谈臭氧靶点治疗疼痛的临床应用.doc

谈臭氧靶点治疗疼痛的临床应用 摘要：三氧靶点介入注射疗法，盲视下穿刺、不用任何止疼药配合注射，单纯三氧治疗腰椎间盘突出症颈椎病，肩周炎，骨性关节炎骨质增生症，跟骨骨刺等颈间腰腿疼2分钟疼痛完全消失，远期疗效好不反弹。是当今国内治疗颈肩腰腿疼最好的治疗方案我们在过去是单纯臭氧注射治疗椎间盘突出的，当时只是盘内注射，并没有配合重叠治疗，那个时期复发率是20左右。这个比率和国外报道的复发率差不多。经过大量的病例随访分析，20的复发率主要是由于当时只是盘内注射并没有配合盘外注射和纤维环减压术或盘内药物注射等疗法治疗引起的。我们的下属医院全都采用重叠疗法并总结出了不同患者的臭氧注射浓度和注射量。经我们这样治疗的疗效特别好。现在复发的病人非常少。这两年复发率在3左右。臭氧研究院专家组：臭氧靶点微创介入治疗是采用我们专用的臭氧针，它的直径只有0.3毫米，穿刺的时候无论是盘内、关节腔、局部注射都不会损害周围的组织。所以没有什么风险。臭氧治疗主要的适应症是颈腰椎间盘突出、膝关节滑膜炎、滑囊炎、骨性关节炎、颈椎病、骨质增生、肩周炎、风湿、类风湿、股骨头坏死、强直性脊柱炎等引起的疼痛。关节腔内臭氧注射根据患者不同病情，通过关节腔穿刺将不同浓度的臭氧注射到病灶处，以达到治疗的目的。 1.关节腔内穿刺，用生理盐水反复多次冲洗病变关节腔，以利将原病变关节液中的炎性渗出物和脱落的细小病变组织碎屑排除，减少致炎物质 2.通过在关节周围和关节腔内注入浓度为2080ug/ml臭氧5-20毫升，1-3分钟消除节滑膜的炎症和渗出.3.根据病情可酌情配合药物同时注射，向关节腔内给予适当补充机体内生理需要物质的透明质酸钠，增加其润滑和抵抗机械力作用的生物学功能。关节腔内臭氧注射疗法能够在6-24小时内消除关节肿胀，缓解关节疼痛，达到治疗骨性关节炎，恢复关节功能的目的。是目前治疗关节炎的唯一最佳治疗方案克服了关节腔药物注射易反弹的难题。盘内注射原理：臭氧具有极强的氧化能力，同时还有抗炎和镇痛作用。将它注射入突出的椎间盘髓核组织内可以瞬间氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞，使蛋白多糖的功能丧失，细胞产生蛋白多糖减少，髓核组织的渗透压不能维持，导致水分丧失而萎缩，从而降低椎间盘内压力，消除对神经根的压迫。盘外注射原理：突出的髓核及纤维环压迫硬脊膜、神经根及周围静脉，引起回流障碍，出现渗出和组织水肿。纤维环断裂后释放的糖蛋白和蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，形成无菌性炎症。臭氧可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善回流，减轻神经根周围的水肿。总之盘内溶核盘外注射拮抗无菌性炎症让椎间盘达到真正治疗的目的。两者结合，有人将治疗椎间盘突出症这一方法称为臭氧溶核术（ozone chemonucleolysis）。主治；颈腰椎间盘膨出、突出，椎管狭窄，椎体滑脱。腰肌劳损、肩周炎等软组织的急慢性损伤是主要造成无菌性炎症的原因。病变局部注射臭氧，利用臭氧拮抗无菌性炎症炎镇痛的作用，改善不适症状。梨状肌综合症治疗主要是要缓解梨状肌的充血、水肿、痉挛和增生肥厚等一系列急、慢性无菌性炎症过程，解除其对坐骨神经的刺激和压迫，利用臭氧治疗无菌性炎症，可以迅速止痛，而且能减少组织充血、促进水肿消散、改善功能从而达到治疗目的。