执业医师内科复习指导- 常见症状与体征(一).doc

百达医学网免费倾心提供 第一单元 常见症状与体征（一）总论：发热、咳嗽与咯痰、咯血、紫绀（发绀）、呼吸频率、深度及节律变化等症状和体征总计38个，主要掌握这些症状和体征的概念、原因、发病机制、临床表现及临床意义。第一节 发热【考纲要求】发热概念、发生机制、常见原因（感染性、非感染性）、临床表现（发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义）、常见伴随症状及临床意义。【考点纵览】发热的原因通常分为感染性发热与非感染性发热两大类，以前者多见；掌握发热的临床分度；发热的临床经过分三个阶段：体温上升期，高热期和体温下降期；热型分六型，各型具有不同的临床意义，不同疾病发热伴随不同症状。1、 概念机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超出正常范围（腋温37，口腔温度37.3、肛温37.7），称为发热。2、发生机制发热的原因很多，发生机制比较复杂，但基本发病环节已比较清楚（图5-3）。 （1）致热源所致：致热源分为外源性致热源和内源性致热源。 外源性致热源：如病原微生物（细菌、病毒、衣原体、真菌等微生物）及其产物，炎性渗出物，无菌性坏死组织，抗原抗体复合物等，其特点为不能直接作用于体温调节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。能激活中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞释放EP。 内源性致热源：简称内热源（EP）：由中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放又称为白细胞致热源，如白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素 (IFN)和白细胞介素-6（IL-6）等细胞因子，这是目前已明确的四种主要EP，其特点为可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升。（2）非致热源所致：见于体温调节中枢直接受损；引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。2006-3-032不直接通过体温调节中枢，需内源性致热源发挥作用的致热源是A. 肿瘤坏死因子B嗜酸性粒细胞C病原微生物D干扰素E. 白介素-1答案：C 解析;病原微生物不直接作用体温中枢，而是激活单核巨噬细胞产生内致热源作用体温中枢引起发热。48.真题直接作用于体温调节中枢引起发热的是A病原体产生的外源性致热原B病原体产生的内源性致热原C白细胞产生的内源性致热原D白细胞产生的外源性致热原E白细胞及病原体产生的代谢产物答案：C解析：白细胞致热原属于内源性致热源，可以通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢。3、常见原因：感染性、非感染性 以感染性发热多见。（1）感染性发热 各种病原体如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起感染，均可引起发热。（2）非感染性发热 （1）无菌性坏死物质的吸收：如大手术后组织损伤，大出血，大面积烧伤、心肌梗死； （2）抗原-抗体反应：如风湿热、药物热，结缔组织病等。 （3）内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能亢进症，严重脱水等。 （4）皮肤散热减少：如慢性心力衰竭，广泛性皮炎，鱼鳞癣等。 （5）体温调节中枢功能失常：也称中枢性发热，如中暑，重度安眠药中毒，脑出血，颅内压增高等。（6）自主神经功能紊乱：如感染后低热，夏季低热，生理性低热等。4、 临床表现：发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义（1）发热的临床分度 以口腔温度为标准，可将发热程度分为： 低热： 体温为37.338。 中度发热：体温为38.139。 高热： 体温为39.141。超高热： 体温为41以上。协和习题2. 中度发热的口腔温度是A 3737.2B 37.338C 38.139D 39.141E 41以上答案：C （2）临床过程与特点 在临床上，发热的过程大致可分为3期，各期的临床症状有所差异。体温上升期：此期主要表现为皮肤苍白、干燥，畏寒或寒战，口唇发绀，自觉外界非常寒冷。 高温持续期：是体温达高峰并保持于一定水平的时期。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加速加强，头痛，烦躁和口渴等。此时可有小量出汗。体温下降期：由于机体的自卫作用，致热原已被清除，或因病人接受了解热药物治疗，体温调节中枢会使机体产热减少、散热增多，从而导致体温逐渐下降，达到正常水平。此期多有大量汗出。