感染症暨热带医学科病房工作手册.doc

感染症暨熱帶醫學科病房工作手冊一般工作說明:一. 每一臨床醫護人員負責病人的醫療照顧工作，主動追蹤病情變化，並在符合健保規定下適時調整治療計劃並詳實紀錄於病歷上，於病人出院時完成出院病歷摘要之記載。二. 完整病歷之資料收集及撰寫，於病人住院後二十四小時內完成。三. 在各級主治醫師或住院醫師指導下，協助執行抽血、檢體的採集、及侵入性的治療與檢查。四. 對於重症危急之患者，熟練急救處理工作。五. 伴隨主治醫師每日病房巡視之機會，報告所負責之病患病況及提出疑問，由主治醫師回答或討論的方式，以獲得診療經驗，進而了解科內各種疾病之診斷與治療之原則與常規。特別醫療技術:A. 血液培養流程:B. 腰椎穿刺流程:A. 血液培養流程:1. 於抗生素使用前實施。2. 將止血帶繫於靜脈採血處上方施以壓力足以限制靜脈回流。3. 依次以酒精性優碘以及酒精消毒。4. 以空針抽血10 ml。 5. 取下止血帶。6. 以棉花加壓於進針處並將空針拔除。7. 將血液培養瓶外蓋拔除並以酒精性優碘消毒橡皮蓋。8. 以新針頭將標本分裝於嗜氧及厭氧血液培養瓶中。9. 間隔二十分鐘做第2套血液培養 （除特別情況外，原則不做第三套）。B. 腰椎穿刺流程:1. 請病人側臥並將膝蓋彎向腹部及下巴指向胸部。2. 找出第三及第四節腰椎。3. 依次以酒精性優碘及酒精消毒。4. 給予局部麻醉。5. 將穿刺針刺入第三及第四腰椎直至蛛網膜下腔。6. 取出內針檢查是否有腦脊髓液流出。7. 接上三方向導管。8. 接上毛細管以測量壓力。9. 測量完壓力後取下三方向導管及毛細管。10. 以量杯接收流出之腦脊髓液20ml。11. 接回內針並連同外針一起拔除。12. 以紗布覆蓋傷口。13. 要求病人平躺6至8小時。14. 將腦脊髓液送檢cell count, Biochemistry(glucose, protein), Grams stain, India stain, Acid-fast stain, Bacterial culture, TB culture, Fungus culture, Streptococcus group A & B, Pneumococcus, H. influenzae type B, N. meningitidis(meningococcus) and cryptococcus antigen study, virus identification及 TB PCR。.圖片取自/medlineplus急診處理敗血症的處理原則:1. 必須早期治療、注射給藥、使用殺菌性 (bactericidal) 抗生素及依臨床判斷選用合適抗生素。2. 某些特別臨床情況產生敗血現象時應考慮某些特定病原菌(如表1)。(1) 如疑泌尿系統、胃腸道或呼吸道之需氧Gram negative bacilli造成之敗血症，選用廣效性cephalosporin，適當情況可考慮fluoroquinolones。(2) 除上述外，若懷疑有來自胃腸道或女性生殖系統之厭氧菌敗血，則可選clindamycin和一種aminoglycoside，或者使用具有抗厭氧菌之-lactam抗生素，或使用metronidazole加一種aminoglycoside。(3) 疑Gram positive cocci敗血，特別是金黃色葡萄球菌時，則選用半合成penicillin(即oxacillin)。如果methicillin抗藥性菌株已在社區存在超過10%或是院內感染，則在抗生素感受性結果知道前選用vancomycin。(4) 敗血來源不明，臨床無線索可參考，則使用廣效性cephalosporin和一種aminoglycoside。如病人為中性白血球過少(neutropenia)，則必須選擇antipseudomonal penicillin或antipseudomonal cephalosporin加一種aminoglycoside，第四代cephalosporin或是Carbapenam類藥物。(a) aminoglycosides初次使用有loading dose，其劑量不受腎功能影響-Gentamicin: 2mg/Kg。-Amikacin:7.5mg/Kg。