长庚医院小儿麻醉工作手册.doc

292001/10/22 更新版 新青年麻醉论坛 *小儿科的准备与注意事项*(一)机器:呼吸管之准备: 1.10kg以下 - 用Bain Breathing Circuit. 2.10kg至20kg-用小呼吸蛇形管+1 L Breathing Bag. 3.20kg至30kg-用小呼吸蛇形管+2 L Breathing Bag. 4.30kg以上 - 用大呼吸蛇形管+3 L Breathing Bag. (二)药物的准备: 应依体重抽出适量之药物,不可重复使用空针.1) Atropine：体重3公斤 以下小baby 用稀释Atropine (用10ml空针，D51/4 S or N/S 9ml +Atropine1ml 等于 1ml=0.1mg，再用1ml空针抽取稀释.液，贴上加涂红色之标韱)。其它小朋友，不稀释，用1ml空针抽取。2) Anectine (Succinylcholine), Atracurium, Rocuronium：视体重用1ml或2ml空针抽 。 3) Fentanyl：用2ml空针抽 (1ml=50mg)，不稀释 新生儿 By Order才需要配药.用5ml空针，抽 Fentanyl 1ml (=50mg)+D51/4S or N/S 4ml=5ml(1ml=10mg)，再用1ml空针抽 1ml(=10mg)， 浓度为 0.1ml =1mg. 贴上加涂红色之标韱 4) Ketamine：小朋友若不合作，可在等候室给予Ketamine2mg/kgIM，or 1mg/kg IV , Induction-1-1.5mg/kg. 5) 2.5%Pentothal：IV - 2岁以下6mg/kg，2岁以上5mg/kg. 6) Anectine (Succinylcholine) IV - 1岁以下2mg/kg，1岁以上1-1.5mg/kg. IM -1岁以下3-4mg/kg，1岁以上2mg/kg. 7) Relaxant reversal：Atropine-0.02mg/kg+Vagostigmine-0.050.06mg/kg.(三)门诊小手术一般用物之准备: 1.IV Set:10kg以下用Micro Set (60drops/ml).10kg以上用一般IV Set. 2.准备22#、24#两支IC Needle,依小朋友之情况使用之. 3.3M之使用应备1吋固定IV用,1/2吋贴E-T管子(两条,两端反折便于撕除. 4.Chest Piece用双面胶固定.(四) IV的准备：1.一般的刀，如Hernia、Hypoapadia，只要用一般 IV or Micro Set 即可.2.Infant开大刀，准备Micro Set+T-Extension tube，若打在Neck请用OP Site固 定，打在手上则用3M纸胶+固定板固定.3.Infant要输血，用Blood Admi-set infant (!50ml)，血来核对确实后先温过后，直接用血来排气，在接上血之前，先用空针抽 5ml N/S，将要输血的line用N./S冲一下，以防止血与set内的D51/4S产生凝固现象 4.若小孩已住院有IV line, 且在使用IVAC, 则多准备一支2ml or5ml空针抽些 D51/4S or N/S,目的在Induction时,(因IVAC的流速太慢)可将药物快快的进入小孩体 内.(五)Art Line的准备：1.Infant：用24#IC打，Art Line的前面接T-Extension Tube及3-way,用OP Site 贴,再用固定板固定,打Art Line的手用压克力保护盖保护.2.Child:用22#IC打.(六)Endotracheal Tube(以下简称ET)的准备:1.一般E-T:一般的手术-E.T准备3支，两岁以上4.0mmID(大半号及小半号各一支),均需剪至适当长度.2.Hold E-T: -用Hold E.T,先不要剪短，否则无法Lock. 多准备一E.T的头,等固定 好E-T才剪短Tube, 此时用先前多准备的 E.T的接头沾一点 点的药膏润滑(不要太多否则会松掉).以减短换接头时间(固定好后再用3M贴 于管子上下处,盖过原有之固定纸,加强固定).3.一个月以下的新生儿用0号的Blade.4.E-T 6岁以上用有Cuff的(5.0 Cuff).5.斜颈手术,长手术,大手术,采Prone姿势的病人,均使用Hold E-T.如 PSARP, Biliary atresia, Diaphragmatic Hernia, neck mass等.(七)特殊材料:1.Thoracotomy(One lung anesthesia) 1)E.T留长一点,可直接深一些来达到One lung ventilation的目的. 2)向开刀房护士借Forgaty Catheter有3#(0.6ml),4#(1.2ml),5#(3.0ml),6# (4.5ml).