骨关节炎诊治指南-骨关节炎(Osteoarthritis,OA).ppt

中华医学会骨科分会中华医学会风湿病分会骨关节炎诊治指南 草案 2002年9月 前言 骨关节炎 Osteoarthritis OA 又称退行性关节病退行性关节炎骨关节病肥大性或增生性关节炎病因一般认为与局部软骨变性和应力异常有关 发病人群中老年人群中最常见的关节疾病男女均可发病种族发病部位好发于负重大 活动多的关节如膝 手 髋 脊柱等 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 该病的致残率可高达53 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 分类 一 原发性骨关节炎关节软骨变性引起无明确的全身或局部诱因多发生于中年以后发病部位多在负重关节局限性局限于某一部位如手 足 膝 髋 脊柱或其他关节全身性三个以上不同区域的关节同时受累 分类 二 继发性骨关节炎创伤性炎症性疾病先天性疾病其它疾病 临床表现 原发性骨关节炎发病缓慢表现为受累关节肿胀 疼痛 活动受限早期表现关节疼痛和出现 晨僵 现象开始活动时较明显 活动后减轻活动量多时又加重 休息后症状缓解 手部OA可出现Heberden结节和Bouchard结节晚期疼痛持续出现活动受限关节积液畸形骨擦音和关节内游离体关节强直少见 临床表现 X线表现关节间隙变窄软骨下骨质致密可出现囊性变关节缘呈唇样增生有时可见关节内游离体 临床表现 诊断要点 膝关节骨关节炎诊断标准临床表现 1 近一个月内经常反复膝关节疼痛2 活动时有摩擦音3 膝关节晨僵 30分钟4 中老年者 40岁 5 膝关节骨端肥大临床表现诊断 1 2 3 4或 1 2 3 5 诊断要点 临床和实验室及X线表现1 近一个月内经常反复膝关节疼痛2 X线 站立或负重位 关节间隙变窄 软骨下骨硬化或囊性变 关节缘骨赘形成3 关节液 至少2次 清亮 粘稠 WBC 2000 mm34 中老年者 40岁 5 晨僵 30分钟6 活动时有摩擦音骨关节炎诊断 1 2或 1 3 5 6或 1 4 5 6 诊断要点 髋关节骨关节炎诊断标准临床表现1 近一个月内经常反复髋关节疼痛2 髋关节内旋 15 3 ESR正常4 髋关节屈曲 115 5 晨僵 60分钟6 中老年者 40岁 临床表现诊断 1 2 3或 1 2 4或 1 3 5 6 诊断要点 临床和实验室及X线表现1 近一个月大部分时间髋关节疼痛2 ESR正常3 X线 股骨头或髋臼软骨下骨硬化 囊性变或骨赘形成4 X线 髋关节间隙变窄骨关节炎诊断 1 2 3或 1 2 4或 1 3 4 治疗目的 减轻或消除疼痛矫正畸形恢复或维持关节功能改善生活质量 治疗 非药物治疗病人教育自我保健方法 注意减肥 适当锻炼物理治疗热疗 水疗 超声波 针灸 按摩等注意关节保护 减少负重活动或行动支持矫形鞋垫或支具 治疗 药物治疗口服药物首选对乙酰氨基酚 300 600mg 次 每天4 6次 每日最大剂量为4000mg选择性COX 2抑制剂 如昔布类 或非选择性NSAIDs制剂减少传统NSAIDs引起的胃肠道不良反应无论选择何种NSAIDs 剂量都应个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用 只有在一种NSAIDs足量使用1 2周后无效才更改为另一种服用关节软骨保护性药物 如盐酸氨基葡萄糖或硫酸软骨素等 治疗 药物治疗局部治疗局部使用各种NSAIDs乳剂 膏剂 贴剂及中医药膏贴剂症状重者 可采用局部封闭治疗 治疗 关节腔注射对NSAIDs药物治疗4 6周无效或不能耐受NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔内注射糖皮质激素每年最多不超过3 4次不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用可行关节腔注射粘弹性补充剂 如透明质酸钠等 治疗 外科治疗对骨关节炎症状严重者 非手术治疗无效 进行性活动受限 经骨科医生检查后 可采取下列手术治疗 关节镜下手术适用于症状时间短 关节力线排列正常 中度症状的骨关节炎截骨术适用于相对年轻或肥胖者 伴有膝内 外翻畸形而相应对侧 内或外侧 关节间隙的病变不严重的膝骨关节炎关节置换术适用于持续中重度疼痛 