(b) aminoglycosides 每日維持劑量依腎功能而調整，須常測藥物血清濃度之peak及trough值。-Gentamicin: 3-6mg/Kg/day。-Amikacin:15mg/Kg/day。2. 維持良好的血流動力學狀況是敗血性休克治療的首要目的：(1) 治療敗血性休克最重要的一步為給予足夠的水分，可以監測病人的CVP或PCWP或每小時小便量(至少必須每小時須多於30ml或0.5 ml/kg/hr)來判斷給予水份是否足夠。(2) 給予升壓藥物：最常用的有Norepinephrine, Dobutamine 及Dopamine等，其中Norepinephrine的升壓效果最好，Dopamine常用劑量通常2-25g/Kg/min，較少使用到15g/Kg/min以上。3.其它:(1) 重度敗血症及敗血性休克患者應安排住入加護病房監測，若在普通病房，應特別持續注意其重要生命跡象，如血壓、呼吸、心跳，另外尿量及意識變化亦很重要。(2) 病患若有血小板降低，DIC時，若血小板小於50,000/uL，應考慮輸血小板。而DIC可輸新鮮冷凍血漿，以補充凝血因子。(3) 局部感染化膿病灶，常需放射科或外科醫師協助執行引流治療。例如肝膿瘍須使用超音波導引穿刺引流，急性闌尾炎須外科手術切除等。膿胸需要胸腔外科放置胸管引流。(4) 發生成人呼吸窘迫症候群時(ARDS, adult respiratory distress syndrome)，須使用人工呼吸器及加護病房監測生命跡象。(5) 合併血壓下降，組織灌流量不足與嚴重代謝性酸中毒時，可靜脈注射碳酸氫鈉溶液(NaHCO3 solution) 以矯正酸中毒。使用過程必須監測神經系統功能。表1 敗血症患者特殊情況s 病人情況 可能的致病原Splenectomy, traumatic or functionalS. pneominiae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis血液中性球不足(neutrophil 500/ul) Gram-negatives, including P. aeruginosa; gram-positives cocci, including S. aureus; fungi, especially Candida speciesHypogammaglobulinemia S. pneumoniae, E.coli(e.g. chronic lymphocytic leukemia)燒傷 S. aureus (methicillin resistant), P. aeruginosa, resistant gram-negatives愛滋病 P. aeruginosa; P. carinii (pneumonia)Intravascular devices S. aureus, S epidermidis院內感染 S. aureus (methicillin resistant), Enterococcus speicies, resistant gram- negatives, Candida species肺結核: 1. 傳播: 主要是吸入帶有結核菌的懸浮微粒, 與環境通風狀態接觸時間有關. 2. 肺結核之放射學特徵: = Post-primary disease: 上肺葉的apical或posterior segments出現空洞與纖維化. = Primary disease: consolidation,淋巴腺腫大,肋膜積水或正常的胸部X-RAY表現. 3.特殊的高危險群: 時間 (感染頭兩年); 年齡大於60歲或少於5歲; 酗酒及靜脈毒癮患者, 糖尿病, 營養不良, 胃切 除手術, 愛滋病, 慢性洗腎, 口腔或食道癌, 血液腫瘤疾病及長期接受免疫抑制劑（如類固醇）患者.4.潛伏結核活化(REACTIVATION)的風險: 治療不足, 包括治療時間不足, 病人免疫力低下.5. 肺外結核常見於淋巴結, 泌尿系統, 骨關節系統, 中樞神經系統, 腹膜及心包膜, 咽喉.6. 診斷: TB 細菌培養仍是確定診斷的依據 痰液耐酸性染色及結核菌培養 對無法咳痰的患者須做催痰或使用支氣管鏡取得檢體（必須在隔離病房內執行） TB 細菌培養至少需要六週才能知道結果 追蹤結核菌對抗結核藥物感受性報告.7.