妇产科课件-子宫内膜息肉临床诊疗路径(2022版)解读

妇产科课件子宫内膜息肉临床诊疗路径解读演讲人：xxx主任医师202x.xx.xx子宫内膜息肉的疾病特点局部子宫内膜腺体和间质的过度生长，突出于周围子宫内膜的增生性病变定义随年龄增加而增高，围绝经期最高因研究人群不同而异，成年女性患病率为7.8%-34.9%患病率不孕、异常子宫出血，部分患者无症状临床表现2022年《子宫内膜息肉临床诊疗路径》概览《子宫内膜息肉临床诊疗路径》纲要病史询问与记录体格检查全身检查妇科检查辅助检查影像学检查即诊即治的宫腔镜检查术组织病理学诊断及分型子宫内膜息肉的治疗期待治疗药物治疗手术治疗子宫内膜息肉去除术后的长期管理有生育要求者的术后管理暂无生育要求患者的术后管理随访管理乳腺癌内分泌辅助治疗女性子宫内膜息肉术后的管理子宫内膜息肉的患者宣教和管理本路径以循证医学证据为基础，建立从子宫内膜息肉高危因素的识别，临床诊断，病理分型，治疗到息肉患者长期管理和宣教的诊疗流程路径本路径旨在为广大妇产科医师提供子宫内膜息肉临床诊疗的可行性和规范性流程CONTENTS目录01One子宫内膜息肉的评估与诊断02Two子宫内膜息肉的治疗与长期管理03Three子宫内膜息肉个体化方案的制定与选择病史收集与体格检查详细收集相关病史主诉及临床症状注意出血过程，记录末次月经和前次月经情况，注意出血量、出血性质、是否合并其他不适不孕者注意询问既往孕产情况，排除其他导致不孕的病因既往史和手术史体格检查计算体质指数(BMI)及腰臀比有无多囊卵巢综合征(PCOS)表现，如多毛、痤疮、黑棘皮征等全身检查有性生活者观察宫颈口有无息肉样赘生物有异常出血症状需评估出血来源妇科检查子宫内膜息肉的高危因素筛查子宫内膜息肉高危因素筛查表高危因素说明是/否雌激素相关性妇科疾病子宫肌瘤子宫内膜异位症/子宫腺肌症多囊卵巢综合征功能性卵巢肿瘤

代谢紊乱相关疾病肥胖症（BMI＞28.0kg/m2）高血压糖尿病

性激素服用史乳腺癌内分泌治疗围绝经期或绝经期激素治疗

宫腔操作史及宫腔感染史反复流产、刮宫等

家族史Lynch综合征

从患者的病史与体格检查中收集信息，进行高危因素的筛查子宫内膜息肉的辅助检查经阴道超声：首选检查方法经直肠超声：无性生活者可选其他超声：经阴道超声无法明确诊断时，可结合宫腔内盐水输注超声、静脉超声造影、腔内三维超声明确诊断超声检查1辅助鉴别息肉与其他宫内病变，尤其是子宫腺肌瘤样息肉及内膜癌CT及MRI1经阴道超声影像2宫腔镜镜下图像3宫腔镜检查及镜下去除息肉行病理学检查是诊断金标准即诊即治的宫腔镜检查术1宫腔镜下的子宫内膜息肉恶变特征识别回顾性分析179例宫腔镜下诊刮或息肉切除术患者(良性154例，恶性25例)，探讨良性息肉与内膜癌在宫腔镜下特征性差异息肉血管增多(OR=142.6，95%CI:25.98-783.4)和息肉表面不规则(OR=12.02，95%CI:1.765-81.83)是子宫内膜息肉合并内膜癌的重要预测因素，息肉溃疡性改变与恶性息肉诊断相关性最强息肉表面有不规则或畸形、异常交织的弯曲血管和血管盲端息肉血管增多子宫内膜突出、质软的息肉丛息肉表面不规则息肉表面有淡黄色局灶性覆盖物(✷)息肉溃疡性改变64.0%敏感度100%特异度100%阳性预测值94.5%阴性预测值子宫内膜息肉的组织病理学诊断标准子宫内膜息肉的组织病理学诊断至少具备以下3条中的2条1间质纤维化及出现厚壁血管成分腺体排列方式不规则息肉内腺体及间质表现与周围内膜组织不同步(100×)2(100×)3中心纤维化厚壁血管(100×)2010203子宫内膜息肉的组织病理学分型功能性息肉息肉形态随着经期变化，部分可在经期脱落间质也可在大量孕激素作用下发生蜕膜样变他莫昔芬相关性息肉发生于乳腺癌他莫昔芬治疗者，去除后易复发部分病变可伴有非典型增生及恶变，以内膜样癌为主，也有II型内膜癌非功能性息肉部分病灶可伴有增生，也称为增生型息肉可能与无拮抗的雌激素持续暴露有关切除后极易复发腺肌瘤样息肉间质中较多平滑肌成分，血管更为明显当其腺体出现异型时