高血压的中西医诊疗--规范.doc

高血压的中西医诊疗规范 （风眩）高血压是指体循环动脉压升高为主要特征的临床综合症，可分为原发性和继发性两类。原因不明者，称之为原发性高血压，又称高血压病，占高血压患者的95%以上。属于中医“眩晕”、“头痛”等病范畴。 【诊断标准】一、西医诊断标准（一） 缓进型高血压病。约半数病人无明显症状，致使在体格检查或因其它疾病就医时才发现有高血压，少数病人则在发生心、脑、肾等器官的并发症时才明确高血压病的诊断。（二） 急进型高血压。其表现基本上与缓进型高血压病相似，但症状如头痛等明显，病情严重、发展迅速、视网膜病变和肾功能很快衰竭等特点。常于数月至1-2年内出现严重的脑、心、肾损害，发生脑血管意外、心力衰竭和尿毒症。并常有视力模糊或失明，最后多因尿毒症而死亡，但也可死于脑血管意外或心力衰竭。（三） 高血压危重症1、高血压危象。病人出现剧烈头痛、头晕、眩晕，亦可有恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等。有的伴随自主神经紊乱症状，如发热、口干、出汗、兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发抖等；严重者，尤其在伴有靶器官病变时，可出现心绞痛、肺水肿、肾功能衰弱、高血压脑病等。发作一般历时短暂，控制血压后， 病情可迅速缓解。2、高血压脑病。剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁不安、脉搏多慢而有力，可有呼吸困难或减慢、视力障碍、黑蒙、抽搐、意识模糊、甚至昏迷，也可出现暂时性偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。WHO/ISH高血压治疗指南中高血压定义为，未服抗高血压药物情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。（四） 【实验室及其他检查】1、实验室检查可帮助原发性高血压病的诊断和分型，了解靶器官的功能状态，尚有利于治疗时正确选择药物。血尿常规、肾功能、尿酸、血脂、血糖、电解质（尤其血钾）、心电图、胸部X线和眼底检查应作为本病病人的常规检查。2、推荐检查项目： 超声心动图、动态血压监测（ABPM）、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿。3、 怀疑继发性高血压者，应查肾和肾上腺超声、CT或MRI。（五） 1、高血压分级：1级高血压（轻度） 140159 9099亚组：临界高血压 140159 90942级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 90II组：临界收缩期高血压 140149 90患者血压在收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类2、高血压分组1低危组：男性年龄小于55岁，女性年龄小于65岁，高血压1级，无其它危险因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险小于15%。临界高血压患者的危险尤低。2中危组：高血压2级或12级危险因素。病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随后10年内发生方要心血管事件的危险约1520%。若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10牛肉发生心血管事件危险约15%。3高危组：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素。兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3级，无其他危险因素患者属高危组，典型情况下，他们随后10年发生主要心血管事件的危险约2030%。