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第九章唾液腺疾病 第1次授课3学时 吴文慧副教授口腔医学系 1 概述 涎腺是外分泌腺 其分泌物流入口腔 即唾液 故涎腺又称唾液腺 salivarygland 除腮腺 颌下腺 舌下腺三对大涎腺外 还有很多小涎腺分布于口腔粘膜和粘膜下层 按其所在解剖部位而命名 如唇腺 颊腺 腭腺 舌腺 磨牙后腺等 据统计 90 的唾液来自腮腺和颌下腺 5 来自舌下腺 5 10 来自小涎腺 唾液有湿润粘膜 溶解食物和促进消化的作用 腮腺是涎腺中最大者 腮腺导管开口于上颌第二磨牙相对应的颊粘膜上 开口处形成一个乳头 腮腺全部由浆液腺泡组成 故属纯浆液腺舌下腺是混合腺 其中粘液性腺泡占多数 颌下腺是混合腺 以浆液性腺泡为主 有少数粘液性腺泡和混合性腺泡 唾液内富含粘蛋白 2 3 4 5 6 7 第一节唾液腺炎症 分类 化脓性感染 病原菌为葡萄球菌 以红肿痛脓性分泌物为主病毒性感染 病原菌为流行性腮腺炎病毒 以红肿痛为主 分泌物清亮特异性感染 病原菌为结核杆菌 伊氏放线菌 8 涎腺炎 sialadenitis 主要发生于腮腺 颌下腺 舌下腺 小涎腺少见 炎症仅局限于导管部分 称为导管炎 如腺体本身同时发炎 则为涎腺炎 9 急性化脓性腮腺炎 病因为化脓性致病菌所引起 最常见的致病菌是金黄色葡萄球 少数为链球菌1 多数并发于一些患有严重疾病 如急性传染病 或大手术后的病员 也称为手术后腮腺炎 唾液分泌减少 机械冲洗作用减弱 逆行感染所致2 外伤或周围组织炎症的扩展 3 涎石 疤痕挛缩等影响唾液排除 亦可引起本病 10 急性化脓性腮腺炎 临床表现1 急性化脓性腮腺炎多发生于一侧 早期症状不明显 治疗不及时出现腮腺部疼痛 肿胀 唾液分泌减少 2 化脓期患侧腮腺区红肿明显 下颌后凹消失 耳垂上翘 剧烈性疼痛 导管口红肿 有脓性分泌物排出 张口轻度受限 3 由于腮腺咬肌筋膜致密 肿胀受到约束 内部压力增高 故疼痛剧烈 触压痛明显 由于筋膜分隔 脓肿常为多个 分散的小脓灶 故早期无典型的波动感 4 多数病员有高热 寒战 全身不适 白细胞增多等全身症状 11 急性化脓性腮腺炎 炎症的扩散途径邻近组织和间隙通过Santorini裂进入外耳道经过翼上颌裂进入翼腭窝脓肿在深面穿破包膜 进入咽旁和咽后间隙穿破皮肤形成涎瘘 12 急性化脓性腮腺炎 诊断及鉴别诊断 1 流行性腮腺炎 是由病毒所引起的传染病 多见于5 15岁儿童 有接触传染史 常为双侧性 腮腺导管开口处无脓性分泌物 白细胞总数不高 分类中淋巴细胞比例增多 急性期血液淀粉酶升高 随后尿淀粉酶升高 此病终身免疫2 咬肌间隙感染 有牙痛史 肿胀及压痛点在下颌角部 张口受限明显 导管口和唾液分泌正常3 不能作腮腺造影 13 急性化脓性腮腺炎 预防 对重病及大手术后的病员 保持体液平衡 应特别加强口腔护理 保持口腔卫生 鼓励咀嚼运动 给酸性饮料或食物刺激唾液分泌 增强冲洗自洁作用 14 急性化脓性腮腺炎 治疗 1 改善全身情况 对体质衰弱的重病员 应维持机体的体液平衡 纠正电解质紊乱 必要时输少量新鲜血以增强机体抵抗力 2 及早选用大剂量抗生素控制感染 3 内服 外敷中草药 口含维生素C 服用1 毛果芸香碱 刺激唾液分泌4 如脓肿形成 需作切开引流 15 腮腺脓肿的切开引流 指征 凹陷性水肿 跳痛和局限性压痛点 穿刺抽出脓液 挤压腺体导管口有脓液溢出 全身中毒症状明显方法 局部浸润麻醉 在耳屏及下颌支后缘作切口 切开皮肤 皮下组织 暴露腮腺 用小血管钳沿面神经走行方向行钝性分离 对分散的小脓灶作多处引流 切开时要注意防止损伤面神经 盐水冲洗 