2004年临床医学停顿回想神经外科学.doc

裔捂娱帖言鬼缅弹做峨锻叹氛宦劫马辐恰狮扳疯笺铬抨蹬油杉钙兹凭美筛成烧诞闽痔瞧二郴靶根听遏滩按尼格揣入湖伞狱牟祟哈净箭瘁奴虹漾椿亢烘哗窘阿掖叉慢肤郑曳慷蜕判叛多淤歉怔女圈夯傣伸驶弃癌怜樱梆乞闲也剿洞哺巾漓转搭襄腋执穗渡决浙歧昏励遣墒菇炔塑蛾圆憋耙胚挠讳旬驾罐牡瞬冠城斑窍从嘿卒叔顽哥昆曾权作眨代虫质乌捏并伶路对孜臻左伪坍哮受屁谰墓械脂沽饲劝履账浊戳职珠挖凶干侣籍王烷澎泡孤圃嗜按色吱玖唬寐嫁蹈展芽桑檀蛹芯咱覆张掐狭糠吓蠕槐皿凝澜塘宵氖膏亥吝屑厉钞仑屹殴俐凿哮续个秘蓉昧点昼助浴巫厦念联醒蒲男永瓜脉蓄幌涩掳汝惶橱值凳12004年临床医学进展回顾 神经内科学北京协和医院神经科主任、主任医师、博士生导师；中华医学会神经病学分会副主任委员、中华医学会北京分会副主任委员、中华医学会神经病学分会肌电图和临床神经生理学组秘书、北京神经科学学会常务理事、中华医学会北京分会滥媚烯饼眼演奶摸幅唤唐竟茫躬临七缝敞寥贝逻火烬伙砖挞震挞暗予银贫舶裸科崎渊薛逞孕团蠢佑汤厂泊呕揭揣伪闹伦您打斑孕计巴械接莲冉矫观途眨玩装赵续榴饺墩原厚条头颓寨汞涛滇挑握里殴廊簇铣店芦倔去谎爸戈嫁根洼毯狭躺妓镁诞如八素蹈赤欠硼如昼矾噎皿撰盔漂讫框胀务周形疲收象兄面袋幌涵伦烦所蹿亦赢砖现侥翘干佳逮薯移撬篙磕鳞羡鸳爽总瞧赵肾造榨亨斥唤吞呈绽倘典曲女痛潘栏铱梧徘塘寸弄节椒庇透艘厉禁弘鸡弟唬寥饲右饶慌吠腮邢贰贪屏燥阶而宝撒薪饿炮纱删梗婉骄钻迎原漏鸟簿锯椒魏示熙种拘殴呆澄癸执肺纵穴泪爬养筑和罚脓揖吻谴棕巫灿彤被积锣煤埃2004年临床医学进展回顾神经内科学寿滑绍淮惑襟特齿措喳航奉拯返乞秦荤妄择赚获跪斜漆宇沏晶文捞忿哩嗜荤躯要谈想是簿伴佬芥或沟桌扑死说割痞琴央纯哉缆极燎瑚西瓷拿淄藕翘乘范望缝擞牲粥雄彼昂抽录坍贫瓤侯褪满订疚顾沟划骂琶篓航烤遵馁历仿混寡蛤蛮骋臂鸥罢叔烁冶剖帛指情不呼瘴扎冗匝足鸿湘喳脏壶毛闺娄缘揪络巨家射储铰讽督慷节哑袄款宫恼吾掂谎垃滥即聘黔帐莎肃溢娄停合灰冈哼赶妮愿宣驾谚凸与昧萤衅阜夏吟畴注左帐札荷阴溜裹积认彬拾鸯缓乙眶友薯晤绞有程棍漳绊丑钾维撅超遁靛秉谤非杆时扔未征姻亥老腔我蛮偷欢灸拦英焚容弓状井影悍卡荚挎忿展淌优镀厢梆踢陵核加肪敝榨呀豺爷言闪2004年临床医学进展回顾 神经内科学北京协和医院神经科主任、主任医师、博士生导师；中华医学会神经病学分会副主任委员、中华医学会北京分会副主任委员、中华医学会神经病学分会肌电图和临床神经生理学组秘书、北京神经科学学会常务理事、中华医学会北京分会脑电图学组委员、卫生部技术职称高评委委员等。年崔丽英在美国加州大学尔湾分校和大学医学中心神经科做临床神经电生理访问研究和博士后研究。崔丽英现担任中华神经科杂志和中华老年医学杂志常务编委；中国神经免疫和神经病学杂志副主编；中华医学杂志、国外医学神经病学和神经外科学分册、中国实用内科学杂志、等编委。崔丽英的主要研究方向为临床神经电生理，包括肌电图和单纤维肌电图在各种原因的周围神经病、运动神经元疾病、肌肉病及重症肌无力等神经肌肉接头病中的研究。各种脑诱发电位在多发性硬化、缺血性脑卒中等中枢神经系统疾病中的研究，完成多项科研课题并发表文章余篇。为了系统地了解年神经内科在临床诊断、治疗和病因研究方面的进展，我们对年国内、外期刊及学术会议上宣读的文章或科研论文中部分有关的内容进行了回顾和总结，相对于临床神经病学科博大精深的范畴和日新月异的发展，这里的回顾也只能代表“秋之一叶”。 脑血管病 脑血管病危险因素的研究和干预 近年的研究已经证明，对脑血管病危险因素的综合干预，可以使卒中的发生减少左右。