如何评价、选择抗菌药物(GSK)PPT幻灯片.ppt

如何评价 选择抗菌药物 1 提纲 评价抗菌药物的要素 药物举例 我们如何选择 2 评价抗菌药物的要素 抗菌谱 指标 细菌 G 链球菌 MSS MRS 肠球菌 G 肠杆菌科 假单胞菌属 不动杆菌 厌氧菌 脆弱拟杆菌 其他 衣原体 支原体 军团菌 结核分支杆菌 肺孢菌 同类品种抗菌谱亦有差异 各有其不同适应证药物动力学 吸收 分布 尤其CSF 骨骼 前列腺 代谢 排泄途径 肝 肾 半衰期PK PD类型 时间依赖性 内酰胺类 一天多次给药 浓度依赖性 氨基糖苷类 FQ 一天一次给药 3 评价抗菌药物的要素 主要不良反应 卫生经济学 许多抗菌药物价格昂贵 药物性价比 医保等制度要求 给药是否方便 适应证 说明书批准适应证未必是合适选择 有历史与商业因素 各类感染的指南的推荐更为合理 权威 4 药品说明书适应证的产生 理论推导 抗菌药物对适应证所列病原体 或对某部位感染主要病原菌有良好抗菌活性 病原菌未明进行经验治疗时 抗菌药物在该部位可达到有效治疗浓度 随机对照临床试验 药厂发起 新药上市 增加适应 与当时治疗所列适应证的标准治疗药物或同类药物比较 验证其疗效和安全性不逊于后者 药政管理部门批准 5 药品说明书适应证的局限 药厂主导 立场 时间 比较对象局限性 制药商为尽可能增大药物适用范围 倾向使用涵盖范围广的感染分类术语 一些药物上市时间长 某些适应证病原体构成与耐药性已有重大变迁 或有更为有效 安全 方便 价廉的药物上市 但厂商不会主动删去该适应证 另一方面 为节约临床试验费用和时间 制药商趋于选择常见 疗程短 治愈率高的感染作为适应证完成临床试验 疗程长 少见或难治感染无药可用 较少考虑延缓耐药 保留后备药物 6 完全按照药品说明书适应证给药弊端 不合理应用抗菌药 无效用药 过度用药 也可能造成遇到某些少见感染无药可用 或失去更佳选择的可能 7 权威指南的意义 由多学科专家基于循证医学原则共同制定 充分考虑 病原体构成与耐药性变迁 各类抗菌药物药效学 药动学和安全性差异 卫生经济学 减缓耐药上升趋势 保留后备药物 经常更新 弥补药品说明书适应证的时间 立场 比较对象局限性 8 权威指南推荐与药品说明书适应证差别 增加适应证 IDSA指南推荐利奈唑胺治疗骨髓炎 中枢感染 在各类感染指南中对不同药物有更细致比较和定位 淘汰了许多药物 按照说明书选择适应证未必正确 按权威指南比根据药品说明书用药更为合理 不应将所有超官方说明书适应证的应用视为违规非法 有理论依据 抗菌谱 组织浓度 有循证医学证据 临床必要性 权威指南推荐 9 评价抗菌药物 比较抗菌药物应以安全 有效 经济为标准 抗菌活性 药动学 安全性 价格 先来原则 后来者必须有明显优势 忌唯新唯贵 新药 不等于好药 贵药也不等于好药 国内伪新药 质次价高药极多 忌以用老药为荣 罔顾细菌耐药性上升 安全性要求提高 更优品种诞生等实际情况 把用老药当成一种信仰 一概用老药 10 药物的新老交替 交替的必要性 耐药性的推动 如葡萄球菌治疗药物由青霉素G 苯唑西林 万古霉素 抗菌谱更广 活性更强药物出现 更优药动学特性 生物利用度 组织浓度等 给药更为方便 更好安全性 交替的结果 常用类别 内酰胺类 氟喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类门急诊少用 