某省社区卫生机构现况调查

某省社区卫生机构现况调查1.1 社区卫生服务的概念社区卫生服务（community health service，CHS）引入我国之初，概念界定十分模糊，直到1999年，十部委印发的关于发展城市社区卫生服务的若干意见才对社区卫生服务的概念有了比较清晰的界定,是世界卫生组织根据对有关社会经济问和世界卫生状况以及其发展趋势进行系统分析后提出的一个预示全球卫生服务发展方向的全新概念。社区卫生服务是一种能够适应心理，生物，社会医学模式发展的新型服务模式，在提供第一级接触的服务项目中具有无可替代的优势地位，被国际社会公认为实施初级卫生保健的基本战略。大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础，而社区卫生服务是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以全科医师为骨干，基层卫生机构为主体，合理使用社区资源和适宜技术，以群众的健康为中心、社区为范围、家庭为单位、需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、康复、保健、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。1.2 社区卫生服务的背景和意义社区卫生最早起源于英国，与已有千年历史的医学相比较而言是一个崭新的领域。社区卫生服务是城市社区建设的重要组成部分，是卫生改革和发展的重点，是实现人人都能享有初级卫生保健的基本途径，也是促进社会公平，维护社会的稳定，构建和谐社会的重要内容。由于各国文化，政治以及原先的医药卫生体质不同，不同国家的社区卫生服务内容也存在着不同的差异，世界各国医疗卫生服务体系，医疗保障体系，以及社区卫生体系均可分为两类，即以英国为主要代表的政府主导型和以美国为代表的市场主导型。而改革开放以来，我国的城市基层卫生机构由计划经济时期的公益性机构转变为自负盈亏的经济体，公益性功能渐渐弱化，使得“看病难、看病贵”这个世界性问题更加突出，人民群众对社区卫生机构能够回归公益性的呼声越来越高。新医改后我国社区卫生机构的功能定位与社区卫生服务的体质属性以及世界各国社区卫生服务的体质特征已完全一致。随着卫生体制改革发展不断深入，社区卫生服务理应发挥越来越大的作用。大力发展社区卫生服务既可促进卫生资源的合理配置和利用，又可促进基层卫生服务机构的服务功能得到准确的定位，从而有利于在我国各大城市形成一个布局合理、经济有效、且有限的卫生资源能够最大限度地满足人民群众健康需求的卫生服务体系。同时，大力发展社区卫生服务也是落实国家基本医疗服务保障制度和维护人群健康权利的根本体现。自从国家实行财政分级管理之后，城市卫生服务机构有了很大发展，其中发展较快的是医疗服务机构，特别是城市大医院的建设，在数量和质量上都有了很大提高，就拿某省社区卫生机构来说，从2009年的调查来看当时某省共有121个社区卫生服务中心，到2013年底已达到606个，可见社区卫生服务处于上升的趋势。某省目前已经将社区卫生工作纳入全省社区建设总体规划，2004年起，省财政每年投入180万元专项经费，从资金、政策和人员培养等方面，为社区卫生服务工作创造了良好的发展环境，这是社区卫生服务进步的一面，但由于某省经济发展比较落后，社区卫生服务的起步也较晚，再加上各个地区的发展水平都不平衡，所以整体上来说社区卫生服务基础建设水平仍较低，存在着卫生资源的浪费以及不合理的支配，保健服务和康复服务的薄弱，社区卫生服务体系工作人员的待遇低、工作量大，不利于吸引和稳定高素质的人才等方面的不足。1.3 社区卫生服务的功能与许多国家的社区卫生服务以私立形式为主相区别，我国社区卫生服务机构的基本定位是具有社会公益性质的非营利性医疗卫生服务机构，主要提供基本医疗服务和公共卫生服务，其服务对象包括健康人群、亚健康人群、高危人群、重点保健人群、病人等。其主要任务是通过对不同人群采取健康促进、疾病预防、系统保健与健康管理、疾病的早期发现、诊断治疗和康复、优生优育等措施提高人口素质和人群健康水平、延长健康寿命、改善生命质量；并使个人、家庭具备良好的生活方式和行为习惯，紧密结合社区服务和社区建设，创建具有健康人群和健康环境的健康社区以及保证区域卫生规划的实施，合理使用卫生资源，满足人民群众的基本卫生服务需求，为医疗卫生体制改革和城镇职工基本医疗保险制度改革奠定基础。1.4 研究目的1.4.1研究总目标通过政策分析结合某省社区卫生服务体系的现况，了解某省社区卫生服务体系建设现状以及重要政策和措施所取得的成效，分析当前我国及某省卫生政策对社区卫生服务发展的影响作用，通过分析评价，总结某省社区卫生服务机构建设和发展中存在的成绩和问题，为今后进一步完善某省社区卫生服务政策，促进某省社区卫生服务健康发展提供理论依据，从而促进某省社区卫生服务持续健康发展，同时也为其他中西部地区提升社区卫生服务水平提供建议。