将臭氧注入腰大肌及椎旁间隙用于治疗腰肌劳损、腰腿疼、急性腰扭伤效果显著，采用颈椎旁肌肉注射臭氧治疗颈痛及颈僵直，有效率为87.5。主治：腰肌劳损、肩周炎、急慢性腰扭伤等.臭氧治疗股骨头坏死原理是：缺血是股骨头坏死的罪魁祸首，因股骨头长期处于缺血状态，关节囊得不到充足的血液供应便出现了挛缩状态，致使髋关节的各种功能活动受到限制，如果解决了缺血问题，就从根本上治好了股骨头坏死。臭氧具有瞬间强氧化性，注射后就还原成氧，增加了血液氧浓度，使股骨头供血正常，也就从根本上治愈了股骨头坏死。同时臭氧能迅速解除局部无菌性炎症，使积液消失，骨质得以修复。疼痛可得到迅速缓解，还能氧化胆固醇及各种毒性，并能刺激和增强机体的免疫力，改变股骨头的骨质由于长时间缺血而造成的缺氧状态。另外臭氧可以直接作用于神经末梢，达到镇痛的效果。臭氧介入针只有0.3毫米粗，患者根本就感觉不到疼痛。一般患者2-3针，就能取得满意效果，而重症患者也只需四五针效果就非常显著。如果再配合“局部关节囊针刀松解”疗法效果更佳。臭氧治疗疼痛是不是最好的疗法？不能说是最好的，关键要选好适合臭氧治疗的适应症，比如CT或MRI检查显示为椎间盘轻度或中度突出，与临床定位症状一致，且临床症状与腰椎退行性改变关系不大者效果都很好。但对腰间盘突出钙化、合并椎体滑脱的效果就不很好。而对治疗骨性关节炎、颈椎病、骨质增生、肩周炎、风湿、类风湿、股骨头坏死、强直性脊柱炎等引起的疼痛效果是最好的，这是现今任何药物注射或针灸、按摩、中药、膏药等不能够相比的。臭氧椎间盘及椎旁间隙注射术、臭氧关节腔注射术、局部肌肉注射术等在颈肩腰腿疼的临床治疗有效率可达95%98%，也让臭氧的治疗领域由原来的单纯椎间盘应用扩展到所有的颈肩腰腿疼部位，该治疗方法较传统方法有不用在CT或X光下操作，操作方便、创伤轻微或无创伤，有效率高、恢复快、并发症少等优点，深受患者欢迎，也引起介入放射工作者的极大热情和关注。此项技术是当今治疗颈肩腰腿痛的骨科疼痛的最新最有效的疗法。它的推广应用将会使大量颈肩腰腿痛患者接受该项技术治疗，早日走向康复。医用臭氧髓核消融术联合其他治疗方法临床应用 北京新科以仁科技发展有限公司 臭氧的医用价值于百年前发现，1915年德国A.Wolff将臭氧局部应用治疗气性坏疽等严重感染伤口；1958年德国人Joachim Hansler应用了首台浓度剂量可调控的臭氧治疗仪；1968年德国Hans Wolff首先应用MAH(Major autohaemotherapy ，大自血疗法)治疗多种疾病；1972年Hans Wolff与Joachim Hansler在德国成立了世界第一个医用臭氧学会，1993年更名为臭氧预防和治疗应用医学会；目前美国、英国、德国、日本等国医用臭氧在临床已广泛应用；我国于2000年12月开展医用臭氧治疗腰椎间盘突出症，以其微创、疗效确切、并发症少、操作安全简便特点在临床科室广泛开展。为提高治疗优良率及减少不良反应发生，目前多家医院相继开展了多种医用臭氧髓核消融术联合其他治疗方法治疗腰椎间盘突出症新技术。现报道如下：1、经皮医用臭氧髓核消融术加经皮激光椎间盘汽化减压术联合治疗 荟萃了夏佐清1 、王 文2 、郭洪旺3 、孙运强4等作者应用经皮穿刺激光椎间盘减压术联合医用臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症患者593例病人进行回顾性疗效分析：优334例，良214例，可28例，差17例，优良548例，有效576例，无效17例，总优良率为92.41%，总有效率可达97.13。