(PS-括号内表示气囊可打多少西西空气) 3)借小孩Fiberscope,向黄洁文医师借,可一边看Fiberscope一边Ventilation Adapter(蓝色).2.Esophageal Bougination:要准备Magill Forceps.3.No Murphy Eye Tube:T-E Fistula Case用,因本院无固定资材,此为黄主任自 备之材料,有3.0#、3.5#两种.(八)Nerve Block的准备与注意事项:1.常打的Nerve Block有四种(15kg以下,15kg以上较常用Fentanyl 1mg/kg iv) *若小朋友在等候室打Ketamine才进OR则不需要打Fentanyl or Block. 1)Inguinal Nerve Block (Ilioinguinal/ iliohypogastric n.): (1)一般15kg以下小朋友才打，怕 Motor block不能走路。. (2)剂量为 0.25%Marcaine 1mg/kg(如10kg小朋友抽 2ml 0.5%Marcaine+N/S 2ml，注意要先抽Marcaine后才抽N/S，反之会因瓶内真空状态吸入N/S)。两侧要用两支。 (3)准备2支消毒用Alcohol Iodine 棉枝. (4)适应症:单边Hernia如 LIH, RIH, Orchiopexy. (5)稀释Marcaine请用Amp的N/S,并请三读五对确定是N/S,不是CaCl2,假若 抽错药,会造成局部的溃烂,需特别注意，不要与 IV用药空针并排同放. (6) 请与POR nurse交班告知有打Inguinal n. block。 2)Penile Block (Dorsal penile nerve block): (1)0.25% Marcaine 23ml. (2)准备 2 支 消毒用Alcohol Iodine 棉枝. (3)适应症:Circumcision. (4)注意事项:稀释 Marcaine请用Amp的N.S,注意是Sodium Chloride而不是 Calcium Chloride,要两人确定后才可用在病人身上，不要与 IV用药空针并排同放. 3)Caudal Block: (1)0.125% Marcaine 0.751mg/kg, 稀释 方法 例如：Marcaine 2ml+6ml N.S = 0.125% Marcaine 8ml. (2)用10ml空针 + T-Extension Tube. (3)不必消毒包,只要3 只棉枝+Alcohol Iodine即可，备无菌手套。. (4)适应症:BIH或Bil Orchiopexy. (5)病人插好管子后左侧睡打Caudal Block. (6)打完Caudal Block平躺后要再听一次Breathing Sound. (7) 请与POR nurse交班告知有打Caudal. Block，注意是否会胀尿及站立不稳。 4)Epidual Block: (1)0.25% Marcaine. (2)准备消毒包. (3)Test Dose:0.25% Marcaine 0.1ml/kg(如10kgs 则打1ml). (4)先上GA,再侧睡打上Epidual,予Test Dose,固定,平躺,视手术需要加0. 25% Marcaine0.60.1ml/kg.通常手术结束前,再加一Dose(约Initial Dose的1/4. (5)手术结束前告知VS，要加Epi-Mat或将Epidual Catheter拔掉或带去病房？拔掉要看末端黑点是否完整无断掉。 (Epidural morphine dosage为3050 mg/kg). (6)常用于Hypospadia手术.(八)麻醉前空腹时间(NPO)1)出生至六个月: 牛奶 5小时前进食 清水或含糖清水 3小时前进食 (早产儿NPO时间可减至2小时)2)六个月至3岁: 固体或牛奶 6小时前进食 清水或糖水 3小时前进食3)3岁以上: 固体食物 8小时前进食 清水或糖水 3小时前进食(九)Ventilator的准备:1)Ventilator有小孩和大人两种,体重20kg以下请用小孩的Ventilator.2)使用小孩Ventilator最好在末端接上前先调好,接上时请勿Flush O2(危险动 作),只要将O2Flow调高,至Ventilator内袋充满气体即可将O2调回原来的流量.3)小孩Ventilator的刻度,是看内圈,而非看外圈的刻度(外圈是大人的刻度).4)假若无法事先得知小孩的体重,无法事先调好TV及次数时,请在OnVentilator 前将TV调至最小,等On上后再来慢慢调至适当的Volume及次数.Ventilator的次数 kg / bpm 2 30-45 3 25-40 10 21 20 19 30 17 40 156)记得将废气也接好.