（3）常见热型及临床意义热型是指发热时的体温曲线类型，在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义。（1）稽留热：是指体温明显升高在3940及以上，24小时内体温波动相差不超过1，常见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎等。15体温在39以上，24小时内波动1，这种热型为(2003)A.弛张热B.间歇热C.稽留热D.波状热E.不规则热答案：C(2003)49.真题稽留热最常见的疾病是(2005)A肺结核B大叶性肺炎C急性肾盂肾炎D疟疾E胸膜炎答案：B试题点评：稽留热指体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。（2）弛张热：是指24小时内体温波动相差超过2，但最低点未达正常水平的体温曲线类型，常见于败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。1弛张热常见的疾病是（2005）A伤寒B肺炎C支气管炎D败血症E布鲁菌病答案：D(2002/2006)：一位发热患者，体温在39以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是 A稽留热 B波浪热 C间歇热 D回归热 E弛张热 答案：E 试题点评：一天内体温波动大于2，最低体温高于正常，符合弛张热特点。（3）间歇热：体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，（骤升骤降），无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。（4）回归热：是指急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金病等。a) 波状热：是指体温逐渐上升达39或以上，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型，可见于布鲁菌病等。（6）不规则热：是指发热病人体温曲线无一定规律的热型，可见于结核病、支气管肺炎、流行性感冒、癌性发热等。 5、常见伴随症状及临床意义 发热病人常伴有其他的症状与体征，这对寻找发热的病因很有帮助，较常见的症状与体征有：（1） 皮疹：斑疹呈红色不凸出皮肤，可见于斑疹伤寒、猩红热等；丘疹呈红色凸出皮肤，可见于麻疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等；斑丘疹是指斑疹与丘疹同时存在，可见于麻疹、登革热等；疱疹可见于水痘、带状疱疹等；荨麻疹可见于输血或输液反应、病毒性肝炎等；出血疹可见于流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。玫瑰疹属于丘疹，呈粉红色，可见于伤寒、沙门菌感染等。（2） 皮下出血点：常见于流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、败血症等。（3） 淋巴结肿大：多见于淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、恙虫病、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、局部化脓性感染等。（4） 结膜充血：可见于急性结膜炎、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎等。结膜下出血常见于钩端螺旋体病、败血症等。 （5）肌痛：多见于布鲁菌病、皮肌炎、风湿热等。钩端螺旋体病多表现为排肠肌痛。 （6）关节痛；常见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。（7）肝脾肿大：见传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、布鲁菌病、疟疾等。第二节 咳嗽与咯痰 【考纲要求】咳嗽与咯痰常见原因、临床表现、伴随症状及临床意义。【考点纵览】咳嗽原因以呼吸道疾病为多见，其次是心血管疾病；咳嗽的性质、时间与节律、音色对临床诊断的意义；掌握痰的性状和量对临床诊断及鉴别诊断的意义。注意根据咳嗽的伴随症状鉴别有关疾病。 1.概念咳嗽 是一种保护性反射动作，可借此清除呼吸道内分泌物或异物。 咳痰 是借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态表现。2.咳嗽与咯痰常见原因 （1）呼吸道疾病各种物理（包括异物）、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激以及肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染均可以引起咳嗽，呼吸道感染是咳嗽、咳痰最常见的原因。 （2）胸膜疾病 如各种胸膜炎、自发性气胸或医源性气胸均可引起咳嗽。 （3）心血管疾病 当二尖瓣狭窄或其他原因所致左心功能不全引起肺淤血、肺水肿时，引起咳嗽。 （4）中枢神经因素 脑炎及脑膜炎等也可引起咳嗽。 （5）其它：胃食管反流、服用ACEI类药物、鼻后滴流症等3.临床表现 （1）咳嗽的性质咳嗽无痰或其量甚少为干性咳嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎等。咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张症、肺脓肿和空洞性肺结核等。 （2）咳嗽的时间与节律 突然出现的发作性咳嗽见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物、百日咳、咳嗽变异性哮喘。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺结核等。咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加重，并伴咳痰：慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿；夜间咳嗽明显：左心衰竭、肺结核，与夜间肺瘀血加重、迷走神经兴奋性增高有关。 （3）咳嗽的音色： 咳嗽声音嘶哑：见于声带炎、喉结核、喉癌与喉返神经麻痹等； 金属音调咳嗽。声音高亢：见于主动脉瘤、纵隔肿瘤和肺癌压迫气管等； 犬吠样咳嗽，阵发性、连续咳嗽伴有回声：见于会厌、喉部疾患、气管受压和百日咳等； （4）痰的性状和量痰量较多，且排痰与体位有关，静置后分层：支气管扩张症、肺脓肿；痰有恶臭气味，示有厌氧菌感染；日咯数百至上千毫升浆液泡沫样痰，应考虑弥漫性肺泡癌的可能。（5）观察痰的颜色，有助理判断病因：黄色脓性，示有细菌感染；黄绿色或翠绿色痰，示有绿脓杆菌感染；微黄奶酪痰见于肺结核干酪性肺炎；痰色白粘稠、牵拉成丝，提示白色念珠菌感染；4.伴随症状及临床意义咳嗽伴发热：见于呼吸道感染、支气管扩张症并感染、肺结核、肺脓肿等，咳嗽伴胸痛：见于肺炎、胸膜炎、自发性气胸等； 咳嗽伴呼吸困难：见于喉部疾病、阻塞性肺气肿、大量胸受伤积液、气胸、肺瘀血、肺水肿的大面积肺炎等； 咳嗽伴咯血：见于肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、二尖瓣狭窄等； 咳嗽伴有杵状指（趾）：主要见于支气管扩张症、肺癌、肺脓肿；咳嗽伴有哮喘声：见于哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。第三节 咯血【考纲要求】咯血概念、原因、临床表现、伴随症状及临床意义。【考点纵览】掌握如何鉴别咯血与呕血；引起咯血的病因，以呼吸系统、心血管疾病最为常见；咯血量500ml为大量，注意根据咯血的伴随症状对疾病进行鉴别诊断。1 概念 咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出。呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。 2病因：以呼吸系统和循环系统疾病为主。（1）支气管疾病：多见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎等；（2）肺部疾病：常见于肺结核（国内最常见）、肺炎、肺脓肿等；其次是肺梗死、肺吸虫等。（3）循环系统疾病：主要是二尖瓣狭窄，其次为房间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病并发肺动脉高压。二尖瓣狭窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，粘膜下层支气管静脉曲张破裂，肺水肿致血液渗漏到肺泡腔或并发出血性肺梗死。其咯血各有特点：小量咯血或痰中带血、大咯血、咯粉红色浆液泡沫样血痰或粘稠暗红色血痰。（4）其他：血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血）、急性传染病（如流行性出血热、肺型钩端螺旋体病）、风湿病等。例题国内咯血的最常见病因是（2005）A.支气管扩张症 B.肺结核 C.慢性支气管炎D.支气管肺癌 E.风湿性心脏病二尖瓣狭窄答案B2006-3-033.因支气管静脉曲张破裂所致咯血最常见于A肺结核B肺脓肿C肺栓塞D二尖瓣狭窄E. Wegener肉芽肿答案：D 解析：二尖瓣狭窄导致肺瘀血，支气管静脉曲张破裂可出现咯血。3、临床表现（1） 年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症与风心病二尖瓣狭窄；40岁以上有长期大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。（2）咯血量：日咯血量100ml者为小量，100500ml为中等量，500ml（或一次300500ml）为大量。协和习题4. 