手术均顺利，术后未发生不良反应和其他并发症。主要由于 穿刺一次即可依次完成激光汽化和医用臭氧注射，操作简单，不增加创伤和穿刺的并发症，疗效确切。PLDD采用激光脉冲汽化烧灼髓核组织，有效的降低突出椎间盘内的压力。医用臭氧有较强的氧化能力及抗炎、镇痛作用。将其注入到椎间盘髓核组织内可立刻氧化髓核组织内的蛋白多糖并破坏髓核细胞，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、坏死及萎缩。二者从不同的治疗角度减小髓核体积，降低椎间盘内压力，从而消除或减轻临床症状。医用臭氧融核的后续作用可弥补了PLDD的饱和趋势而导致的髓核去除不彻底和椎间盘内减压不充分。实验表明，行PLDD时椎间盘的汽化腔大小与激光能量大小有关，但汽化达一定程度，即出现饱和趋势，再增加激光能量也不能明显改变汽化腔的大小。椎间盘内多点激光烧灼减压，可以增加医用臭氧在间盘内的注射量，并且可以扩大医用臭氧在椎间盘内的分布范围。激光汽化有效的减少了单独医用臭氧椎间盘注射所引发的腰腿痛症状及术后反跳的发生。单独医用臭氧融核术中，向椎间盘中推注医用臭氧时，增加了椎间盘内的压力，容易引起髓核水肿，引发腰腿痛和术后“反跳现象”。联合应用激光减压术时椎间盘中央先出现空腔，给医用臭氧提供了空间，同时也给由于注射医用臭氧而致的髓核水肿提供了缓冲空间，可有效避免由于间盘压力升高而出现的系列临床症状。医用臭氧的抗炎、镇痛作用以及其可以在椎间孔及肌间隙注射和弥散的特性，可以减少PLDD不良反应发生率和程度。研究表明PLDD术后椎间孔周围组织可发生水肿变性及小片状坏死，神经根及脊髓可见轻度水肿，说明PLDD手术可能导致椎间盘周围组织的损伤。尽管这种损伤是可逆的，但可能导致早期临床上出现临床症状反复及局部不适等症状。医用臭氧可以拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善静脉回流，减轻神经根水肿及粘连；并且通过扩散可以直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，减少由于炎症因子和突出髓核所释放的化学物质刺激而导致的腰背痛。医用臭氧具有的消毒杀菌作用，亦可大大降低术后椎间盘感染率。两种术式联合应用扩大了手术适应证。只要椎间盘突出钙化不明显，突出尚未游离，无明显椎管及侧隐窝狭窄，不伴有马尾神经损伤症状及体征者均可尝试激光加医用臭氧的联合治疗。 PLDD和医用臭氧溶解术共同具有的优点：(1)创伤小，痛苦少，操作简便；(2)疗效确切，恢复快，患者只需住院23d，即可恢复正常生活；(3)不影响脊柱的稳定性；(4)并发症少，个别疗效欠佳者不影响后续其它疗法。2、医用臭氧髓核消融术联合胶原酶髓核化学溶解疗法介入治疗 荟萃了杨小林5、马勇6、沙文昆7、曾启龙8、任建政9、李继光10、刘联群11等作者应用医用臭氧髓核消融术联合胶原酶髓核化学溶解疗法介入治疗在腰椎间盘突出症患者471例病人进行回顾性疗效分析。结果显示：471例患者，优266例，良167例，可28例，差13例，差25例；优良433例，有效446例，总优良率为91.93%，总有效率可达94.69。未发现明确相关的不良反应发生。主要由于两种方法联合应用其作用原理是利用胶原酶溶解髓核中的胶原蛋白；利用医用臭氧氧化髓核内蛋白多糖，减轻或解除突出椎间盘对神经根的压迫。