1.4.2研究具体目标一、掌握国外社区卫生服务体系的服务模式、管理机制、在卫生服务体系中的作用、资源配置状况、人力资源策略和分配制度总体情况。二、回顾我国及某省在社区卫生服务体系建设及管理方面不同时期的政策，并分析其核心内容与特征、作用。三、评价不同时期政策影响下，我国社区卫生服务体系取得的成绩和问题，分析影响因素。四、对某省目前的社区卫生服务体系运行现状进行描述和分析，了解取得的成绩和存在的问题。五、为今后进一步完善某省社区卫生服务政策提供对策建议2 研究内容和方法2.1 研究内容一、回顾我国社区卫生服务体系与政策体系进展的历史，分析社区卫生服务体系与政策框架的发展过程与规律性，取得的成功经验和失败的教训；二、甘肃社区卫生服务体系基础建设、服务能力（资源投入、人力资源存量、人事劳资管理状况、人力资源、投入产出效率）等；三、社区居民对社区卫生服务的满意度、利用率、居民对社区卫生服务机构提供的卫生服务的合理性、安全性，经济性以及方便等总体评价上的满意程度； 四、总结归纳某省社区卫生服务体系与政策框架现有的问题、障碍和矛盾之处。2.2 研究方法 2.2.1调查方法课题组设计社区卫生服务机构现况调查表由某省卫生计生委发文，将电子版调查表通过电子邮件逐级下发到某省全省的所有社区卫生服务中心及社区卫生服务站，要求各单位在2周内认真填写调查表，填好后逐级上报到各级卫生行政部门，某省卫生计生委收集齐全省的社区卫生服务中心及社区卫生服务站调查表后转交课题组进行分析。 2.2.2调查质量控制课题组将对收集到的调查表进行核查，如果发现有逻辑错误的内容，将和填表单位负责人联系，核实数据；无法核实的，对可疑数据采取删除处理，以保证分析结果的可靠性。 2.2.3分析方法使用描述性分析方法，对于数量指标使用均数、标准差、中位数、最大值、最小值等表示其分布情况；对于分类指标使用相对比、构成比等表示。使用SPSS20.0、EXEL2007等软件进行统计分析。2.2.4 查阅文献法就是搜集和分析研究各种现存的有关文献资料，从中选取信息，以达到某种调查研究目的方法。从而解决如何在浩如烟海的文献群中选取适用于课题的资料，并对这些资料做出恰当分析和使用。3.研究结果3.1 中国社区卫生服务体系建设的历史和现状 社区卫生服务最初发展是在20 世纪 40 年代，我国的主要城市街道居委会基本设立了红十字卫生站，它在解决社区居民的一些医疗需求配合地方行政部门宣传与组织环境卫生工作以及发动群众灭“四害”运动等方面起到了积极的作用。新中国成立后，国家在汲取旧中国原有做法及原苏联成功经验的基础上，依据区划分级医疗的原则，建立了城市卫生服务网。在大城市，卫生机构一般分为市、区及基层三级，中小城市一般分为市和基层二级。其中城市基层医疗卫生机构是指地段（街道）医院，为地段居民提供医疗、预防、卫生防疫、妇幼保健及计划生育等医疗卫生服务。地段医院行政上接受街道办事处领导，业务上接受市区卫生局及市区医疗机构指导，城市基层卫生组织还包括各机关，学校，企事业单位的医务室、卫生所、门诊部等，这些机构一般为本系统、本单位职工提供医疗卫生服务，起到地段（单位）基层防疫保健网络的作用。改革开放以来，尤其是国家实行财政分级管理之后，城市卫生服务机构有了很大发展。其中发展较快的是医疗服务机构，特别是城市大医院的建设，在数量和质量上都有了很大提高，临床学科水平、解决疑难重症能力等各方面都达到了很高的水平，对解除人们的病痛、提高健康状况，发挥了重要的作用。但是，就整个城市卫生服务体系而言，在有效性和经济性方面，尚存在严重缺陷，主要表现为：（1）同人们对卫生服务的需求不相适应。根据世界卫生组织研究结论，人们对卫生服务需求的近80%是属于初级的，在社区即可以得到满足。而我国城市卫生体系中社区一级供给很少，加之某些政策导向不合理，使得本该在社区得到满足的需求被吸引到大医院，形成了需要与需求的正三角形与卫生服务供给的倒三角形状态；（2）卫生资源利用不合理。一方面，大医院做了许多本应由社区做的事情，形成所谓“大马拉小车”的局面，而小医院却业务冷清，资源闲置。另一方面，消费者则要支付比在社区多出几倍的直接费用和交通、等候等间接费用。（3）人口的老龄化、慢性非传染性疾病的增加需要健康教育、健康指导等预防性措施，但由于直接面向人群的社区卫生服务短缺，这些工作均难以到位。造成这些问题的主要原因，一是体制问题，各行业从中央到地方都强调垂直系统的配置，同时各级政府又都强调各自的管辖范围内设置门类齐全的卫生服务机构，使得同类机构重叠，彼此不是功能互补，而是互争消费者，形成供给相对大于需求。