何谓大量咯血A日咯血量100 mLB日咯血量200 mLC日咯血量300 mLD日咯血量400 mLE日咯血量500 mL4答案：E （3）咯血的症状：咯血颜色鲜红：结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病；铁锈色血痰见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病；砖红色胶冻样粘痰见于肺炎杆菌肺炎；粉红色乳样痰见于葡萄球菌肺炎；粉红色浆液性泡沫样血痰则提示左心衰竭肺水肿。4、伴随症状及临床意义： （1）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等； （2）咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等； （3）咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核并发感染等； （4）痰血伴剧烈呛咳：见于肺癌、支原体肺炎； （5）咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺型钩端螺旋体病等； （6）咯血伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。第四节 发绀【考纲要求】发绀的概念、发生机制、分类与临床表现、伴随症状及临床意义。【考点纵览】发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致，发绀三型：中心性、周围性和混合型发绀的特点及常见病因。异常血红蛋白所致发绀特点及病因。注意发绀伴随症状对鉴别诊断的价值。 1概念狭义，是指血液中还原血红蛋白增多，致皮肤、粘膜呈青紫颜色；广义，还包括少数因异常血红蛋白所致青紫。 2发生机制无论何种原因导致气体交换障碍，致血红蛋白氧合作用减低或心内及大血管之间存在右左分流，使动脉血中还原血红蛋白含量增多，50g/L（50g/100ml）；或末梢血流缓慢、淤滞，使氧合血红蛋白被组织过多摄氧，还原血红蛋白增多，均可出现青紫。因此，重度及极重度贫血（Hb60g/L者），即使重度缺氧，亦难见发绀。轻度贫血中度贫血重度贫血极重度贫血Hb(gL)909060593030RBC（1015L）4.0 3.03.02.02.01.01.0记忆技巧：Hb30RBC 90 60 30 协和习题5. 血中Hb含量低于多少时，即使重度缺氧，也难发现发绀A50g/LB60g/LC70g/LD80g/LE90g/L答案：B 3分类与临床表现（1）血中还原血红蛋白增多 1）中心性发绀：特点是发绀分布于周身皮肤粘膜，皮肤温暖。又可分为两种：心性混血性发绀：见于有右左分流的先心病如法洛四联症（肺动脉狭窄，室缺，主动脉骑跨，右室肥厚），其发绀产生是静脉血未经肺氧合即经异常通道分流混入体循环动脉血中。 肺性发绀：见于各种严重呼吸系疾病，如呼吸道阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化和大量胸腔积液、气胸等。其发生机制是肺活量降低，肺泡通气减少、肺通气/血流比例失调与弥散功能障碍，使肺氧合作用不足； 2）周围性发绀：特点是发绀见于肢体末梢与下垂部位（如肢端、耳垂、鼻尖）、皮温低，经按摩、加温可消失。又可分两种： 淤血性发绀：（体循环淤血）见于右心衰竭、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等， 缺血性发绀：动脉供血不足：见于严重休克，或血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肢端发绀症、严重受寒等。（3）混合性发绀：上述两类发绀并存，见于全心衰竭。（2）异常血红蛋白1）高铁血红蛋白血症：血红蛋白血症血红蛋白分子中的二价铁被三价取代即失去氧合能力，当血中高铁蛋白量达30g/L（3.0g/100ml）时，即可发绀，发生原因：多为药物或化学物质中毒，“肠源性发绀症”即是因大量含亚硝酸盐的变质蔬菜所致。先天性高铁血红蛋白血症，患者自幼即有发绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因。2）硫化血红蛋白血症：很少见，在便秘（因屁中含有硫化物）或服用硫化物条件下，凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质，均能引致本症。4伴随症状及临床意义（1）发绀伴呼吸困难：见于重症心肺疾病、急性呼吸道梗阻和大量气胸等。 （2）发绀伴杵状指（趾）：主要见于发绀型先心病和重症肺化脓症；（3）急速发生的发绀伴意识障碍：见于药物或化学物质中毒休克和急性重症肺部感染。2006-3-034静脉血经异常通道进入体循环动脉血中所致发绀常见于A肺炎B右心衰竭C严重休克D.法洛四联症 E阻塞性肺气肿答案：D 解析：法洛四联征为肺动脉狭窄，室缺，主动脉骑跨，右室肥厚。