主要抗結核藥物: = Isoniazid (INH): 5-10 mg/kg 每日一次口服 (最大劑量300mg/天) = Rifampicin (RIF): 10 mg/kg每日一次口服 (最大劑量600mg/天) = Ethambutol (EMB): 15-25 mg/kg每日一次口服 = Pyrazinamide (PZA): 15-30 mg/kg每日一次口服 = Streptomycin (SM): 15 mg/kg每日一次肌肉注射 =第二線抗結核藥物moxifloxacin(Avelox) 400mg/天或levofloxacin(Cravit) 300mg每日兩次 (600mg/天)8. Side effects of anti-tuberculosis therapy: = INH: 末梢神經炎 (可用維他命B6治療); 肝炎; 過敏 = RIF: 肝炎; 發燒; 溶血性貧血, 血小板低下及腎衰竭 = EMB: 視神經炎; 皮膚疹 = PZA: 高尿酸血症及肝毒性 = SM: 耳毒性及腎毒性9. 抗結核常用療程: = 每天服用INH/RIF/PZA +/- EMB or SM 注射滿八週 ,再持續 INH/RIF +/- EMB or SM 每天或 每週2-3次至少滿16週（共6個月） = 若PZA沒有用於前8週的治療, 持續原先藥物組合滿9個月 = 為避免抗藥性結核菌出現, 須監測病人服藥順從性(DOT: direct observed therapy)以及絕不可 單用一種抗結核藥物. = 肺外結核感染需要12-18個月抗結核治療抗生素使用原則之簡介抗生素的十二問：1. 是否抗生素是需要的？2. 是否已取得適當的檢體供染色及培養？3. 最可能之致病菌為何？4. 哪一種抗生素最適合？藥物因素應考慮：首選藥物、藥物動力學、毒性、價格、藥物交互作用、殺菌及抑菌性藥物。5. 是否須合併使用多種抗生素？6. 是否需要同時配合引流、清創或其他外科手術？7. 是否有重要的宿主因素存在？抗生素之選用必須依病人年齡、免疫情況、代謝情況、營養情況、水和電解質平衡、肝和腎功能、病情嚴重程度等而調整。8. 哪一種是最好的給藥途徑？9. 最適當的劑量為何？10. 是否需要做藥物調整？11. 適當之治療時程為何？12. 治療終點（endpoint）如何監測及評估？一. 是否抗生素是需要的？使用抗生素的第一道問題就是：是否需要使用抗生素？這個問題最簡單也是最困難。簡單的說，有病原菌的感染（以及極為特定情況的預防性使用），抗生素才有幫助。判斷病人有明顯的細菌感染，須參考各項臨床資料，如詳細的病史、理學檢查、基本的血球計數、尿液分析和影像檢查等。若病人情況危急，則抗生素治療應盡快開始，以挽救病人生命。臨床上認為必須立刻使用抗生素的情況如表一。當然感染情況危急時，例如敗血性休克，治療之成功端賴同時給予積極靜脈輸液，心肺循環系統之支持（血管升壓劑）等。表一、臨床上必須立刻使用抗生素的情況1. 病人具有局部感染的症狀及表徵，如肺炎、泌尿道或膽道感染，且病情正在惡化中。2. 敗血症及敗血性休克。3. 急性心內膜炎。4. 細菌性腦膜炎。5. 白血球缺乏等免疫功能不全的病人，發生不明原因的發燒。6. 急性或壞死性蜂窩組織炎。在手術預防性抗生素的使用，超過24小時的預防性抗生素已證實無益（4），因此，不應做不必要的延長，通常只要術前一劑抗生素即足夠。手術預防性抗生素的過度使用，在世界各地均有，台灣尤其嚴重，值得我們共同來改進。除了免疫缺乏的病人外，只有發燒而無感染之進一步徵象者，不該使用抗生素（抗生素非為退燒藥）。詳細評估發燒原因才是正途。以下一些情況是不建議使用抗生素的：最常被過度使用抗生素的情況是上呼吸道感染，當病人有急性的發燒、流鼻水、喉嚨痛和咳嗽的症狀時，通常都是由病毒引起的，小孩即使是在鼻涕黏液變黃、變濃或變綠也常是病毒性上呼吸道感染的自然病程，使用抗生素並無助於縮短病程和預防細菌性的感染（5）。二. 是否已取得適當的檢體供染色及培養？在使用抗生素之前取得適當、足夠的檢體是極為重要的。因為一旦使用抗生素會影響我們以後的檢查尤其是細菌培養很可能就變得無法培養出真正的致病菌了。