二是政策导向，享受医疗保障的人群，只有接受定点医院的服务才准予报销，而一般定点医院多是大医院，由此造成医院人满为患，出现供给不足的假象，并进一步导致过度建设大医院，使地区内大医院越来越多，而基层医院则日渐萧条和萎缩。上世纪80年代以后，政府对医院实行财政差额补贴机制，并且对医院的财政补助占医院总收入的比重越来越小。在卫生事业投入有限的情况下，国家未对集医疗、预防、保健等职能于一身的基层卫生机构给予足够的重视和倾斜性的投入政策，而在与上级医院的竞争中，无论是医疗设备、人员素质，还是技术水平等方面，基层医疗机构都处于劣势；再加上基础建设薄弱，技术力量不足，导致病源难于保证，病床利用率低，经济效益下降，陷入生存乏力的困境。随着社会的发展，特别是医学模式的改变，生物心理社会医学模式的建立，人们的健康意识增强，健康观念发生根本改变，要求提供全方位、多元化的医疗卫生服务，而现有的基层卫生服务功能单一、服务内容匾乏的局限性，己远不能满足居民的需求。在此情况下，政府借鉴国外社区卫生服务的发展经验，并且在经历了社区卫生服务需求和理论评估后，自上世纪90年代初期开始进行社区卫生服务的尝试。1997年，党中央、国务院在关于卫生改革与发展的决定中明确提出发展城市社区卫生服务的指示，之后我国的城市社区卫生服务进入了一个较快的发展阶段。2005年，国务院办公厅下发的关于深化医疗服务体制改革试点的指导意见指出，要“构建城市医院与社区卫生服务机构分工合理、配合密切、互为补充、双向转诊的新型城市医疗服务体系”。此举将社区卫生服务摆到了更重要的位置。2009年3月，国务院下发国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）的通知。根据中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（以下简称意见），20092011年重点抓好五项改革其中之一就是健全基层医疗卫生服务体系。2011年，中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要第三十四章完善基本医疗卫生制度的第五节指出“以病人为中心，优化服务流程，规范诊疗行为，改善医患关系，方便群众就医。” “十二五”期间，是我国社区卫生事业巩固、发展、提高的关键时期。2012年3月，国务院印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案，将巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制作为重点工作之一，对社区卫生服务发展提出了新的要求。从以上一系列的政策信息我们可以看出，2009年医改以来，政府对社区卫生服务“六位一体”的工作要求上有了明显的变化，要求社区卫生服务机构提供更多的公共卫生服务（公共卫生服务均等化政策要求）、要求社区卫生服务机构实行“药品零差率销售”、要求社区卫生服务机构建立全民健康档案、要求社区卫生服务开展慢病管理、要求实施国家基本药物制度等等，同时政府对社区卫生服务的考评要求、政策支持、人员培训、设备投入、专项经费投入等也不断增加，系列相关利好政策的出台，对社区卫生服务机构提供的服务有了更广、更高的要求，也就是说，近几年来社区卫生服务机构提供的服务内涵从广度上和深度均有较高的要求。3.2 当前我国社区卫生服务中心运行中普遍存在的问题就整体看，目前我国社区卫生服务发展现状并不十分理想，社区卫生服务的实际运行与医疗卫生体制的改革要求还不相适应，与医疗保障制度建设与社会福利制度创新，与构建和谐社会和经济社会协调发展相距甚远，面临诸多结构性、体制性与系统性问题。目前，我省社区卫生服务体系普遍存在以下问题：（1）全科医学队伍人员严重不足，包括公卫医师、全科医师、社区护士的配备均未达到国家要求的标准。（2）社区卫生服务中心服务功能总体水平偏低，保健服务和康复服务依然是社区卫生服务的薄弱环节。（3）双向转诊制度未建立起来，社区就诊患者比较少。（4）居民建档信息并未运用到孕产妇管理、0-6 岁儿童管理等服务中，造成极大的资源浪费。（5）社区卫生服务体系工作人员待遇过低，人员不稳定。（6）社区卫生服务中心的服务现状及水平参差不齐。（7）居民对社区卫生服务中心的医疗技术服务不信任。