两种方法联合应用具有以下优势：先在盘内注射医用臭氧，氧化部分髓核组织，使髓核密度和盘内压力降低，为盘内注射胶原酶提供了有效的空间。后在突出物内注射医用臭氧和胶原酶，以溶解突出的椎间盘组织，双向作用。此外，医用臭氧通过纤维环裂隙和突出物内注射的逸出扩散到突出物表面和神经根周围，可起到分解粘连和消炎止痛作用，从而达到治疗目的。避免了单用胶原酶溶核治疗后1周内腰痛加剧及单纯医用臭氧治疗远期疗效不稳定等不足之处。3、经皮椎间盘摘出联合医用臭氧治疗 彭志康等报道12，采用经皮椎间盘摘出联合医用臭氧治疗腰椎间盘突出症25例病人，治疗后经一年随访，治愈2l例，有效24例，无效l例，无一例并发症。认为：医用臭氧的氧化作用与医用臭氧的量、浓度及分布有关，由于纤维环的封闭作用，内压较高，剩余空间较少，单纯的医用臭氧椎间盘注入后储贮较少，按医用臭氧气体占椎间盘截面积大小来分，占截面积的38以上为大量，而PLD用髓核钳将髓核摘除后，椎间盘留下较大残腔，同时由于髓核钳的拖拉作用，即使突出物未能拖出也被拉松或出现裂隙，残腔可见大量医用臭氧，存留并且医用臭氧经裂隙进入突出物内；LD后注射O3在椎间盘内积留量比单O3注射的量明显增多，分布更广，可充分发挥O3的氧化作用，因此PLD联合医用臭氧治疗腰椎间盘突出症，可提高治疗效果，减少不良反应。 华一双报道13，采用经皮髓核钳夹术联合医用臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症患者100例，腰椎间盘突出症穿刺及技术操作成功率100 ，显效63例，有效27例，无效l0例，总有效率达90。无一例发生神经根损伤、腰大肌血肿、椎间盘感染及医用臭氧过敏、医用臭氧误注等严重并发症。认为：PLD通过切除部分髓核组织及开窗减压两方面实现，且摘除髓核组织主要位于椎间盘中心，PLD后，盘内注入03，其强氧化性可破坏椎间盘内残存髓核，从而进一步降低椎间盘内压。同时医用臭氧具有抗炎、镇痛作用。盘内注射03气体，利用03强氧化性，使细菌蛋白凝固坏死，达到清洁创面，降低椎间盘感染，同时03-02气体类似有阴性造影剂的功能。PLD与O3注射术联合应用治疗腰椎间盘突出症，在作用机制上优势互补，是一种安全、有效方法。4、髓核低温消融联合医用臭氧髓核消融术 杨安礼等报道14，应用髓核低温消融联合医用臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症患者80例，结果：优64例、良10例、可4例、差2例，无严重并发症发生，优良率为925。认为：等离子髓核低温消融术是利用冷融切的低温(约40)气化技术，移除部分髓核组织而完成椎间盘髓核组织重塑，并利用加温(约70)技术使髓核内的胶原纤维气化收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低。但实验和临床表明 ，椎间盘髓核减少不是椎间盘绝对量的减少，只能减轻突出的椎间盘对神经根的硬性压迫，不能完全解决纤维环突出部分遗留下来的无弹性作用的瘢痕软壳反弹。医用臭氧盘内外注射髓核消融术是利用医用臭氧注入椎间盘髓核组织后，通过与髓核组织接触，能瞬时氧化髓核内蛋白多糖及破坏髓核细胞，使蛋白的功能丧失，使髓核组织逐渐变形、干涸、坏死，称之为一种椎间盘的“木乃伊化”，使突出的椎间盘容量减少，椎间盘的压力降低，突出的瘢痕软壳萎缩，以消除或减轻对椎间盘痛觉感受器和神经根的刺激和压迫，使症状得以消除。