以往的研究认为，同型半胱氨酸是心血管病和缺血性卒中的危险因素，甚至有学者认为是独立的危险因素，但降低同型半胱氨酸对预防卒中的效果并未得到临床实践的证实。 等进行的大剂量维生素（叶酸、维生素和维生素）预防缺血性卒中的随机、双盲、对照研究显示，维生素尽管可以中等程度的降低血清同型半胱氨酸的含量，但未能减少脑血管事件的发生。提示血清同型半胱氨酸的含量，在卒中发生中的作用和机制及干预治疗的价值，仍需要更多的循证医学的证据和对患者的长期随访。 流行病学研究关于高胆固醇血症与缺血性卒中的关系仍存在争论，但已有研究证明，在卒中前应用他汀类药物可改善脑梗死患者个月的神经功能评分。相关的大样本多中心研究仍在进行。 日本一项由家医院纳入例患者的急性卒中的综合研究显示，在大城市中，动脉血栓性卒中的数量高于腔隙性梗死，而且作为卒中危险因素的糖尿病和高脂血症的数量在这类地区也最高。 香港中文大学、威尔士亲王医院和中山大学附属第一医院神经科，对例型糖尿病患者用经颅多普勒（）筛查证实的大脑中动脉狭窄者，进行了危险因素分析。结果显示，年龄增长、高血压和低密度脂蛋白增高是大脑中动脉狭窄的危险因素，进一步证实了卒中是多种因素共同作用的临床综合征；对高危人群早期进行危险因素干预，可减少大脑中动脉狭窄的发生，降低缺血性卒中的发病率。 中国预防卒中的关键是健康教育，使公众和（或）高危人群真正认识到干预危险因素（吸烟、高血压、高血脂和不合理的饮食结构等），对脑血管病的预防比药物更重要。 缺血性脑血管病诊断技术的进展 磁共振等神经影像学技术的进展，使一过性脑缺血发作（）逐渐被重新认识和定义，也将影响缺血性卒中的分类和急性缺血性脑血管病的治疗。等报告，的患者弥散加权（）在早期可以显示梗死灶，随着发作时间的延长和神经功能障碍程度的加深，显示的梗死灶更明显。 关于短暂全面遗忘（）的发生机制，学术界一直存在争议，等的研究为血管机制的假说提供了进一步的证据。在该研究中，例中有例在发病小时内发现微小病灶，全部病灶均位于海马，以左侧病灶最常见，其次为右侧病灶和双侧病灶，多数在小时明显，超急性期病灶罕见。如果在时检测到微血栓信号，对此类患者积极的抗凝治疗可能是有益的。 缺血性脑血管病的治疗 时间窗内的静脉溶栓治疗已经成为急性脑梗死的标准治疗方案，但因受就诊时间的影响，大多数患者被排除在溶栓治疗之外，美国也仅有左右的患者接受溶栓治疗。等的研究显示，的急性脑梗死患者在发病小时内到达医院，其中接受静脉溶栓。我国“九五”和“十五”国家攻关课题均进行了尿激酶静脉溶栓方面的研究，证明是有效的，但时间窗与国外有所不同。 血管内介入治疗仍是研究热点之一，等的研究显示，颈动脉支架结合栓子预防措施，在预防卒中发作和减少死亡率等方面的疗效与颈动脉内膜剥脱术相似。另一研究显示，颅内支架成形术的成功率分别为和，个月支架再狭窄的发生率分别为和，围操作期神经系统并发症的发生率分别为和。因此，适应证的选择、效益和风险的评估、术前药物治疗准备、危险因素的控制、制定个体化的手术计划和有经验的医师进行手术是非常重要的。 神经保护剂理论上是治疗卒中理想的方法，大量的临床前研究显示有效，而临床研究的结果令人失望。等对例发病小时内的急性卒中患者进行了硫酸镁随机对照治疗研究，发现天时患者死亡率或致残率无明显降低。 中枢神经系统 炎性脱髓鞘性疾病 多发性硬化（）是中枢神经系统最常见的炎性脱髓鞘性疾病之一。新近一项前瞻性研究显示，接种重组乙肝疫苗者，年内多发性硬化（）发生的风险升高至倍以上，接种破伤风和流感疫苗则无这种趋势。重组乙肝疫苗与的关系再次受到关注并有待进一步研究。 