称非典型腺肌瘤样息肉见于绝经后女性，息肉间质丰富，70%腺体伴有不同程度增生部分腺体可囊性扩张，息肉周围内膜呈现绝经后萎缩表现绝经后息肉非功能性息肉2腺肌瘤样息肉2绝经后息肉2子宫内膜息肉分型与恶变风险功能性息肉他莫昔芬相关性息肉非功能性息肉腺肌瘤样息肉绝经后息肉非功能性息肉和腺肌瘤样息肉在绝经前的恶变多为I型内膜癌绝经后息肉的恶变多为II型内膜癌，预后更差非功能性息肉、腺肌瘤样息肉及绝经后息肉的恶变率高于功能性息肉CONTENTS目录01One子宫内膜息肉的评估与诊断02Two子宫内膜息肉的治疗与长期管理03Three子宫内膜息肉个体化方案的制定与选择子宫内膜息肉的期待治疗雌激素相关性妇科疾病代谢紊乱相关疾病性激素服用史宫腔操作史及宫腔感染史家族史子宫内膜息肉高危因素筛查绝经前女性至少观察1个周期以排除功能性息肉息肉直径≤10mm、无症状者期待治疗的适应症存在手术或药物治疗禁忌证者合并1个高危因素、或息肉直径较大(>10mm)无症状者期待治疗的禁忌症绝经后患者期待治疗下6.3%-26.7%的息肉可自行消退，绝经后患者的消退率低于绝经前患者在充分告知风险知情同意下可考虑期待治疗，但时限建议不超过1年子宫内膜息肉的药物治疗绝经前，息肉直径＜20mm合并异常子宫出血或内膜增厚存在手术禁忌证者药物治疗的适应症合并绝经后出血者合并不孕、反复流产或拟行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）存在药物禁忌证重度贫血药物治疗的禁忌症药物治疗主要用于区分是否为功能性息肉，或治疗息肉相关的异常子宫出血不建议单纯采用药物治疗息肉以慢性子宫炎为背景的子宫内膜息肉，给予标准的药物抗炎治疗也是有益的子宫内膜息肉的药物治疗方案药物治疗的评估标准在周期第5-7天行经阴道超声如内膜整体变薄，息肉持续存在且＞10mm建议宫腔镜手术1如内膜变薄、息肉消失判断为“功能性息肉”，建议继续用药2如内膜变薄，息肉缩小但未全部消失可继续用药3-4个周期，或孕激素换用COC3经期或撤退性出血第11-15天起使用10-14d地屈孕酮10-20mg/d；微粒化黄体酮200-300mg/d；醋酸甲羟孕酮4-10mg，每日1-2次使用至少1个周期即可评估按说明书服用，评估最短时限＞3个周期出现量似月经且比较频繁的非预期出血应及时停药静脉血栓家族史、吸烟（≥15/d）、年龄≥35岁、肥胖患者（BMI>30kg/m2）禁用COC后半周期孕激素撤退法COC对内膜的管理比后半周期孕激素更强，因其可抑制性腺轴，有利于小的、多发息肉消退子宫内膜息肉的手术治疗有症状的息肉经量增多、经期延长、经间期出血，同房出血，不孕症，绝经后出血等直径＞10mm的息肉怀疑恶变，或存在恶变高危因素年龄＞60岁，绝经状态，肥胖，糖尿病，高血压，他莫昔芬使用绝经后无症状息肉手术治疗的适应证手术治疗的禁忌证无法耐受手术操作者生殖道急性感染者可待感染控制后择期手术月经后2-7天内视野最清晰，尽量避开经前期本月经周期无性生活如因经期延长就诊可选月经第7天后如无规律月经，血净后可考虑手术有不可控出血时可急诊手术手术时机宫腔镜息肉去除术是子宫内膜息肉治疗金标准(A级)不建议盲刮法去除子宫内膜息肉不同宫腔镜息肉去除技术的特点(一)宫腔镜下息肉冷刀切除术优势无电灼伤或射频灼伤，切缘无碳化，可保护内膜及病理组织切片质量，适用于有生育需求者缺点因器械尺寸适合直径较小的息肉，复杂病例需要更高的宫腔镜技术或换用其他术式部分新型冷刀器械可连接单极或双极导线，可实现冷、热刀相互配合宫腔镜下息肉电切术(TCRP)优势可切除内膜基底层的息肉根部，确保息肉全部切除，降低复发率，改善异常子宫出血，是宫腔镜治疗息肉的首选方法缺点电灼伤引起的子宫穿孔，需从相对狭窄的宫颈管内取出息肉组织不同宫腔镜息肉去除技术的临床结果没有显著差异(C级)不同宫腔镜息肉去除技术的特点(二)宫腔镜宫内组织粉碎法子宫内膜息肉去除术优势切除组织同时取出标本，一定程度上保护宫颈，减少手术痛苦，缩短手术时间缺点液体管理系统成本高，某些类型因缺乏电外