3.3 某省基本情况某省2012年底共有常住人口2577.55万人，其中65岁及以上老人216.77万人，占人口总数的8.41%；城镇人口998.80万人，占人口总数的38.75%；2012年全省GDP为5650.20亿元，人均GDP为21978元（表1）表 1 某省2012年人口及经济基本情况地区级区划名称常住人口65岁及以上城镇人口2012年GDP2012年人均（万人）人口（万人）人口数（万人）比重（%）（亿元）GDP（元） 兰州市363.05 35.29 284.4178.341563.82 43175 嘉峪关市23.43 1.84 21.8893.37269.15 115123 金昌市46.74 3.70 29.9764.13243.40 52157 白银市171.92 13.55 71.4241.54433.77 25274 天水市328.22 26.45 102.1131.11412.87 12593 武威市182.16 14.88 56.2530.88340.50 18701 张掖市120.76 8.89 44.8137.11291.93 24204 平凉市208.19 19.11 65.8931.65324.51 15607 酒泉市110.44 9.55 57.5952.15573.66 52028 庆阳市221.84 19.08 62.1428.01529.36 23882 定西市276.92 23.95 71.5325.83223.27 8157 陇南市256.95 22.38 60.0523.37225.98 8809 临夏州197.62 16.17 52.7426.69151.89 7712 甘南州69.31 4.52 18.0125.9896.74 14004 全省合计2577.55 216.77 998.8038.755650.20 21978 注：数据来源于甘肃统计年鉴2013。 3.3.1 某省社区卫生服务机构建立时间某省社区卫生服务中心/站主要建立在2005-2009年，其次是2010年及以后（表2）。表 2 某省社区卫生服务中心/站建立时间社区卫生服务中心社区卫生服务站建立年份个数百分比（%）个数百分比（%）1999年及以前73.72 92.45 2000-2004年2010.64 4311.72 2005-2009年9852.13 20656.13 2010年及以后5931.38 9525.89 不详42.13 143.81 合计188100.00 367100.00 3.3.2某省社区卫生服务机构服务人数 2013年底，某省社区卫生服务中心平均服务人数为23756人，社区卫生服务站平均服务人数为8249人（表3）。表3 2013年底某省社区卫生服务中心/站服务人数（人）社区卫生服务中心社区卫生服务站市、州均值极大值极小值中值均值极大值极小值中值白银市221075549684321608681771550025328360定西市50486100000110044424584262206035187261甘南州12938220002100149867956795679567956嘉峪关3078340979256703017456611000018636000金昌市160424256837086904959516690238010082酒泉市28081684987000226821026914606496810234兰州市163765197021651300088508400310008006临夏州33452800001500028750111714800030006200陇南市304207562398203221365142642222043965平凉市273755300028512601375311500018836500庆阳市386535629728000385097113970048006975天水市21501610586655197155728189422105427武威市250425200041002125573691700036835890张掖市204423375880001918671503000010565390全省合计237561000002100181578249840032107081 3.3.3某省社区卫生服务机构资质及经济性质2014年某省97.34%的社区卫生服务中心取得医疗机构执业许可，98.64%的社区卫生服务站取得医疗机构执业许可；88.30%的社区卫生服务中心是独立法人，83.92%的社区卫生服务站是独立法人；48.94%的社区卫生服务中心由政府主办，52.86%的社区卫生服务站由个人主办；71.28%的社区卫生服务中心为国有，55.31%的社区卫生服务站为私有（表4）。