(十)输血与叫血1.婴幼儿之正常血液量推算 年龄 血液量Blood Volume 早产儿 90-100ml/kg 足月儿 80-90ml/kg 3个月-1岁 70-80ml/kg 1岁-2岁 75ml/kg 2岁-青春期 72ml/kg 2.输血的方式有二: (1)用Syringe Pump-血温过后,用输血Set过滤血,再用20mlor50ml空针抽,放 在Syringe Pump慢慢输血,若血为RBC要在空针内先抽些N.S稀释血. (2)用Blood Admi-set infant-血温过后,直接用此Set排气,接上IV Line前, 先用5mlN.S冲一下,以防止血与D51/4S产生凝固.3.叫血:不必叫一袋血,视情况而由医师决定,叫多少血,如只须要20ml的血,请开 刀房叫20ml的血,剩下的血办寄存,如此血库会只送一袋20ml的血,若有须要再 输血,剩余的血可再以此方式再叫. (十一)注意事项: 1.小儿科皆有水床,注意针头勿扎在床上. 2.手术中若要移动麻醉机时勿压到O2 Flush钮. 3.任何时候要充胀呼吸袋或呼吸器,只要调高O2 Flow即可,切勿使用O2 Flush,会使小儿肺泡破裂. 4.上班时即On上Blanket(42),并注意转轮是否运转正常,应检查水床连 接处是否已打开,或Kinking,否则机器空转无法上升水床温度,而造成 故障.5.一岁以下或有感冒小朋友、大手术 请记得量体温，并使用体温套(若长刀或病人有发烧，则任何年龄均应测量) 6.OPD Case有感冒、 流鼻涕、发烧、气喘及特殊疾病，NPO时间不够，应先通知 VS 7.蛇形管及空针不可重复使用. 8.撕除E-T之3M应小心,勿使用暴力,造成小朋友脱皮. 9.IV若在脚上或被盖在手术单内时，应用压克力盖保护. 10.长刀或侧卧IV易为外科医师压迫时,应用压克力盖保护小朋友之手. *常用药物剂量*麻醉前用药Atropine 0.01-0.02mg/kg-IV at Induction(勿超过 1mg / Dose) 或IM(术前30分钟).Morphine 0.05-0.2mg/kg IM(术前一小时)Meperidine (Demeral.pethidine) 1.0-1.5mg/kg(术前一小时)Diazepam(Valium) 0.2-0.5mg/kg口服(术前1-2小时)Midazolam0.020.03mg/kg IV or IM, 口服或Rectal 0.30.75 mg/kg Pentobarbital 2mg/kg PR or IM(术前二小时).诱导麻醉Thiopental Sodium (Pentothal) Up to 56 mg/kg IV in Healthy Children.Ketamine 11.5mg/kg IV,4-8mg/kg IM (2-3mg/kg For Sedation).Succinylcholine(Anectine) 1mg/kg IV,2mg/kg IM (Infant 1.5-2mg/kg IV,3-4mg/kg IM)Atracurium0.40.5mg/kg IV.Rocuronium0.50.8mg/kg IV (剂量越大，起始作用越快。注意要与 Pentothal隔开，否则会沈淀 clot 住IV line)。 维持麻醉视麻醉前给药用量有差异.Morphine 1st Dose 0.05-0.2mg/kg IV.IM. Maintenance 0.05-0.2mg/kg/hr IV.Meperidine 1st Dose 0.5-2mg/kg IV.IM. Maintenance 0.5-2mg/kg/hr IV.Fentanyl 1st Dose 0.5-2ug/kg IV.IM. Maintenance 0.5-2ug/kg/hr IV.肌肉松弛剂:Atracurium (Tracurium) 插管剂量 0.05-0.06mg/kg追加剂量 0.020.03mg/kg.Rocuronium (Esmoron) 插管剂量 0.05-0.08mg/kg追加剂量 0.02mg/kgRelaxant Reversal Atropine 0.02mg/kg Vagostigmine 0.05-0.06mg/kg.2001/10/15急救用药 Epinephrine 10ug/kg IV or IT (1:1000 Sol. Diluted 10x) 0.1ml/kg Sodium Bicarbonate 1meq/kg IVAtropine 0.01mg/kg IV or ITCalcium Chloride 10-15mg/kg IV (5% Sol. 0.2-0.3ml/kg)Calcium Gluconate 30mg/kg IV (10% Sol. 0.33ml/kg)Ephedrine Sulfate IV Infusion 