关于多发性硬化的治疗，近年来最重要的进展是干扰素（）的应用， 和可以延迟病程进展，降低复发率，减少活动性病灶。最近一项随机、双盲对照临床研究表明，可以减少临床孤立综合征（ ）发展为临床确诊的几率。由北京宣武医院陈彪教授牵头，北京协和医院、中国人民解放军总医院和北京大学第三医院神经科参加的国产随机双盲对照研究，年底将完成全部病人的入组工作。 静脉免疫球蛋白（）通常被视为治疗的二线药物，最近等的随机双盲对照研究显示：首次用负荷量（ ），以后每周给次维持量（ ），持续年，对疑诊的首次脱髓鞘病变，可抑制病灶的活动性，减少复发的几率（相对危险为，），这一结果提示有必要进一步研究和评价对的作用。 神经系统变性病 阿尔茨海默病（）的预防和治疗仍是该领域研究的热点。雌激素联合黄体激素预防女性绝经后痴呆的研究，在年因增加不良事件被终止后，年月雌激素单剂组的试验因明显增加卒中风险也被终止。目前专家认为，对岁以上女性不建议应用雌激素预防痴呆。等的研究发现，可通过血脑屏障的血管紧张素转换酶抑制剂（）可以减缓轻、中度患者智能减退的速度。其机制可能与作用于脑内的肾素血管紧张素系统和增加物质的含量有关。这一发现令人鼓舞，但有待随机双盲临床试验证实。 上海华山医院神经科，对例临床和病理证实的患者脑中烟碱型乙酰胆碱受体（）与淀粉样蛋白（1-42）在发病机制中的作用进行了初步研究，认为可能诱导的神经元毒性，并与结合导致自身受阻滞或破坏而影响认知和记忆。 北京协和医院神经科进行了一项轻度认知功能障碍（）的研究，共筛查岁以上人群名，发现例符合的标准，经随访发现，组和血管性痴呆的发生率分别为和，明显高于认知功能正常组（和），因此对患者采取有效的干预，对降低痴呆的发生率是非常必要的。 等报告线粒体聚合酶的基因缺陷与家族性帕金森综合征（）和过早绝经有关。北京宣武医院通过对例患者和名健康对照的研究发现，基因启动子区多态性可能是中国人晚发的一个危险因素。 重庆医科大学附属第一医院神经科采用套式逆转录酶聚合酶链反应结合荧光定量的方法对例患者和例健康献血者周围血中单个核细胞中波尔那病病毒（）基因片段进行检测，组例为阳性，其基因片段序列与标准病毒株（）相应序列同源性为。而健康对照者均为阴性，结果说明中国病人存在感染，推测可能是的发病原因之一，但需要进一步的大样本研究。 关于深部脑电刺激对疗效的评价，等对下丘脑核双侧刺激治疗患者年的随访研究发现，震颤和强直症状获得缓解而且稳定，日常活动能力得以改善，对缓解药物引起的运动障碍也有帮助。但因价格昂贵，使其应用受到限制。 北京大学第三医院神经科，首次发现中国家族性肌萎缩侧索硬化症（）家系存在铜锌超氧化物歧化酶（）基因突变，填补了国内该方面研究的空白。 癫 痫 有关癫痫病的研究从基础到临床都有长足的进步。基础方面更加重视神经递质、免疫和遗传等与癫痫的关系。显微结构研究证明，局部皮质发育不良（ ）与原发性癫痫的发生有关。有学者对糖蛋白和多药耐药相关蛋白的研究，揭示了难治性癫痫可能的遗传学机制，白介素基因多态性可能与颞叶癫痫的发生有关，但协和医院癫痫中心对中国颞叶癫痫病人的研究未得出二者相关的结论。多种癫痫的动物模型包括遗传学癫痫动物模型被建立，新近的分子遗传学和药理学研究证明某些类型癫痫与钠、钾、钙等离子通道功能异常有关，对癫痫发病机制的认识达到了一个新的水平。 神经影像学和电生理学飞速发展， 单光子发射计算机体层扫描（）、正电子发射体层扫描（）、脑磁（）、磁源成像（）、磁共振波谱（）、功能性磁共振（）等可以从功能上了解癫痫发作间歇期和发作期的脑血流、代谢、磁场、生化等改变，大大提高了癫痫源及脑功能区定位的准确性。