4很高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD，或高血压1级并有临床相关疾病。二、中医诊断标准高血压病属中医“眩晕”、“头痛”、“肝风”、“肝阳”等病证的范畴。病症见：头痛、头晕、面红、目赤、急躁易怒、肢体麻木，甚则出现口眼歪斜，半身不遂。三、辨证论治1肝火上炎型症侯：头晕、头痛、面红、目赤、烦躁、易怒、口干苦、尿赤、便秘、舌红、苔黄、脉弦数。治法：清肝泻火。方药：龙胆泻肝汤加减龙胆草6g 柴胡12g 泽泻12g 车前子9g 生地黄9g 当归3g 栀子9g 黄芩9g 甘草6g 中成药：1、当归龙荟丸 口服 20丸 一日一次 2、泻青丸 口服 1丸 一日一次2阴虚阳亢型症侯：以眩晕、耳鸣、腰膝酸软、五心烦热为主症，兼见头重脚轻、口燥咽干、两目干涩等症，舌红，苔少，脉细数。治法：平肝潜阳，清风熄火。方药：天麻钩藤饮加减天麻9g 钩藤12g 石决明18g 黄芩9g 桑寄生9g 牛膝12g 杜仲9g 栀子9g 益母草9g 夜交藤9g 茯神12g中成药：1、清脑降压片，口服，4-6片，一日三次。2、脑立清胶囊，口服，3粒。一日两次。3气血两虚型症侯：眩晕时作，头痛，耳鸣，心悸，气短乏力，口干心烦，失眠，多梦，面色淡白、自汗或盗汗，纳呆腹胀等。舌淡或红，苔少，脉细。治法：补益气血、调养心脾。方药：归脾汤加减。党参9g 白术9g 黄芪12g 当归9g 茯神9g 远志6g 酸枣仁12g 龙眼肉12g 大枣10g4痰湿内阻型症侯：眩晕，头痛，头重如裹，心烦，胸闷，食少，呕恶痰涎。苔白腻，脉滑。治法：祛痰化湿，和胃降浊方药：半夏白术天麻汤加减半夏10g 陈皮10g 茯苓10g 白术15g 天麻10g 钩藤15g 甘草6g 珍珠母30g 郁金10g中成药：眩晕宁片，口服，4-6片，一日三次【治疗】西医治疗 1非药物治疗减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持2024。合理膳食：减少钠盐，减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质，注意补充钾和钙，多吃蔬菜和水果。戒烟、限酒 增加体力活动减轻精神压力，保持平衡心理2药物治疗（1）利尿剂 适应证：轻中度高血压，尤其是老年人高血压或并发心力衰竭。禁忌证：痛风。非适应证：糖尿病、高脂血症。用法用量和不良反应： 双氢氯噻嗪：12.5mg，每日12次；不良反应有低血钾、高血钙、高胆固醇、高血糖； 吲哒帕胺：1.252.5mg，每日1次；不良反应有低血钾。 呋塞米：仅用于并发肾功能衰竭。40240mg，每日23次。不良反应为低血钾。 螺内脂：25100mg，每日1次，不良反应有高血钾，男性乳房发育。（2）-阻滞剂：适应证：轻中度高血压，伴劳力性心绞痛、心肌梗塞、快速心律失常、心力衰竭。禁忌证：哮喘、慢性阻塞性肺病、周围血管病、IIIII度心脑传导阻滞、周围血管病。非适应证：高甘油三酯血症、I型糖尿病、体力劳动者。用法用量： 美托洛尔，50mg，每日12次； 阿替洛尔25mg，每日12次； 比索洛尔2.55mg，每日1次； 倍他洛尔510mg，每日1次。（3）钙拮抗剂：适应证：各种程度高血压，尤其是心绞痛、周围血管病、老年高血压、收缩期高血压、糖耐量减低。禁忌证：妊娠。心脏传导阻滞和心衰禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。用法用量： 非洛地平缓释片510mg，每日1次； 硝苯地平控释片30mg，每日1次； 氨氯地平510mg，每日1次； 拉西地平46mg，每日1次； 维拉帕米缓释片120240mG，每日1次。不良反应： 二氢吡啶类有水肿、头痛、潮红； 非二氢吡啶类有心脏传导阻滞，心功抑制。（4）血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：高血压伴糖尿病，或心功能不全、肾脏损害有蛋白尿，左心室肥厚，心肌梗塞后。禁忌证：妊娠、肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐大于265ol/L或3mg/dl）、高血钾。