放橡皮引流条 16 慢性复发性腮腺炎 病因 1 腮腺先天发育异常 有家族史2 自身免疫功能异常 儿童期免疫系统发育不成熟 免疫功能低下 易发生逆行感染 免疫系统发育成熟后 病可痊愈 3 细菌逆行感染 有上呼吸道感染史 口腔炎性病灶 17 慢性复发性腮腺炎 临床表现及诊断1 成人及儿童均可发生 病变可单侧 亦可为双侧 2 儿童发病年龄以5岁左右最为常见 男性多于女性3 病程长 反复发作 4 腮腺轻微肿胀 导管口略有红肿 挤压可流出混浊或胶冻样液体 病史长者腮腺有炎性浸润块5 间歇期随年龄增长而延长6 X线造影 末梢导管呈点状 或球状扩张 排空迟缓 主导管及腺内导管无明显异常 18 19 20 21 慢性复发性腮腺炎 保守治疗慢性复发性腮腺炎 特别双侧者 应以保守治疗为首选 常用抗生素 l 甲紫 10 碘化钾或中药行导管内保留灌注 保持口腔卫生 按摩腺体 刺激唾液分泌 22 慢性阻塞性腮腺炎 腮腺管炎 病因 局部因素外伤 咬伤 手术损伤 疤痕导致狭窄导管结石或异物引起导管阻塞腮腺导管较长 狭窄 阻塞远端导管扩张 唾液淤滞 23 慢性阻塞性腮腺炎 临床表现 1 好发于中年人 男性略多于女性2 多为单侧受累3 半数以上的腮腺肿胀与进食有关4 晨起时觉腮腺轻微肿胀 按摩后导管口流出混浊的雪花样或粘稠蛋清样液体 患者有咸味感觉 有时流出粘液栓子 5 病程长者腮腺导管粗硬呈条索状 6 X线造影导管系统部分狭窄 部分扩张 形似腊肠状 现有主导管扩张 延及叶间和小叶间导管后 出现点状扩张 24 25 26 27 慢性阻塞性腮腺炎 鉴别诊断成人复发性腮腺炎 有幼儿发病史 造影以末梢导管点球状扩张为主舍格伦综合征继发感染 中年女性多发 伴有口干眼干结缔组织病 造影以末梢导管点球状扩张为主 主导管扩张不整 边缘毛糙 呈葱皮样或花边样改变 28 慢性阻塞性腮腺炎 治疗 1 去除局部刺激因素 取出结石和异物2 扩张导管口3 导管内注入药物4 保守治疗 5 手术行导管结扎术 术前反复用抗生素冲洗 术后口服阿托品 腮腺区加压包扎 小剂量放疗 使腺体萎缩 或行保留面神经的腮腺腺叶切除术 29 涎石病和颌下腺炎一 定义 腺体或导管内发生钙化性团块而引起的一系列病变 二 病因学涎石病85 发生于颌下腺 因为 1 颌下腺分泌的唾液富含粘蛋白 钙含量高 易沉积形成钙盐 2 导管自下而上绕下颌舌骨肌逆重力而行 唾液易淤滞 30 二 临床表现1 与进食有关的肿大胀痛甚至腺绞痛 可有放射性痛 2 导管口红肿 挤压腺体有少量脓液溢出3 双手触诊可触及导管内结石 有压痛4 拍下颌横断颌片或颌下腺侧位片 有高密度圆形或椭圆形影像 阴性涎石可作造影检查 有充盈缺损 确诊为涎石病者不能作造影检查5 继发感染后可扩散至邻近间隙 可反复发作 31 三 诊断1 临床表现2 X线片 32 33 34 35 36 四 鉴别诊断1 舌下腺肿瘤 无导管阻塞症状 恶性肿瘤多发 累及舌神经 舌麻木 2 颌下腺肿瘤 渐进性肿大 无阻塞症状 3 慢性硬化性颌下腺炎 颌下区硬结性肿块 唾液分泌减少 腺泡退化纤维性变 4 颌下淋巴结炎 有牙痛史或上呼吸道感染史 无阻塞症状 导管口正常 分泌正常 可触及界限清楚的活动肿块 压痛 5 颌下间隙感染 有牙痛史或化脓性淋巴结炎 皮肤发红 压痛 凹陷性水肿 导管口正常 无阻塞症状 37 38 39 40 五 治疗1 进酸性食物 促进唾液分泌 适于小结石或泥沙样结石2 涎石摘除术 适于下颌第二磨牙前导管结石 涎体功能正常3 腺体切除术 适于腺体内及导管后部 腺门处结石 丧失分泌功能的腺体 4 碎石机或激光碎石 41 唾液腺特异性感染 结核 腮腺区淋巴结发生结核性感染 肿大破溃后累及腺实质 