科元件，无法烧灼出血血管宫腔镜子宫内膜去除术优势手术时间短，术后恢复快且并发症少，出血症状改善效果明显，可代替子宫切除术，适合有药物预防复发禁忌，无生育要求且年龄较大者缺点破坏内膜，不适合有生育要求者宫腔镜子宫内膜息肉去除术的潜在并发症子宫穿孔的识别2官腔塌陷，视线不清B超见子官周围游离液体，或大量灌流液进入腹腔宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡，出血、血肿或穿孔的创面作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状子宫穿孔的预防3加强宫颈预处理、B超或腹腔镜下监测；培训或提高术者技术子宫穿孔的处理3穿孔情况不明者：应行腹腔镜检查以观察有无出血及来源宫底：因宫底肌肉肥厚，出血相对较少，可用缩宫素及抗生素，流入腹腔灌流液可经后穹窿穿刺抽出子宫侧壁及峡部：因可能伤及子宫血管，应立即开腹探查最常见的并发症为术中子宫穿孔，术后宫腔粘连1宫腔粘连严重影响生育力，对于需要生育者要重视宫腔粘连的预防1子宫内膜息肉去除术后的长期管理有生育要求者合并高危因素者应纠正可逆高危因素(如控制体重和血糖等)可选后半周期孕激素治疗控制复发暂无生育要求者术后采用药物长期管理以预防复发，尤其是合并息肉发生高危因素者无生育要求者无生育要求、反复复发者可采用子宫内膜去除术，推荐术中同时放置LNG-IUS无生育要求，反复复发、无随访条件或有内膜癌变高危因素者可酌情考虑子宫切除术临床应该对子宫内膜息肉进行长期管理，以降低复发及恶变的风险术后每3-6个月随访，随访内容主要包括症状和超声检查子宫内膜息肉切除术后长期管理的药物选择药物长期管理的个体化方案选择LNG-IUSCOC口服孕激素综合考虑因素多项研究提示，与地屈孕酮或COC相比，宫腔镜息肉去除术后放置LNG-IUS的患者术后复发率更低预防复发的有效性一项Meta研究显示，与口服孕激素相比，LNG-IUS组孕激素相关不良反应更少长期应用的安全性LNG-IUS一次放置5年有效患者的用药依从性中国研究证据：TCRP术中放置LNG-IUS，息肉复发率更低一项回顾性队列研究，纳入451例行宫腔镜下经宫颈子宫内膜息肉切除术(TCRP)的绝经前子宫内膜息肉患者，分为术中即时放置LNG-IUS组(n=144)及空白对照组(n=307)*P＜0.05两组患者复发率的比较**复发率(%)*LNG-IUS组的子宫内膜厚度在宫腔镜前及术后6个月变薄LNG-IUS组的总复发风险是对照组的1/5，多因素回归显示放置LNG-IUS是唯一显著影响EP复发的危险因素(P<0.05)术后2年LNG-IUS组复发率显著低于空白对照组(19.3%vs.5.41%，p＜0.05)Meta分析(一)：息肉术后放置LNG-IUS可降低复发风险，优于口服孕激素一项Meta研究，纳入19篇中国文献，比较LNG-IUS或口服孕激素用于宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后预防复发的疗效及安全性LNG-IUS组术后复发率更低RR=0.12,95%CI0.15-0.33p=0.0001LNG-IUS组子宫内膜更薄MD=-2.26,95%CI-2.59-1.94p<0.0001LNG-IUS组血红蛋白水平更高MD=15.57,95%CI12.72-18.43p<0.0001Meta分析(二)：息肉术后放置LNG-IUS的安全性优于口服孕激素一项Meta研究，纳入19篇中国文献，比较LNG-IUS或口服孕激素用于宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后预防复发的疗效及安全性不规则出血发生率两组无显著差异RR=1.6595%CI0.64-4.24p=0.30LNG-IUS组孕激素相关不良反应更少(肝功能不全、痤疮、恶心/呕吐等)RR=0.1795%CI0.08-0.36p<0.0001相较地屈孕酮，放置LNG-IUS后内膜更薄，复发