50mg/l Adjusting Drip Ratr To Patients Respone. Aminophyllin 5.8mg/kg/dose IV Over 30min q6h IV Infusion 1.1-1.5mg/kg/hr Plasma Level 10-20ug/ml(Toxic 20ug/ml)Dobutamine 2.5-10.0ug/kg/minEpinephrine 0.05-1.0ug/kg/min Isoproterenol 0.05-1.0ug/kg/minNitroprusside 0.5-8ug/kg/minNorepinephrine 0.01-1.0ug/kg/minPhentolamine (Repitine) 1-20ug/kg/minTolazoline Hydrochloride 1mg/kg/dose or(Priscoline) 2mg/kg/hr(33ug/kg/min)Propranolol(Inderal) 0.5-2mg/kg/24hr PO IV 0.01mg/kg/doseSlower Than 1mg/kg/minDopamine 0.5-20ug/kg/min 稀释方法 30mg (0.75ml)/100ml=300 ug/ml (200mg/5ml Amp.) Start 5ug/kg/min=0.017ml/kg/min滴注速度 1ml/kg/hr.Treatment For Hyperkalemia1.NaHCO3 1-2meq/kg2.Ca 10-15mg/kg(Diluted)3.Glucose 1ml/kg 50%Glucose+Insulin 0.1ug/kg For Unstable Condition Epinephrine 5-10ug/kg依步骤+1至3.Treatment of AsthmaAminophylline 5.8mg/kg/dose IV Over 30 min q6h IV Infusion 1.1-1.5mg/kg/hr. Plasma Level 10-20ug/ml 20ug/ml-Toxic doseSolu-Medrol 1-2mg/kg/dose q4-6h.Solu-Cortef 5-10mg/kg/dose.2001/10/13Normal Blood Pressure (mmHg)AgeSystolic DiastolicNewborn 8016 46161yr 9630 66252yr 9925 64253yr 10025 67234yr 9920 65205-6yr 9414 559 6-7yr 10015 568 7-8yr 10215 568 9-10yr 10516 57910-11yr 10717 581011-12yr 11318 591012-13yr 11519 591013-14yr 11819 6010Normal Blood Volume(ml/kg)Age Blood VolumePremature 90-100 Full Term 80-903M-1yr 70-801yr-2yr 752yr-Puberty 72Maximal Allowed Blood Loss Estimate Blood Volume(EBV)*(pt Hct-30)MABL=- pt Hct(35 For Infant 40 For Newborn)Normal Hemoglobin(gm/dl)Age Hb Values1st day of life 20(18-22)2nd wk 173M 10-11 2yr 113-5yr 12.5-135-10yr 13.0-13.510yr 14.5Body Weight Minute Volume Tidal Volume Frequency(kg) (ml) (ml) (Breath/min) 2 480 14-16 30-45 3 600 17-24 25-40 10 1680 80 21 20 3040 160 19 30 4080 240 17 40 4800 320 15 50 5200 400 13 60 5280 480 11 70 5600 560 10Cardiothoracic Index(Transverse Thoracic Diameter Distance Between Pleural Surfaces at The Level of The Dome of The Right Hemidiaphram)1yr 0.652yr 0.60 3-6yr 0.52Over 6yr 0.51Normal Heart Rate(Beats/min)Age Mean Heart Rate 0-24hr 1201-7D 1358-30D 1603-12M 140 1-3yr 1253-5yr 