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医师执业证书遗失补办申请表姓 名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期年 月 日民族毕业学校学历身份证号码单 位通讯地址邮政编码联系电话医师资格级别： 执业医师 执业助理医师医师资格类别： 临床 中医（含民族医、中西医结合医）口腔 公共卫生原医师资格证书编码：申请人签名： 年 月 日单位负责人签字： 公章 年 月 日县区卫生行政部门负责人签字： 公章 年 月 日市级卫生行政部门负责人签字： 公章 年 月 日 补办医师执业证书所需资料：1、登报挂失，提供报样一份；2、填写医师执业证书补办申请表，分别加盖单位、县级卫生行政部门、市级卫生行政部门公章，到省卫生厅医政处补办；3、医师资格证书、毕业证、身份证原件复印件；4、小二寸彩照一张。 .
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