對細菌感染如蜂窩組織炎、尿路感染、肺炎、膽道感染、腹膜炎、腦膜炎等除感染部位之檢體培養外給靜脈注射抗生素之前應先做至少兩套血液培養以偵測是否合併菌血症。對於檢體的革蘭氏染色可以初步判斷可能感染的菌種為何有助於儘快給予病人經驗治療。細菌培養可以確認致病原提供臨床抗生素治療最重要的依據。三. 最可能之致病菌為何？在培養結果知道之前、需根據感染部位以及各種臨床資料去猜測最可能之致病菌，也據以決定初始經驗治療之抗生素選擇。在猜測致病菌常需要考慮病人之臨床症候群，如尿路感染、肺炎、腦膜炎及蜂窩組織炎等，都各有一些常見之菌種造成。當然，該感染是社區或院內感染，感染者之年齡、潛在疾病、免疫抑制情況(如：愛滋病、器官移植的病人、免疫抑制劑之使用種類及劑量)和旅遊史，各個地區常見的細菌分布及抗藥性情況，都具有重要的參考價值。常見局部感染之病菌如表二。表二、常見局部感染之病菌感染位置病菌泌尿道院內大腸桿菌、克雷白氏桿菌、變形桿菌、偽單胞菌院外大腸桿菌膽道大腸桿菌、克雷白氏桿菌、腸球菌肺炎院內革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌院外肺炎球菌、非典型病原菌（黴漿菌、肺炎披衣菌，退伍軍人菌）、肺炎克雷白氏桿菌腹腔內膿瘍大腸桿菌、鬆脆桿菌(B. fragilis)、克雷白氏桿菌、腸球菌肝膿瘍肺炎克雷白氏桿菌、大腸桿菌、類桿菌、腸球菌，阿米巴原蟲燒傷傷口早期金黃色葡萄球菌、鏈球菌晚期革蘭氏陰性桿菌、念珠菌蜂窩性組織炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、梭狀芽孢桿菌細菌性關節炎金黃色葡萄球菌、(摘自: A practical approach to infectious disease, 1991:822.)四. 哪一種抗生素最適合？藥物因素應考慮：首選藥物、藥物動力學、毒性、價格、藥物交互作用、殺菌或抑菌性藥物。初始經驗治療(常是合併治療)目的在治療大多數可能的致病原，也常較貴。一旦致病菌及其抗生素感受性知道，應改成有效而又較價廉之抗生素。對大多數的致病菌而言都有首選藥物及替代藥物做臨床使用。例如：一般造成皮膚及軟組織感染的鏈球菌，其首選藥物為Penicillin G。肺炎鏈球菌如試管內試驗對Penicillin 具感受性其首選藥物為 Penicillin G，但是如對Penicillin具抗藥性則依其最低抑菌濃度及感染部位而選擇第三代頭芽孢素甚或Vancomycin。對金黃色葡萄球菌而言，其首選藥物為Oxacillin，如該金黃色葡萄球菌對Oxacillin具抗藥性則選擇Vancomycin或Teicoplanin。使用抗生素之前首先要確定病患對該抗生素是否過敏，並考慮是否有交叉過敏反應之可能性。要了解抗生素對感染部位的穿透力(許多抗生素對中樞神經、攝護腺及膽道等感染區的穿透力較差)及感染部位之pH值和需氧厭氧之環境(例如aminoglycoside 在低pH值或厭氧環境如膿瘍形成之情況下是無效用的)。抗生素潛在的副作用如氯黴素對骨髓的抑制，四環素造成牙齒變黃及光敏感，fluoroquinolone對軟骨形成的抑制 (因此不適用於嬰幼兒)。藥物血中濃度監測對某些抗生素的治療 (如aminoglycosides, vancomycin)是有必要的，以減少毒性，特別是腎功能差者。抗生素的價格考量包括抗生素本身的價格，抗生素的半衰期，多種抗生素的併用，靜脈注射給藥的成本等整體藥物經濟學的考量。在藥物的交互作用方面，例如紅黴素及Rifampicin 會與一些免疫抑制劑 (如cyclosporin) 產生藥物交互作用。殺菌或抑菌性抗生素的選擇，如果是低抵抗力宿主通常應該選用殺菌性抗生素，殺菌及抑菌性抗生素的分類如表三。表三、殺菌與抑菌性抗生素的一般分類殺菌性抗生素抑菌性抗生素PenicillinsErythromycinCephalosporinsClindamycinAminoglycosidesTetracyclineVancomycinSulfonamidesAztreonamChloramphenicolImipenemFluoroquinolonesMetronidazole五. 是否須合併使用多種抗生素？