1例产后羊水栓塞产妇的急救护理.doc

1例产后羊水栓塞产妇的急救护理现代临床护(ModemClinicalNursing)2008.7(10)61?经验介绍?1例产后羊水栓塞产妇的急救护理王秀芳(阳江市第三人民医院护理部,广东阳江,529500)中图分类号R473.71文献标识码B文章编号1671-8283(2008)100061一o4羊水栓塞(amnioticfluidembolism,AFE)是指由于羊水进入母体血循环引起的一系列严重症状的综合征.以起病急骤,病情凶险,难以预料,病死率高为其临床特点.Clark等在1995年报道美国AFE发病率为1:80001:80000,病死率高达80%以上.AFE引起孕产妇死亡的人数约占孕产妇死亡总数的1/10,是孕产妇死亡的主要原因.羊水栓塞发病机理较为复杂,研究资料提示r2,主要是由于羊水成分进入母体血液循环后,作为抗原引起变态反应,通过阻塞肺小动脉引起过敏反应性休克;羊水含有凝血致活酶样物质激活凝血过程.造成母体发生弥散性血管内凝血.典型的表现以突然发作的低血压,低氧血症及凝血功能障碍为主.临床症状大多发病突然,开始出现烦躁不安,胸闷,寒战,恶心,呕吐,气急等先兆症状,继而出现呛咳,呼吸困难,紫绀,迅速出现循环衰竭,进入休克或昏迷状态,严重者可于数分钟内迅速死亡,表现为心率增快,肺部听诊有湿性哕音,全身皮肤黏膜有出血点及瘀斑;阴道出血不止;切口渗血不凝.本院于2008年2月收治了1例产妇,行剖宫产术后发生羊水栓塞.经及时抢救和精心护理后痊愈出院,现将抢救及护理过程报道如下.1一般资料2008年2月收治1例产妇,年龄40岁.孕2产1,孕周41周,单活胎右枕前,人院时产妇神志清,体温36.8,脉搏8O次/min,呼吸20/min,血压108/80mmHg:在腰一硬联合麻下行剖宫产,娩出一活女婴,1rainApgar评分1O分,体重3700g,当收稿日期20080610作者简介王秀芳(1957一),女,天津人,护理部副主任,主管护师,中专,主要从事临床护理工作.手术结束时(新生儿娩出后45min),产妇突然出现烦躁不安,胸闷,寒战,发绀,气急,血压下降(78/50mmHg),心率100次/min,继而肺部听诊有湿性罗音,阴道出血不止,血液不凝结;实验室检查:血红蛋白51L,血小板94x109/L,凝血酶原时间9.8s,3P试验阳性,诊断为剖宫产术后羊水栓塞;DIC纤溶扩张期;休克.立即进行抗过敏,解除急性肺动脉高压,抗休克,抗呼吸循环功能衰竭,控制DIC(弥散性血管内疑血)及预防肾功能衰竭等救治;经4h的抢救.因阴道出血量增多,心率137次/mln,血压下降至77/35mmHg,失血量约为2000mL,立即给予行子宫全切除术,抢救成功,术后转入ICU继续进一步治疗,产妇于术后第9d痊愈出院.2救治与护理2.1加强急救护理.抢救生命当产妇出现羊水栓塞的临床表现时.立即给予紧急处理.最初阶段首先是纠正缺氧;解除肺动脉高压;抗过敏;防止心衰;抗休克引.2.1.1吸氧由于肺动脉高压使肺血液灌注明显减少,通气和血液比例失调,肺组织严重缺氧,肺毛细血管通透性增加,液体渗出,导致肺间质水肿,产妇出现呼吸困难.因此,应立即开放呼吸通道,给予持续中流量吸氧8h,以减轻肺水肿,改善脑缺氧.给氧过程中,定时观察患者呼吸频率,面色,口唇等,了解缺氧状况是否改善,同时测定动脉血气分析判断疗效.本例通过给氧20rain后,产妇寒战,发绀症状缓解,血氧饱和度保持在96%99%.2.1.2解除肺动脉高压羊水进入母体血循环后,其中有形成分如上皮细胞,胎脂,胎粪等在肺内形成栓子.羊水内含有大量激活凝血系统的物质,能使小血管内形成广泛的血栓阻塞肺小血管,反射性62现代临床护理(ModemClinicalNursing)2008.7(10)引起迷走神经兴奋,使肺小血管痉挛加重.另一个重要原因是羊水内的抗原成分引起变态反应,很快使小支气管痉挛,支气管内分泌物增多,导致肺通气,肺换气减少,反射性地引起肺内小血管痉挛,引起肺动脉压升高.本例产妇当剖宫产娩出新生儿后45min出现烦躁不安,胸闷,寒战,气急,心率增快,肺部有湿性哕音等肺动脉高压表现.马上按医嘱使用阿托品1mg,每20rain静脉注射1次,直至产妇面色潮红,微循环改善;罂粟碱90mg加至5%葡萄糖20mL静脉推注,解除支气管平滑肌及血管平滑肌痉挛,扩张肺,脑血管及冠状动脉;麻黄碱30mg静脉注射(属p肾上腺素受体激动剂),通过激动呼吸道的B:受体,从而松弛支气管平滑肌,抑制过敏反应介质释放,增强纤毛运动,降低血管通透性,发挥平喘作用.