可因室缺导致静脉血未经氧和入体循环导致发绀。第五节 呼吸频率、深度及节律变化【考纲要求】呼吸频率变化及临床意义、呼吸深度变化及临床意义、呼吸节律变化及临床意义。【考点纵览】注意呼吸频率、深度变化的临床意义。掌握呼吸节律变化的临床意义。1呼吸频率变化及临床意义正常成人静息状态下，呼吸频率为1618次/分，呼吸与脉搏之约为1：4。常见的呼吸频率改变有：（1） 呼吸过速：呼吸频率超过24次/分为呼吸过速。可见于发热，疼痛，贫血，甲状腺功能亢进，心力衰竭等；一般体温升高1，呼吸大约增加4次/分。（2） 呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量及颅内压增高等记忆技巧：2、4、6、8 2呼吸深度变化及临床意义 （1）呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水及肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。（2）呼吸深快：见于剧烈运动时，因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换。 （3）呼吸深慢（Kussmaul呼吸）：严重代谢性酸中毒时，可出现深而慢的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。3.呼吸节律变化及临床意义 正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。在病理状态下，可出现呼吸节律改变： （1）潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸） 一种由浅慢逐渐变为深快、再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸（象潮起潮落一般）。潮式呼吸周期可长达30秒2分钟，暂停期可持续530秒，需要较长时间才可观察到这种周期性呼吸。 （2）间停呼吸（Biots呼吸） 表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始。 以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常，只有在严重的缺氧和二氧化碳积聚到一定的时候，才能有效刺激呼吸中枢，进入到下一个呼吸周期。潮式呼吸也可出现在有些老年人深睡时，提示脑动脉硬化、中枢神经供血不足。 临床意义：多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后不良，常发生在临终前。 （3）抑制性呼吸 指胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制的一种呼吸，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部外伤等。 （4）叹息样呼吸 一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。第六节 语音震颤【考纲要求】语音震颤临床意义。【考点纵览】语颤增强见于肺组织炎性实变、肺内接近胸壁的巨大空洞；减弱或消失见于肺泡含气过多、气道阻塞、大量胸腔积液或积气、胸膜高度增厚粘连、胸壁水肿或皮下气肿。 1概念 语音震颤为被检查者发出语音，声波起源于喉部，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣，可由检查者的手触及，又称触觉震颤。语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。 2临床意义 （1）正常：一般肩胛间区及两侧胸骨旁第1,2肋间隙最强，肺底最弱；前胸上部与右胸上部较前胸下部与左胸上部为强。 （2）异常语颤减弱或消失：肺泡含气过多：如肺气肿；气道阻塞：如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或积气；胸膜高度增厚粘连；胸壁水肿或皮下气肿。2006-3-035语音震颤减弱见于A.肺炎B.肺梗死C肺脓肿D空洞性肺结核E阻塞性肺不张答案：E 解析：语音震颤减弱见于含气量增多或气道阻塞，减少声音传导。51.真题胸部触诊语音震颤减弱的是(2005)A肺脓肿B肺梗死C阻塞性肺气肿D空洞型肺结核E支气管肺炎答案：C试题点评：语音震颤的强弱取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。阻塞性肺气肿时肺泡内含气量过多，语音震颤减弱或消失。肺脓肿与空洞型肺结核产生肺内空腔，肺梗死与支气管肺炎有炎症浸润，利于声波传导，语颤增强。 语颤增强：肺组织炎性实变：如肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）实变期、肺梗死；肺内巨大空洞接近胸壁，声波在空洞内共鸣，尤其洞周有炎