣1分，未进行死亡讨论扣10分，24小时内未完成病历的扣5分。 内容23*要求简明扼要，突出重点，语句通顺，清晰整齐。（2分）*病人当时的主要症状，病情变化，体检，化验及特检的重要发现（包括阴性所见）和判断分析，处理情况。（3分）*治疗效果的观察，疗程的进展，药物副作用及并发症等。（6分）*上级医师查房的内容：病史特点，诊断（诊断依据），治疗指导意见，预后估计。（6分）*各种诊疗操作的经过。（2分）*重要记录如阶段小结、假出院记录、交接班记录、转科记录、接科记录、会诊记录、病历讨论记录、院行政领导查房记录、与家属或单位领导交谈记录。（4分）一次繁琐杂乱扣0.5分，一处不完善扣1分，重要记录缺一项扣4分，危重、疑难病人入院当天（24小时内）无上级医师查房意见扣3分，七天之内仍无扣5分，上级医生查房记录内容不全、不及时或无签名各扣2分。误诊误治造成不良后果的扣20分。 实验室检查5*化验结果集检查单记录和必要的分析。（3分）*各种报告单按时间顺序呈叠瓦状粘贴整齐。（2分）（化验和各种特检报告单分开贴在两张专用纸上，正常结果用蓝笔标明，异常结果用红笔标明）漏一次扣1分，粘贴不整齐扣0.5分，遗失一张扣2.0分。第三节： 医嘱（7分） 检查项目应得分检查内容扣分标准 长期医嘱7*字迹清晰可认，日期及时间完整，签名正规。（2分）*医嘱完整，内容准确。（药名、浓度、剂量、用法、诊疗技术名称、特检和化验的目的、部位、准确等）（4分）*长期医嘱：根据情况能及时整理，不跨页。重整医嘱要规定格式书写。（1分）涂改一处扣1分，一项不准确扣1分，一处无签名扣1分，一处无执行时间扣0.5分，跨页扣1分。出院小（死亡 记录）7*入院及出院日期，住院天数。（1分）*出院诊断（包括主要诊断、附属诊断，并发症等）。（2分）*住院期间病情变化情况，主要治疗措施及效果。（2分）*出院后建议和随诊（访）计划。（2分）遗漏一处扣1分，记录不准确扣1分，未写小结扣7分。 病历首页3*所有项目填写完整，及时（出院三个工作日完成）。（1分）*各级医师签署全名（亲笔）。（1分）*诊断合理，转归属实。（1分）*诊断及亚型缺一项扣0.5分，无主治医师签名扣1分，转归与疗效不相符扣1分。备注：1、病历要保持整洁，无错别字，无明显涂改、污迹，字迹要清晰、易认，不能超行，如有上述情况，每处扣