活动受限 X线证实关节损坏明显者 一般年龄大于60岁的患者 常用于治疗骨关节炎的NSAIDs 分类 英文 每日总剂量 mg 每次剂量 mg 半衰期 h 次 d 丙酸衍生物 布洛芬ibuprofen21200 3200400 6003 4萘普生naproxen14500 1000250 5002洛索洛芬loxoprofen1 2180603苯酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac275 15025 503 4吲哚酰酸类舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390 18030 603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8 3400 1000400 10001 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 常用于治疗骨关节炎的NSAIDs 分类 英文 每日总剂量 mg 每次剂量 mg 半衰期 h 次 d 非酸性类萘丁美酮nabumetone241000 200010001 2烯醇酸类美洛昔康meloxicam20157 5 151磺酰苯胺类尼美舒利nimesulide2 5400100 2002昔布类塞来昔布celecoxib112002001罗非昔布rofecxib1712 5 2512 5 251 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 骨关节炎患者的药物治疗 口服对乙酰氨基酚NSAIDs选择性COX 2抑制剂非选择性NSAIDs 米索前列醇或质子泵抑制剂乙酰水杨酸钠其它止痛剂曲马多关节软骨保护剂硫酸软骨素葡立关节内注射糖皮质激素透明质酸钠局部外用药治疗甲基水杨酸软膏 摘自APS2002 3 15 循证医学的应用 SUCCESS迄今为止最大样本的骨关节炎临床研究共入选13274例 中国219例 结论 西乐葆与NSAIDs 奈普生和双氯芬酸 对髋 膝和手的骨关节炎具有相同的疗效西乐葆引起更少的上消化道不良反应 溃疡合并症危险性降低88 溃疡合并症和症状性溃疡危险性降低52 西乐葆与NSAIDs 奈普生和双氯芬酸 同样具有较少的心血管不良反应 西乐葆 疗效和安全性持续研究SUCCESSI 显著减少溃疡并发症的发生率数据来自II III期临床试验中超过13000的病人 开放试验 0 0 4 0 8 1 2 1 6 安慰剂 塞来昔布 NSAIDs 溃疡合并症年发生率 2 0 0 20 2 1020 1 68 9 535 0 0 208 塞来昔布 0 18 9 5002 对照试验 GoldsteinJL etal AmJGastroenterol2000 95 1681 90 p 0 05与塞来昔布组相比有显著差异 CLASS CelecoxibLong termArthritisSafetyStudy塞来昔布长期安全性研究2000年9月13日发表于JAMA 塞来昔布长期安全性研究 试验设计治疗样本 随机 双盲OA RA患者按临床标准操作规范进行服药至少6个月塞来昔布400mgBID双氯芬酸75mgBID布洛芬800mgTID8000例患者 塞来昔布组4000例 NSAID组各2000例 ITT分析 SilversteinFE etal JAMA2000 284 1247 1255 CLASS研究 溃疡并发症和伴有症状的溃疡的发生率 未合并使用阿司匹林者 溃疡并发症和伴有症状的溃疡 年发生率 0 1 2 3 4 溃疡并发症 p 0 02 p 0 04 0 44 1 27 1 40 2 91 SilversteinFE etal JAMA2000 284 1247 1255 CLASS研究 红细胞压积 血红蛋白的改变显著低于对照药Hct下降 10 和 或Hgb下降 2g dL 0 1 2 3 4 发生率 p 0 001 p 0 001 所有病人 没有胃肠道疾病的病人 塞来昔布400mgBID NSAIDs SilversteinFE etal JAMA2000 284 1247 1255 1 57 3 70 1 40 3 10 CLASS研究 发