作为二线药物或用于联合用药 磺胺类药物适应证缩窄 四环素 氯霉素鲜有使用 同类药物中的替换也多见 如红霉素与阿奇霉素 头孢噻吩与头孢唑林 氧氟沙星与左氧氟沙星 11 提纲 评价抗菌药物的要素 药物举例 我们如何选择 12 举例说明的目的 同类药物的差异 药物的新老交替 伪新药与垃圾药 13 例一 第三代头孢菌素 14 第三代头孢菌素 抗菌活性 15 第三代头孢菌素 药动学 分布 头孢哌酮在CNS浓度低 不用于中枢感染 包括复方 清除 尿排除率由高到低头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 前二者用于尿路感染佳 肾功能损害调整剂量 后二者用于腹腔胆道感染佳 胃肠道反应多 头孢曲松蛋白结合率90 半衰期8 5h 可一天一次给药 但游离浓度不高 16 例二 内酰胺酶抑制剂复方制剂 17 内酰胺酶抑制剂合剂 现有三种酶抑制剂差异不大 各种合剂间差异更多取决于配伍抗生素 青霉素类合剂 氨苄西林 舒巴坦 肠球菌 阿莫西林 克拉维酸 口服 静脉 肠球菌 哌拉西林 他唑巴坦 抗铜绿 肠球菌 替卡西林 克拉维酸 抗铜绿 头孢菌素类合剂头孢哌酮 舒巴坦 抗铜绿 不动 2 1配伍好 国内因为畸形定价制度的引导 创制了大量此类 新药 缺少对PK PD和临床的充分论证 部分价格昂贵 18 例三 氟喹诺酮类 19 氟喹诺酮类药物特点 优点 抗菌谱广 组织浓度高 一天一次给药 序贯给药 主流品种的抗菌活性比较 环丙沙星对革兰阴性菌活性最强 莫西沙星对革兰阳性菌 不典型病原体 厌氧菌活性最强 左氧氟沙星抗菌活性 药动学特性优 耐受性好 20 主要品种的药动学特点 诺氟沙星仅推荐用于下尿路 肠道感染 21 那些远去的身影 培氟沙星 依诺沙星 氧氟沙星 洛美沙星 氟罗沙星 芦氟沙星 曲伐沙星 司氟沙星 加替沙星 帕珠沙星 安妥沙星 因为缺少药效或药动学优势 或不良反应突出而被边缘化 国内存在大量这种质次价高的药物 甚至被称作新药 当成好药 恶性循环 没有优点 少应用 缺乏循证医学支持 不被指南推荐 更少应用 22 例四 氨基糖苷类 23 氨基糖苷类 适用于G b所致重症感染的选用药物 常与青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类合用 不宜作为一线药物应用 尤在门诊呼吸道感染 主要品种特点 链霉素 抗结核 肠球菌 庆大霉素 草绿色链球菌心内膜炎 铜绿 妥布霉素 阿米卡星 对铜绿等革兰阴性菌活性强 异帕米星 对革兰阴性菌活性最强 奈替米星 对革兰阳性菌活性佳 不良反应较少 大观霉素 淋球菌 依替米星 抗菌活性与庆大霉素相仿 价格昂贵 24 例五 卫生经济学 25 奇怪定价 一代头孢 26 奇怪定价 二代头孢 27 提纲 评价抗菌药物的要素 药物举例 我们如何选择 28 抗菌药物的选择 药物被医生选择取决于以下因素合力 SFDA批准药物上市 适应证 物价局定价 卫生部 卫生局定基本药物目录 医保局定医保目录 各地药品招标 医院采购 药事委员会 药厂推销活动 医生的医疗和价值取舍 医院 医生是最后防线 29 选用原则 确保抗菌药物类别的多元化 分担抗菌药物选择压力 延缓耐药 同类药物品种数适度 同类药物品种多对于延缓耐药并无意 