表4 2014年某省社区卫生服务中心/站资质及经济性质社区卫生服务中心社区卫生服务站问题选项个数百分比（%）个数百分比（%）是否取得医疗机构执业许可是18397.34 36298.64 否52.66 51.36 是否独立法人是16688.30 30883.92 否2010.64 5414.71 不详21.06 51.36 主办单位政府39248.94 4712.81 企业单位3115.85 5916.08 事业单位35830.85 5214.17 社会团体221.06 61.63 其他社会组织221.06 61.63 个人22111.17 19452.86 不详221.06 30.82 经济类型国有13471.28 10027.25 集体2211.70 4211.44 私有2513.30 20355.31 不详73.72 225.99 合计188100.00 367100.00 3.3.4某省社区卫生服务机构主要管理制度落实情况2013年底，87.77%的社区卫生服务中心和90.46%的社区卫生服务站设有独立工作区的诊室；84.57%的社区卫生服务中心和84.74%的社区卫生服务站实行全员聘任制；73.94%的社区卫生服务中心和73.57%的社区卫生服务站实行公开招聘制；73.40%的社区卫生服务中心和65.40%的社区卫生服务站实行竞争上岗制（表5）表5 某省社区卫生服务中心/站主要管理制度落实情况社区卫生服务中心社区卫生服务站问题选项个数百分比（%）个数百分比（%）是否设有独立工作区的诊室有16587.77 33290.46 无179.04 318.45 不详63.19 41.09 是否全员聘任制有15984.57 31184.74 无2513.30 5414.71 不详42.13 20.54 是否公开招聘制有13973.94 27073.57 无4222.34 9425.61 不详73.72 30.82 是否竞争上岗制有13873.40 24065.40 无4423.40 12233.24 不详63.19 51.36 合计188100.00 367100.00 3.4 某省社区卫生服务体系建设的现状某省目前已经将社区卫生工作纳入全省社区建设总体规划，2004年起，省财政每年投入180万元专项经费，从资金、政策和人员培养等方面，为社区卫生服务工作创造了良好的发展环境。“大病进医院，小病进社区”，如今，某省越来越多的城市居民已经感受到了社区卫生服务的便捷和实惠。2013年底，全省已设立社区卫生服务中心（站）606个，其中：社区卫生服务中心202个，社区卫生服务站404个。2013年，全省社区卫生服务中心（站）提供诊疗人次为571.10万次，入院人数4.80万人，病床使用率为54.88%；平均每个中心（站）年诊疗人次9424人次，年入院人数79.20人。随着城市社区卫生服务网络建设的不断完善，某省各地积极探索适应本地区社区卫生发展的模式，形成了各具特色的社区卫生服务体系。有的地区通过调整现有医疗卫生资源，把一部分基层医疗机构改造为社区卫生服务网点，配备了急需的医疗设备，调剂解决了工作人员；有的地区引入了竞争机制，坚持开门办社区卫生，鼓励社会力量举办社区卫生服务，形成社区卫生服务机构多元建设的格局。4. 讨论某省位于我国西部地区，地处黄河上游，地域辽阔。因为环境属于比较恶劣的内陆地区，所以经济发展过程中也存在着区域经济发展不平衡的问题。而社区卫生服务于该省的经济状况是息息相关的。通过研究结果我们得知，某省2012年不同城市的常住人口为2577.55万人，其中65岁及以上老人占人口总数的8.41%；城镇人口998.80万人，占人口总数的38.75%；该省的社区卫生服务机构建立的时间是2005-2009年之间，社区卫生服务中心/站的数量是上升趋势； 2013年的数据显示某省社区卫生服务中心平均服务人数为23756人以及服务站平均人数为8249人。2014年某省97.34%的社区卫生服务中心取得医疗机构执业许可，98.64%的社区卫生服务站取得医疗机构执业许可；88.30%的社区卫生服务中心是独立法人，83.92%的社区卫生服务站是独立法人；48.94%的社区卫生服务中心由政府主办，52.86%的社区卫生服务站由个人主办；71.28%的社区卫生服务中心为国有，55.31%的社区卫生服务站为私有。从1997年开始在某省各市（州）县（区）所在地不同程度地全面推开了社区卫生服务工作、通过开展了社区卫生服务，使得社区卫生服务机构责任医生长期面向患者和社区居民，形成了以社区为范围的包干责任制的医疗卫生服务格局，在初级卫生保健的各项工作在质量上以及数量上都有了切实的保证，使城市初级卫生保健得到了很好的巩固和提高，在健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和基本医疗六位一体的服务功能上不断的逐步完善并初步起到了便民利民的作用。可以总结出该省社区卫生服务总体从不全面落后的状况渐渐建设服务优化，提高服务质量社区卫生服务机构增多等，相对的也存在着一些问题：1）社区卫生