多種抗生素合併治療的原因主要有以下情況：(1) 加大抗生素經驗療法的抗菌範圍，如：白血球過低的發燒患者，二種或三種抗生素合併以對抗革蘭氏陰性細菌和革蘭氏陽性細菌的感染。(2) 多種致病菌混合感染，如腹腔感染或腹膜炎。(3) 增強抗生素間的加成作用，典型的例子為使用Penicillin及Gentamicin以治療草綠色鏈球菌和腸球菌之嚴重感染 (如心內膜炎及腦膜炎)。使用anti-pseudomonal penicillin或 anti- pseudomonal cephalosporin 合併 aminoglycosides 以治療嚴重之綠膿桿菌感染。(4) 預防抗藥性的產生，典型例子為用多種抗結核病藥物以治療結核病。以及愛滋病毒感染之雞尾酒療法。多種抗生素併用的缺點包括：增加藥物毒性，增加藥物間拮抗作用之可能性 (例如同時使用Penicillin及四環素治療腦膜炎反而造成失敗率增加)，長期使用亦會影響體內正常菌叢，選擇出多重抗藥性的細菌造成重複感染。另外，多種抗生素的同時使用容易造成臨床醫師的錯誤安全感，忽視其他必要的醫療作為。六. 是否需要同時配合引流、清創或其他外科手術？下列情況必須同時配合外科治療：膿胸、膿瘍、壞死組織、植入物的感染、菌性動脈瘤、嚴重心內膜炎併有大的細菌贅狀物(vegetation)或嚴重瓣膜破壞。七. 是否有重要的宿主因素存在？抗生素之選用必須依病人年齡、免疫情況、代謝情況、營養情況水和電解質平衡、肝和腎功能、病情嚴重程度等而調整。八. 哪一種是最好的給藥途徑？當病人處於嚴重感染的情況，如心內膜炎、腦膜炎、敗血症、血壓降低、血小板過低或有出血傾向時，靜脈給藥是唯一的選擇。肌肉注射給藥的藥物吸收較難預測，並非理想之給藥途徑。口服給藥可用於治療細菌性咽喉炎、皮膚感染、泌尿道感染及情況穩定之肺炎。至於生體可用性良好的口服藥物，常可用於提早接續注射給藥。由於長效型的抗生素發展進步很快，使得很多原本在醫院使用之注射劑可用於居家注射治療。九. 最適當的劑量為何？對於嚴重的感染如心內膜炎、腦膜炎、菌血症、骨髓炎和關節炎等，足夠劑量的抗生素是絕對需要的。治療實應依病人之體重確實給予適當起始劑量 (loading dose)，以求盡快達到藥物有效治療濃度。劑量偏低容易誘導細菌產生抗藥性。對尖峰濃度(peak level)與殺菌效果成正比，而且具有後抗生素效用(post-antibiotic effect)之藥物應拉長給藥間隔，以提高尖峰濃度。例如aminoglycosides可以一天一次給藥，而 fluoroquinolone可一天給藥兩次。對殺菌效果和高於有效濃度時間成正比，而和尖峰濃度較無關係，且後抗生素效用較弱者，例如beta-lactam類及vancomycin應維持適當的給藥間隔。十. 是否需要做藥物調整？細菌培養尚無結果，而當病患於使用抗生素二至三天無效時，必須考慮下述情況，並採取合適的相對因應措施：(1) 致病菌有抗藥性。(2) 感染部位之抗生素組織穿透差。(3) 體外試驗抗生素對病菌有效，但實際在人體內作用無效。(4) 化膿，留置異物的感染，免疫力差。(5) 非細菌性的病因(如藥物引起的發燒、或病毒性感染等因素)。在細菌培養結果知道後，應盡快改用針對細菌培養、較傳統和較合乎藥物經濟(Pharmaco- economic)的藥物。十一. 適當之治療時程為何？治療所需的時間與感染部位、致病菌種及病人的免疫情況有關。治療時間過長容易出現不良反應，而且增加住院天數。但是治療時間不夠則疾病無法根治，容易造成復發。很多情況治療時程有明確的答案，有些則無，請參閱表四。表四、常見感染疾病的抗生素使用期限診斷 使用期限 (天)腦膜炎球菌腦膜炎7-10肺炎球菌腦膜炎10-14流行性感冒嗜血桿菌腦膜炎10-14腦部手術後腦膜炎28感染性心內膜炎28-42肺炎肺炎球菌退燒後再用三天黴漿菌7-14退伍軍人菌10-21革蘭氏陰性桿菌10-21菌血症14腎盂腎炎10-14膀胱炎3蜂窩組織炎14骨髓炎28-42細菌性關節炎14-28腹膜炎10-14中耳炎7-10A族鏈球菌咽喉炎10細菌性鼻竇炎10-14十二、治療終點如何監測及評估？治療後之臨床反應如發燒和其他症狀、實驗室檢查等,持續感染之微生物學證據（如菌血症）和影像診斷等可作為治療終點之參考。結論感染症的成功治療常常不是只有正確使用抗生素如此簡單的問題而已臨床醫