率更低纳入宫腔镜下经宫颈子宫内膜息肉切除术(TCRP)后患者86例，观察组术后放置LNG-IUS，对照组术后服用地屈孕酮6个月，共随访12个月LNG-IUS组在术后3个月、6个月、12个月的子宫内膜厚度较地屈孕酮组更薄(p＜0.05)术后12个月随访，LNG-IUS组复发率为2.33%，低于地屈孕酮组18.60%(p＜0.05)内膜厚度cm****p＜0.05两组子宫内膜厚度比较12个月复发率的比较复发率%*p＜0.05*术后药物长期管理的要点适用于育龄期短期内无生育要求者COC适用于已完成生育或近期无生育要求者无恶变高危因素者，如镜下见息肉形态似水滴、表面光滑、无增生粗大异形的血管、无腺体开口、无明显内膜异常等特征，在充分沟通知情同意下并告知相关LNG-IUS置入术相关并发症后，可考虑术中即刻放置LNG-IUS，避免二次手术操作，且术后复发率及不良反应发生率低或术后明确病理性质后放置LNG-IUS适用于育龄期有生育要求者，或围绝经期患者及COC禁忌者后半周期孕激素治疗适用于内膜厚，且息肉多发，或反复复发者月经第5天或者术后立即，每日口服黄体酮胶囊200mgqd；或地屈孕酮10mgbid建议仅连续用药3-6个月，并采用超声随访治疗效果（包括子宫内膜的厚度）全周期孕激素治疗乳癌内分泌辅助治疗女性子宫内膜息肉术后的管理参照《乳腺癌内分泌辅助治疗相关子宫内膜病变管理指南（2021年版）》乳癌内分泌治疗前应先筛查，一旦发现息肉应该先予以切除用药过程中定期筛查，发现子宫内膜息肉可行宫腔镜息肉去除术，术后根据病理结果作相应处理患者宣教有助于提高治疗效果和依从性、预防及减少复发宣教时机宣教内容就诊时宣教疾病知识：病因及发病机制、高危因素、诊断方法、常见的治疗方案及特点术前准备：手术时间、常规检查、内膜准备、宫颈准备、心理准备预防复发：复发及恶变风险评估、药物选择随访管理：随访时间、随访内容术前宣教术后宣教1首次就诊2手术入院宫腔镜手术34手术出院术后复诊患者就诊流程对患者进行良好的健康教育可增强患者对疾病的认识，减少患者对手术的恐惧，提高治疗效果和依从性，并有助于预防和减少复发1243CONTENTS目录01One子宫内膜息肉的评估与诊断02Two子宫内膜息肉的治疗与长期管理03Three子宫内膜息肉个体化方案的制定与选择子宫内膜息肉的个体化治疗方案根据患者的年龄、症状及生育需求选择个体化治疗方案绝经后患者绝经前患者有症状者无论有无生育需求无症状有生育需求者无症状暂无生育需求者绝经前患者-有症状者的方案宫腔镜下息肉切除术可改善症状（B级推荐）治疗方案：宫腔镜子宫内膜息肉去除术有生育要求者建议息肉去除术后尽快妊娠，可选自然妊娠或辅助生殖技术可选后半周期孕激素治疗控制复发长期管理方案暂无生育要求者术后采用药物长期管理以预防复发，尤其是合并息肉发生高危因素者应从药物对预防复发的有效性、长期应用的安全性、及患者的用药依从性等方面综合考虑进行个体化选择与地屈孕酮或COC相比，宫腔镜息肉去除术后放置LNG-IUS的患者术后复发率更低绝经前患者有症状者无论有无生育需求无症状有生育需求者无症状暂无生育需求者绝经前患者-无症状、有生育需求者的方案仝佳丽,冯力民,朱兰,郎景和,等.中华妇产科杂志,2022,57(7):491-495.对于合并不孕的子宫内膜息肉患者，建议手术去除息肉，这样有助于自然受孕或辅助生殖技术治疗时获得更大的受孕机会（A级推荐）治疗方案：排除其他影响妊娠的因素，建议宫腔镜手术治疗建议息肉去除术后尽快妊娠，可选自然妊娠或辅助生殖技术可选后半周期孕激素治疗控制复发完成生育后如暂无生育要求/永久无生育要求可选择LNG-IUS、COC等预防复发长期管理方案绝经前患者有症状者无论有无生育需求无症状有生育需求者无症状暂无生育需求者绝经前患者-无症状、暂无生育需求者的方案治疗方案：高危因素筛查患者是否存在1个发病高危因素或恶变高危因素术后采用药物长期管理以预防复发，尤其是合并息肉发生高危因素者应从药物对预防复发的有效性、长期应用的安全性、及患者的用药依从性等方面综合考虑进行个体化选择