且增加管理成本和无序竞争 同类药物存在药理特性的差异 如前所述 一定原则下 安全 疗效 价格相仿 迁就医生处方习惯 30 选用原则 同类药物中确保主流品种 常用 优效 安全 循证医学证据多 国际权威指南推荐 有品牌产品品种确保一品双规 满足不同需求 仿制品推进价格下降 品牌药对过敏患者等人群有独特意义 有利对药物研发与学术传播 卫生经济学 不合理定价进一步助长了滥用 31 卫生部严格限制抗菌药物品种 目的 优化处方集结构 驱除劣药 有几项规定过于苛刻 品种三级医院限50种 二级医院 专科医院35种乃至更少 碳青霉烯类不超过3个品规 抗真菌药物不超过5个品种 可能波及常用 主流药物 会影响临床需要 允许向卫生局申请增加品种 32 品种管理的误区 认为品种越少越好 李鬼赶走李逵 一些重要品种乃至类别 尤其无人推广药物 落选处方集 如青霉素G 苄星青霉素 苯唑西林或氯唑西林 磷霉素 多西环素 呋喃妥因 SMZ TMP 氟胞嘧啶 新药进入困难 达托霉素 替加环素 33 品种选择 青霉素类 主流 青霉素G 哌拉西林 苯唑西林或氯唑西林 阿莫西林 口服 氨苄西林 苄星青霉素 备选 阿洛西林 美洛西林 剔除 羧苄西林 一代头孢 主流 头孢唑林 预防用药最重要品种 医院必备 头孢拉定 注射 口服 备选 头孢氨苄 剔除 头孢噻吩 头孢硫脒 34 品种选择 二代头孢 主流 头孢呋辛 注射 口服 预防用药重要品种 且有品牌产品 应为医院必备 头孢克洛 口服 备选 头孢替安 剔除 头孢孟多 头孢尼西 三代头孢 主流 静脉 头孢曲松 头孢噻肟 头孢他啶 头孢哌酮 主流 口服 头孢克肟 or头孢泊肟 or头孢地尼 剔除 头孢匹胺 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢地嗪 四代头孢 主流 头孢比肟 剔除 其它 35 品种选择 酶抑制剂合剂 主流 阿莫西林 克拉维酸 注射 口服 氨苄西林 舒巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 剔除 其它 头霉素类 主流 头孢西丁 头孢美唑 更优 剔除 头孢替坦 头孢拉宗 头孢米诺 抗菌谱 二代头孢 厌氧菌 主要适用于腹腔 盆腔感染 目前被过度使用 专项整治方案限制品规数 碳青霉烯类 主流 亚胺培南 普外最爱 美罗培南 神外 备选 帕尼培南 倍他米隆 厄他培南 36 品种选择 单环类 品种 氨曲南 有价值 氧头孢烯类 品种 氟氧头孢 拉氧头孢可以不选 或选氟氧头孢 青霉烯类 品种 法罗培南 有一定价值 37 品种选择 氨基糖苷类 主流 庆大霉素 阿米卡星或妥布霉素 备选 异帕米星 奈替米星 剔除 依替米星 氟喹诺酮类 主流 环丙沙星 注射 口服 左氧氟沙星 注射 口服 莫西沙星 注射 口服 诺氟沙星 口服 用量少可剔除 剔除 其它 大环内酯类 主流 阿奇霉素 注射 口服 克拉霉素 消化科常用 备选 红霉素 交沙霉素 剔除 其它 38 品种选择 林可霉素类 品种 林可霉素 克林霉素 建议选克林 抗菌活性更强 预防用药选择 四环素类中多西环素 米诺环素均有保留价值 抗厌氧菌 主流 甲硝唑 奥硝唑 替硝唑优势不明显 39 品种选择 糖肽类主流 万古霉素 备选 去甲万古 替考拉宁 利奈唑胺 磷霉素 呋喃妥因 SMZ TMP应确保 夫西地酸有