医用臭氧可抑制无髓的伤害感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，打断了慢性疼痛刺激作用伤害感受器的键，从而达到镇痛目的，这是等离子低温消融术无可作为的，二者先后联合，起到了相辅相成的作用，达到了疗效的最大化。等离子髓核低温消融术、医用臭氧盘内外注射术的经皮穿刺途径是完全一致的，都是同一穿刺点同一根针，当等离子低温髓核消融后取出等离子刀，即可在同一根针孔内注入预先即刻制备好的医用臭氧，达到了损伤的最小化。二者联合疗法具有的互补性、合理性、创新性，近期疗效明显，在远期治疗及并发症方面要进一步作临床观察和综合分析。5、切吸术联合医用臭氧髓核消融术 张桂云报道15，将50例腰椎间盘突出症患者随机分为对照组和观察组各25例，两组均采用经皮穿刺椎间盘切吸术，观察组在此基础上加置硬膜外导管注射医用臭氧。随访3个月观察疗效。结果观察组治愈率(84%)显著高于对照组(52% ，P0.05)。结论在切吸的同时置管注射医用臭氧可有效提高腰椎间盘突出症患者的治疗效果。认为：经皮穿刺椎间盘切吸术是通过摘除椎间盘中心或临近突出部位的髓核组织，从而达到椎间盘减压的目的，而非直接摘除突出的髓核组织。其作用机制是减压，改变髓核的突出方向，阻止椎间盘突出症的发展过程。经皮穿刺椎间盘切吸术虽然创伤轻，但由于手术入路和视野限制难以对髓核腔残留的髓核组织彻底清除。医用臭氧具有较强的氧化能力，将其注入突出的椎间盘髓核组织内，可以瞬时氧化髓核组织内的多糖，使髓核渗透降低，水分丢失，发生变性、干涸、坏死、萎缩，从而降低椎间盘的压力，以消除或减轻对椎间盘痛觉感受器和神经根的刺激、压迫。医用臭氧还具有抗感染和镇痛作用，通过拮抗炎症反应中免疫因子的释放扩张血管，改善静脉回流，减轻神经根的水肿及粘连，同时通过直接作用于椎间盘表面及其周围组织的神经末梢，达到解除疼痛的目的。在切吸后注射医用臭氧可以特异性氧化残余的髓核组织，消除残留的髓核的化学刺激性和免疫原性，同时由于它的抗感染及镇痛作用，可以对创伤面进行消毒镇痛，防止切吸后感染和粘连发生。6、传统保守治疗联合医用臭氧髓核消融术 张宏波等报道16，经皮穿刺椎间盘内注射医用臭氧配合盘龙七药酒离子直流电导入治疗，有效率达9344%。田 明等报道17，传统康复疗法配合医用臭氧介入术治疗腰椎间盘突出症亦取得了显著效果。 综上所述，医用臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症疗效确切，并发症少，微创，操作简便在临床上广泛应用；联合其他治疗方法，疗效更佳更稳定，减少并发症发生，扩大了治疗适应证，具有广阔的应用前景。参考文献1夏佐清.CT引导下激光联合臭氧治疗腰椎间盘突出症(附68例报告)J.山东医药, 2007,47(36):92-93.2王 文，刘建英，张在恒，等.CT引导下经皮激光气化减压术联合臭氧盘外靶点注射治疗巨大型腰椎间盘突出症的临床疗效分析J.中国疼痛医学杂志， 2007，13(4)：202-205.3郭洪旺，蒋华，等.经皮激光汽化减压+臭氧联合应用治疗腰椎间盘突出症J.中国现代临床医学杂志，2007，6（7）：9-10.4孙运强，徐强，等.经皮激光椎间盘汽化减压术加臭氧溶解术联合治疗腰椎间盘突出症J.颈腰痛杂志,2006,27(5):385-386.5杨小林， 缪秀华， 阮振华，等.CT引导下臭氧与胶原酶联合应用治疗腰椎间盘突出症J.河北医学，2006，l2（ll）：1106-1108.6马 勇，傅玉存，刘大亮.CT引导下经小关节内侧缘注