1008-12yr 8012-16 75-Fluid Requirements in the first week of life -Day Rate-1 02,3 50ml/kg/day4,5 75ml/kg/day6 100ml/kg/day7 120ml/kg/day- Maintenance Fluid Requirements-Weight Rate-Up to 10kg 100ml/kg/day10 to 20kg 1000ml+50*（wt(kg)-10）ml/kg/day20 to 30kg 1500ml+25*（wt(kg)-20）ml/kg/day- Laboratory Data SheetDistribution of water as percentage of body weight-Compartment Premature Neonate Infant Adult-E.c.f. 50 35 30 20 I.c.f. 30 40 40 40Plasma 5 5 5 5Total 85 80 75 65- 早产儿不感蒸发量计算基准值-体重 1000gm 体重的2.0%体重 1500gm 体重的1.5%体重 1500gm 体重的1.0%-ASA Physical Status1 Healthy Patient2 Mild Systemic Disease-No Functional Limitation 3 Severe Systemic Disease-Definite Functional Limitation4 Severe Systemic Disease That is a Constant Threat to Life5 Moribund Patient Unlikely to Survive 24 Hours With or Without Operation全静脉营养主要合并症-*导管留置的合并症: 败血症、血栓症、肺栓塞症、血管损伤*代谢上的问题.: 高血糖、糖尿、渗透压利尿、输液停止后的低血糖、高氯性酸中毒、贫血、 肝功能障害、胺基酸不平衡、低磷、低钙、低镁、低钾血症、微量金属缺乏 症.Minimum alveolar concentrations (%) in 100% O2AgeHalotheaneIsofluraneSevofluraneDesflurane0-1m(GA32W)1.41 0.18Full term0.871.603.39.161-6 months1.201.873.29.426-12 months0.971.802.59.923-5 years0.911.602.59.92Adult0.751.152.06.00 Depth of Epidual space in childrens: Depth(cm)=1+0.15*age(yrs) Depth(cm)=0.8+0.05x Body Weight(kg) Neonate 1cm(0.4-1.5)cm Ped. Epidual 之深度: (1) 0.8xBW+3.93mm (2) one mm x kg(BW)Pediatric Caudal BlockArea Dose(ml/kg)Lumbosacral 0.5Thoracolumbar 1Mid-Thoracic 1.250.25% Plain Bupivaine For Volume Up to 20ml.0.19% Plain Bupivacaine For Volume Over 20ml.Laryngeal Mask 建议使用号码及Cuff 充气量: Mask sizePatients body weightMaximum cuff inflation1Neonate / infant up to 5 kg4 ml1.5Infants between 5 anf 10 kg7 ml2Infants / children up to 20 kg10 ml2.5Children between 20 and 30 kg14 ml3Children / small adults over 30 kg20 ml4AdultsItem Reference 1.Alubumin 3.5-4.7 gm% 2.Total Protein 6.3-8.0 gm% 3.BUN 6-21 gm% 4.Creatinine 0.4-1.4 mg% 5.Ca 7.9-9.9 mg% 6.P 2.4-4.5 mg% 7.Uric Acid 2.7-8.3 mg% 8.Chlosterol 114-214 mg% 9.Triglyceride 30-150 mg%10.GOT 0-34 U/L11.GPT 0-36 U/L12.ALP 28-94 U/L 13.GGT 0-22 U/L14.Amylase 27-137 U/L15.T-Bili 0-1.3 mg%16.D-Bili 0-0.4 mg%17.Na 134-148 meq/L18.K 3.0-408 meq/L 19.Cl 102-112 meq/L Resuscitation Outline of Newborn Delivery-Quick Assessment 1.Maintain head down position 2.Suction upper airway with bulb 3.Dry with towel and place under radiant heat.