用法用量： 卡托普剂，12.525mg，每日23次； 依那普利1020mg，每日12次； 培哚普利48mg，每日1次； 西拉普利2.55mg，每日1次； 苯那普利1020mg，每日1次； 雷米普利2.55mg，每日1次； 赖诺普利2040mg，每日1次。不良反应：咳嗽、高血钾、血管性水肿。（5）血管紧张素II受体拮抗剂适应证：同ACEI禁忌证：同ACEI用法用量： 氯沙坦50100mg，每日1次； 缬沙坦80160mg，每日1次。3联合应用：比较合理的配伍为： ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂与利尿剂； 钙拮抗剂与-阻滞剂； ACEI与钙拮抗剂； 利尿剂与-阻滞剂； -阻滞剂与-阻滞剂。4高血压急症的治疗：硝普钠0.2510g/kg/min IV，不良反应有恶心、呕吐、肌颤、出汗。硝酸甘油5100mg/h IV。酚妥拉明515mg IV，不良反应有心动过速、头痛、潮红。利血平0.51mg 肌注，IV。硝苯地平10mg，口服。必要时60分钟后重复应用。三、疗效判定标准1显效标准（1）症状消失（2）无并发症或并发症得到控制2好转标准：（1）症状基本消失（2）无并发症或并发症基本得到控制3无效标准（1）症状不能控制（2）出现并发症4、治愈：血压稳定，症状得到长期有效控制，体征及有关实验室检查基本正常。四、疗效评定： 治愈率：60%；好转率：40%；中医治疗率：20%；中药参与治疗率89%。平均住院天数：10天；平均医疗费：1600元。中西医结合治疗高血压评价我院住院病例曰150例，通过治疗行疗效评价：1.危险性分层决定用药；2.以分级决定合理小剂量西药个体化优化用药方案；3.中医辨证分型个体化治疗；4.提供中西医结合养生调护方案；5.方案应用方便，易于推广，药物价格低廉，主要药物均为属医保目录药物等特点。同时，提高了病人的依从性，明显减少了西药副作用，显著改善病人的临床症状和体征，提高了高血压治疗的效果，为有效降低和控制高血压，降低心脑血管病的发病率提供方便有效的手段与方法。脑梗死（中风病）脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺氧缺血性坏死，而出现相应神经功能缺损。包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等类型。属于中医学的“中风病”范畴1 诊断依据：1.1临床表现： 发病形式：通常在安静状态下血流缓慢时发病，症状可进展数小时甚至数日达到高峰。部分病例在发病前可有TIA发作，如短暂的肢体麻木、无力等。体征取决于梗死病灶的位置和大小，主要表现为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、认知功能障碍、颅神经麻痹、共济失调等，部分可出现全脑症状和体征，如头痛、恶心呕吐、昏迷和生命体征异常等。1.2辅助检查:血液分析、凝血功能、血生化、血糖等1.2.1 颅脑CT扫描 病灶区呈低密度影。但在发病24小时内脑组织软化程度较轻，或病灶过小、位于脑干、小脑时CT扫描常无阳性发现。在发病后48-72小时作CT扫描则可提高阳性率。1.2.2 磁共振成像 病灶区显示异常信号。T1加权相呈低信号，T2加权相呈高信号。与CT相比，磁共振具有显示病灶早，清晰显示小病灶和后颅窝梗死灶，MRI弥散加权像（DWI）和灌注加权像（PWI）可于缺血早期20-30分钟发现病变，对溶栓有指导意义。1.2.3血管造影：DSA或MRA可发现血管狭窄和闭塞的部位，可显示动脉炎、动脉崎形等。1.2.4 多普勒超声检查 颅内、外动脉多普勒超声检查有时可显示动脉管腔狭窄、血流速度增快，可为脑梗死提供依据。1.3诊断标准：1.3.1可能有前驱症状。安静时发病较多，常在晨间睡醒后发生。症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，呈恶化型卒中。意识常保持清醒，而偏瘫失语等方面局灶性神经功能缺失比较明显。