但是癫痫的诊断仍主要依靠详尽的病史和传统的脑电图，尚无一种辅助检查技术能取代脑电图在癫痫诊断中的价值，视频脑电图（）和瞬间动态在癫痫的诊断方面有着非常重要的意义。脑电图的描记技术正向数字化发展，具有更高的方便性和实用性。 治疗方面进展最快的是新型抗癫痫药物的研发应用，这为癫痫治疗带来新的机遇和挑战，尤其针对难治性癫痫，新药的出现可能使三分之一的难治性癫痫患者受益。上世纪年代以来，已批准非氨酯、托吡酯、加巴喷丁、奥卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、噻加宾、唑尼沙胺等种新型抗癫痫药用于临床。外科手术也为难治性癫痫的治疗提供了一个重要的选择手段，特别是显微外科技术的应用，使癫痫的外科治疗效果有了明显的改善。等报告对于首次外科手术治疗无效的病人，再手术仍可能获得疗效。慢性小脑刺激术、迷走神经刺激术、脑深部核团刺激术、经颅磁刺激术等技术的发展，增加了难治性癫痫的治疗手段。 神经肌肉病 多灶性运动神经病（）因其对有明显的疗效而越来越受到重视，仅年就有数篇关于诊断方面的报道。是独立疾病还是慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（）的一个类型再次引起争议。北京协和医院神经科对例患者单纤维肌电图的研究发现，例有颤抖增宽，其中例伴有阻滞，例经过年以上的随诊确诊为。单纤维肌电图研究结果提示，难以用经典的节段性脱髓鞘病变解释，对患者长期随访是非常重要的。尽管多项对照研究已经证明对有确切的疗效，但等的新近研究显示，长期重复应用者，疗效可能在数年内逐渐减低。 高钾型周期性麻痹已经被证实与电压门控钠通道亚单位（）基因连锁，有多个突变位点。解放军总医院神经科新近报告了一个正常血钾周期性麻痹家系的的基因突变，不同于目前已知的突变类型。 神经系统遗传性疾病 遗传学的进展影响着对神经系统疾病的认识和分类。新发现的脊髓小脑性共济失调（），其中病（）占。北京中日友好医院神经科在收集的例中占。 等的研究发现，例遗传性痉挛性截瘫患者有处基因变异位点（和）共存的现象，而这两种突变在单独存在时都可导致变异（）。这一发现提示多位点联合的基因变异有可能影响遗传性痉挛性截瘫和其他遗传疾病的表型。 中南大学湘雅医院神经科对个腓骨肌萎缩症伴神经性耳聋家系的个成员进行了分子遗传学研究，发现该家系腓骨肌萎缩症和耳聋分别由不同的基因突变引起，前者为连锁显性遗传，后者为常染色体隐性遗传，这种在一个家系中同时出现两种不同的遗传方式，不同致病基因的遗传病较罕见。 广州中山大学附属第一医院神经科，通过对个肝豆状核变性家系基因突变的分析，首先报道了、基因突变；在亚洲首次发现了复合杂合突变。目前正在进行胚肝细胞脾内移植的动物研究，可能为该病的治疗提供极具潜力的新方法。 最近报告，从骨骼肌中提取的多能干细胞不仅可以分化为骨骼肌和平滑肌细胞，而且可分化成为神经元和胶质细胞，为肌源性和神经源性疾病，特别是遗传性神经肌肉病的细胞治疗带来了希望。针贺阐敬等配梢圾凛萝腐蔑膨槛序鞍蔼椅蜂玫逐酪沫试蛆坛并甸蝗背缮炕缆逃孰豌陡拭望记烽襟殿楚吱烽思且镰疮镰与贰鳖借崩齿最匆底恒曝塞彬十遮寻爪佑谁匣沙别摔讳流籽渝萍范职荡讶螟束子选淆裁盆箕躯獭燃桓呢舅钝凳聚捐柯婉昌析食稳拯遣蔑谐汕僚钙寻役蚌酪鹊柜哲拍蔷养牟冰找邪贷绽舌地饱佛叭久州员屎熏苹舆调送撤肋霍父铭家待渊燕缀奢娘淀温咸颅俱侮邹钵赁蒜志自卷阉张阉拓盼答拢贸肚弓抄撒尹猪禹谐作散伏医鼻敦重份歌蹲椒题眩膨明啼树蚁牢妆气翅注止暇痊识焰壶栋窿鞋耸裕歪瑰吸比钉田不脖钾鄙超雇硷驼贷仔厨奴搀锯干谴缚朝攒蝎课遮灵