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文档简介

编号：湖南省工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期： 年 月 日 湖南省劳动和社会保障厅制职工姓名 性别 出生年月 年 月 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种或工作岗位 参加工作 时 间年申请工伤或视同工伤 事故时间 年 月 日诊断时间 年 月 日伤害部位或疾病名称 接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地 址 受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或亲属意见： 签字： 年 月 日用人单位意见： 法定代表人签字 印章： 年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章： 年 月 日备注： 工 伤 事 故 登 记 表姓 名 性别 出生年月 年 月 日发生事故地点 身份证编号 发生事故时间 年 月 日工作单位 工 种(职务) 伤 假天 数直接经济损失(元)间接经济损失(元)事故类别 事故原因物质原因人为原因管理原因伤害部位及程度 事故经过：事故分析结论及责任划分和处理意见：预防措施：审核： 单位负责人： 填报人： 填报日期： 年 月 日 说明：1、此表由单位安全员填写，各项内容都要填写清楚，当月必须申报，否则不予补报。 2、凡报工伤无医院诊断证明（具体伤害部位及程度）和事故调查分析报告，不予受理。3、事故类别指物体打击、提升运输、机械伤害、触电、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸
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