发病年龄较高。常有脑动脉粥样硬化和其他器官的动脉硬化。常伴有高血压、糖尿病。1.3.2颅脑CT扫描 病灶区呈低密度影。但在发病24小时内脑组织软化程度较轻，或病灶过小、位于脑干、小脑时CT扫描常无阳性发现。在发病后48-72小时作CT扫描则可提高阳性率。1.3.3磁共振成像 病灶区显示异常信号。T1加权相呈低信号，T2加权相呈高信号。2 辨证论治：中医认为本病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节等诱因，引起脏腑阴阳失调、气血逆乱，导致脑脉痹阻而发病。多数病位较浅，属于中医“中经络”，少数起病即见神志障碍，病位较深，属于中医“中脏腑”，病情重，预后差。1、 中经络2.1.1 肝肾阴虚，风阳上扰：头晕头痛，或耳鸣目眩，或腰膝酸软，突然一侧肢体偏瘫，麻木，口眼歪斜，可以伴随语言謇涩，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦细数。治法：平肝熄风，滋养肝肾。方药： 镇肝熄风汤加减：天冬15克，生龙牡各20克，代赭石15克，龟板15克，白芍15克，玄参15克，川楝子6克，生麦芽10克，怀牛膝15克，茵陈10克，甘草10克。2.1.2 痰热腑实：突然半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，便秘，或头晕，或痰多，语言謇涩，舌红，苔黄脉弦滑。多见于急性期 治法：化痰通腑。方药：星蒌承气汤：胆南星6克，全瓜蒌30克，生大黄9克，芒硝9克，丹参15克2.1.3风痰阻络：突然半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，语言謇涩，或头晕，舌暗，苔白腻，脉滑或弦。治法：息风化痰，活血通络化痰通络汤加减：半夏9克，白术9克，天麻12克，丹参15克，香附克，胆南星6克，酒大黄6克，三七粉3克2.1.4 气虚血瘀：半身不遂，偏身麻木，伴有肢体肿胀，畏寒，肢体或屈伸不利，或瘫软，舌淡暗或暗紫，苔腻，脉沉细。多见于恢复期 治法：益气活血。方药 补阳还五汤：黄芪30克，当归9克，川穹9克，桃仁9克，红花9克，地龙9克，赤芍15克。2.1.5阴虚风动：半身不遂、肢体麻木、舌强言蹇、心烦失眠、眩晕耳鸣、手足拘急或蠕动、舌红或暗淡、苔少或光剥、脉细弦或数。治法：育阴息风，活血通络方药：育阴通络汤加减生地黄15克 山茱萸9克 钩藤15克 天麻9克 丹参15克 白芍15克2.2. 中脏腑1、痰热内痹：突然昏倒、不醒人事、两目斜视或直视、面红目赤、肢体强直、口噤、项强两手握紧拘急、甚则抽搐、角弓反张、舌红或绛、苔黄而燥或焦黑、脉弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍；方药：清心宣窍汤加减，配以安宫牛黄丸。黄连9克；栀子9克；丹参15克；天麻9克；钩藤15克；石菖蒲9克；丹皮9克；羚羊角粉0.6克。2、痰蒙清窍：突然神昏迷睡、半身不遂、肢体瘫痪不收、面色晦垢、痰涎涌盛、四肢逆冷、舌质暗淡、苔白腻、脉沉滑或缓。治法：温阳化痰、醒神开窍。方药：用涤痰汤加减。用温开水化开灌服（或用鼻饲法）苏合香丸法半夏9克；陈皮9克；茯苓15克；竹茹6克；石菖蒲9克；胆南星6克；枳实9克；丹参15克；甘草9克 天麻9克 钩藤15克。（4）元气衰败4、元气衰败：神昏、面色苍白、瞳孔散大、手撒肢逆、二便失禁、气息短促、多汗肤凉、舌淡紫或萎缩、苔白腻、脉散或微。治法：益气回阳、救阴固脱方药：立即用大参附汤合生脉散人参15克 附片9克（先煎） 麦冬10克 五味子10克 黄花15克 龙骨30克 牡蛎30克 山萸肉10克3 治疗3.1.1针灸治疗中经络者取穴一手足阳明经为主，辅以太阳、少阳经穴，中脏腑脱证者，选用任脉穴为主。用大艾柱灸治疗，痹症者取水沟、十二井穴为主。中经络者，上肢取肩 、臂臑、曲池、外关、合谷、内关等。下肢取穴环跳、承扶、风市、足三里、血海、委中、阳陵泉、太冲等。吞咽障碍者，加风池、完骨、天柱、天容。语言不利者，加廉泉、金津、玉液、亚门。手持握固者，加八邪、后