(1)Poor or Absent Resp. Heart Rate 100:O2 by Mask or Position Pres by Ambu. 【1】Spont Resp.Observe 【2】Inadequate Resp. After 60 seconds.Heart Rate 100Observe(3)Poor or Absent Resp.Heart R ate100Intubate &Position Pres Vent 【1】Heart Rate.Spont Resp.ExtubateObserve 【2】No Improvement or No Heart RateCardiac Massage 1Heart Rate.Spont Resp.Extubate 2No ChangeUmbilical Vein or Arterial Catheter Glucose,Plasma expanders,NaHCO3,Epinephrine,etc. *各种小儿科手术的准备与注意事项* *Inguinal Hernia(Herniorrhphy)1.麻醉方法:GA Tube or GA Mask or LMA 1)GA Mask(1岁以上) (1)Under MaskHalothane/Sevoflurane:N2O:O2=2%:2L:2L. (2)On IV-打IV的手,衣服不要脱.(因手术结束时,方便穿回衣服) (3)Induction-Atropine 0.1mg/kg IV Atracurium 0.2mg/kg IV or Rocuronium 0.20.3mg/kg (4)用3M贴眼睛. (5)小孩一定要戴绿色的手术帽,再用Mask固定带(固定带较不会滑动). (6)Mask induction方法,愿意吹气球的小朋友Halothane induction-先开 N2O:O2=6L:2L,过一会儿Halothane由0.4%,0.8%, 1.%,1.5%,2%慢慢增加浓度,N2O由6L慢慢减少,最后为Halothane:O2:N2O =2%:2L:2L.Sevoflurane 可直接由6%8%开始，混合于:N2O 2L:O2 2L，心跳开始变慢要降低浓度 (7)不合作小朋友,可在等候室给予Ketamine2mg/kg IM,等安静后再抱进手 术室 (林哲男副院长不允许家长进入OR). (8)打Block请看Block的事项. 2)GA Tube(1岁以下或同时开两种手术或小孩感冒流鼻涕) (1)Under Mask Induction参看上项(6) (2)On IV-打IV的手,衣服不要脱.(因手术结束时,方便穿回衣服) (3)Induction-Atropine 0.1mg/kg IV( 两岁以上不一定用) Atracurium 0.4mg/kg or Rocuronium 0.5mg/kgIV (4)E.T准备3支,均需剪至适当长度. (5)打Block请看Block的事项.2.麻醉机:头位.3.EKG:胸前.4.体位:平躺5.注意事项: 1)三个月大Infant开Herniorraphy，建议请在贴 Skin closure时才关麻药. 2)不要刺激病人或动病人,等病人自己醒,抽痰后要注意再Positive Ventila- tion,让肺充满气体才拔.附记：一岁以上健保为 Case payment，要抽血检体送检，检体带回病房。*Umbiliical Hernia1.麻醉方式:GA Tube (不宜用under mask)2.麻醉机:头位3.EKG:胸前.4.体位:平躺.5.注意事项: 1)时间较长,有时会进入腹腔需要Relaxation. 2)若需要Relaxation,可追加 Atracurium 0.1mg/kg IV or Rocuronium 0.2mg/kg.*Division Of S_C_M (Torticollis斜颈)1.麻醉方式:GA Tube(使用Hold E-T,请看E-T的准备)2.麻醉机:侧位,将麻醉机摆在患侧之对侧 下方 3.EGG:手术那一侧的EKG Lead往下贴即可.4.体位:平躺 1)垫肩,头圈 (注意手臂是否悬空) 2)头侧一边,E-Tube下用棉垫,再用铁板支架支撑,以防止外科医师压迫