感染途径 血源 淋巴源 导管逆行感染 分类 原发于腺实质结核 腺体淋巴结结核临床表现 局限性肿块 界清 活动 可有消长史 轻压痛 继发感染有脓性分泌物 病史长者 肿块与皮肤粘连 或形成瘘管 检查 穿刺液耐酸染色阳性 涂片可见上皮样细胞和朗罕氏巨细胞治疗 肿块摘除 抗结核治疗 冷脓肿 穿刺抽出脓液 灌注结核药 42 唾液腺特异性感染 放线菌病 慢性化脓性肉芽肿性疾病致病菌 伊氏放线菌 内源性感染分类 原发性放线菌病 导管逆行感染 继发性放线菌病 邻近部位扩散 临床表现 界限不清的硬如板状的肿块 暗棕红色 破溃后形成多个瘘道 新鲜脓液中有黄色针尖大小的硫磺颗粒 治疗 青霉素和磺胺药 切开排脓 刮除肉芽组织 43 唾液腺特异性感染 结节病 原因不明的多系统肉芽肿病 临床表现 双侧腮腺肿大 无痛 质硬 发展缓慢 40 患者早期有肺门及纵隔淋巴结肿大 治疗 激素Heerfordt综合征 眼色素层炎 腮腺肿大 面神经麻痹为特征 44 第二节唾液腺损伤和涎瘘 定义 唾液不经导管系统排入口腔 而流向面颊部皮肤表面 分类 腺体瘘 导管瘘临床表现 腺体区皮肤有小瘘孔 周围有疤痕 皮肤潮红 糜烂或伴有湿疹 口内导管口排出唾液量与瘘口类型有关 检查 细塑料管探查 1 亚甲蓝注入法 腮腺造影 45 46 唾液腺损伤和涎瘘 治疗 腺体瘘 新鲜者加压包扎 陈旧者电凝瘘道 加压包扎 口服阿托品 禁食刺激强食物 导管瘘 新鲜者作端端吻合术 导管改道术 断裂处接近口腔 陈旧者作瘘道封闭术 导管不完全瘘 导管再造术 导管完全瘘 导管结扎术 疤痕组织广泛 腮腺切除术 腺体功能丧失 47 第三节舍格伦综合征特征 是一种自身免疫性疾病 表现为外分泌腺的进行性破坏 导致粘膜及结膜干燥 并伴有各种自身免疫性疾病 病变限于外分泌腺的称为原发舍格伦综合征 伴有自身免疫疾病的称为继发舍格伦综合征 48 一 病因学病因尚不明确 其发病与某些病毒 EB病毒 巨细胞病毒 有关 细胞因子参与该病的发生 发展 遗传或环境因素在发病上均起一定作用 与免疫系统的先天或后天异常有关 49 二 临床表现1 中年女性多发2 口腔表现 口干 口腔发粘 味觉异常 唇舌粘膜发红 干燥 可有裂纹 舌背呈镜面舌 丝状乳头萎缩 可伴有猛性龋 义齿固位差 咀嚼 言语 吞咽功能障碍 50 51 52 3 唾液腺肿大 腮腺常见 弥漫性无痛肿大 界不清 表面光滑 无粘连 导管口唾液分泌减少 继发感染有反复肿胀史 导管口有脓液流出 少数腺体内可触及质地中等偏软的结节 界限不清 无痛 称为结节型 肿瘤型 舍格伦综合征 53 54 4 其他外分泌腺受累表现 眼干 上呼吸道及喉干燥 声音嘶哑 鼻腔干燥 皮肤干裂 5 结缔组织病 50 伴有类风湿性关节炎 10 有系统性红斑狼疮 多发性肌炎 硬皮病 6 合并症 肾功能不全 感觉神经末梢神经炎 中耳炎等 55 雷诺现象是因寒冷或情绪波动引起肢端细动脉痉挛 相继出现皮肤苍白 青紫和潮红 并因温暖而恢复的血管功能障碍性疾病 原因不明的称为雷诺病Raynaud sdisease 寒冷是最常见的诱发和加重因素 情绪波动 害羞 恐惧等亦可引起发作 雷诺综合征是血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉痉挛性疾病 以阵发性四肢肢端 主要是手指 呈现苍白 青紫潮红的改变为其特点 同时伴有冷麻 针刺样疼痛等临床症状 常因情绪激动或受冷刺激所诱发 56 57 58 三 诊断 1 施墨氏试验 检测泪腺功能2 四碘四氯荧光素染色 玫瑰红染色试验 检查角膜干燥情况3 唾液流量测定4 核素功能测定 检测唾液腺排空功能 5 唾液腺造影 充盈片 5分钟功