用药过程严密监测产妇的呼吸,意识,循环,心电活动等情况,以提供诊断信息指导治疗.经及时采取措施.产妇烦躁不安,胸闷,呼吸困难等症状有所改善.2.1.3抗过敏羊水中胎儿有形成分为致敏源.作用于母体引起变态反应并导致产妇出现急性过敏性休克样症状,多在羊水栓塞后立即发生,主要表现为血压骤降.本例产妇血压降至78/50mmHg,按医嘱立即静脉推注地塞米松2Omg,间隔30rain静脉推注分别给予2次,以后给予5%葡萄糖盐水500mL加地塞米松2O哗继续静脉滴注维持,同时给予10%葡萄糖酸钙10mL加10%葡萄糖20mL静脉缓慢推注.由于及早使用激素,有效地控制了产妇的过敏反应.2.1.4纠正心衰,消除肺水肿因羊水栓塞发病后可引起循环障碍.主要为肺动脉高压和因换气障碍所致的深度低氧血症.除可引发急性呼吸衰竭外,还可因右心负荷加重而导致急性右心衰竭.为第一相反应,此种反应虽极凶险,但属一过性.如产妇能度过此急性期,则可能出现血流动力学障碍的第二相反应.主要包括左心衰竭和不同程度的继发性肺动脉高压.该产妇羊水栓塞发生后的70rain出现双肺底可闻及湿性哕音,考虑为第二相反应.按医嘱使用毛花甙丙0.4mg加入生理盐水20mL静脉推注,于6h后再重复1次以达到饱和量;给予氨茶碱250mg加生理盐水40mL静脉推注.加强平喘,强心和利尿作用;呋噻米20mg静脉推注,有利于消除肺水肿,防治急性肾功能衰竭.同时严密观察产妇呼吸,意识,皮肤颜色及温度,肺部湿性哕音的变化等情况及监测血气分析结果.经处理后纠正了产妇心力衰竭状况.2.1.5抗休克,纠正酸中毒羊水栓塞所致休克主要有两种因素,其一是变态反应性过敏休克;其二为羊水中有形成份人血可使肺血管栓塞.另外,羊水中尚含有能使血管痉挛的化学活性物质(如前列腺素,5一羟色胺等),从而引起肺动脉高压,使左房的回心血量及左心室排量血明显减少,引起外周循环衰竭,血压下降,称为心源性休克.目前,认为这两种休克很可能同时存在.本例产妇表现为烦躁不安,胸闷,寒战,发绀,气急,血压下降(78/50mmHg),心率100次/min,血pH值7.3.急救处理措施为:及时补足血溶量,建立充分有效输液通路,给予锁骨下静脉穿刺留置导管,通过3通管接双管补液及2条浅静脉留置针输液,共4条静脉通道,主要输入晶体液3000mL,低分子右旋糖酐500mL,代血浆1500mL,以保证肾,外周组织灌注.在补足血溶量后50rain,产妇血压仍维持在78/50mmHg.给予应用多巴胺1h后血压升至93/50mmHg:2h后血压升至100/46111/62mmHg.给予应用5%碳酸氢钠250mL,复方氯化钠500mL静脉滴注,有效纠正休克和代谢失调及预防酸中毒的发生.2.2纠正DIC产妇发生羊水栓塞后35rain,出现阴道出血不止.血液不凝结:羊水栓塞后75min测3P试验阳性,产妇已进入DIC的纤溶亢进期,在抗纤溶的同时按医嘱给予静脉输入冰冻血浆1100mL,红细胞17个单位,血小板30个单位,冷沉淀14个单位,同时配合使用立止血,维生素K,止血芳酸,止血敏等止血药物.密切监测产妇生命体征及休克指数,注意观察产妇阴道出血量,血凝情况及身体其他部位如皮肤,黏膜,胃肠道是否有出血.经处理产妇无出现多脏器功能衰竭.2.3预防肾功能衰竭由于休克和DIC的发生可导致肾急性缺血,发生肾功能衰竭.表现为少尿或无尿.为预防产妇肾功能衰竭,在及时补充血容量的同时,密切观察尿量,因尿量是反应肾脏灌流及全身血容量是否足够最敏感的指标,若尿量超过30mL/h,说明休克好转.按医嘱适当使用呋噻米,使产妇的尿量保持每小时超过30mL.经提早一步处理,产妇无发生肾功能衰竭.现代临床护理(ModemClinicalNursing)2008.7(10)2.4产科处理经最初阶段紧急处理后的4h,产妇仍处于DIC纤溶亢进期,虽然补充了凝血因子及止血药,但是产妇神志模糊,嗜睡,阴道出血约2000mL,不凝,血压下降至77/35mmHg.为切断羊水物质的来源,给予行全子宫切除术,术毕阴道出血少,生命体征平稳,血压恢复至106/66mmHg.2.5提供心理支持当产妇神志恢复清醒时,给予鼓励,使其增强信心并相信自己的病隋会得到控制.对于家属的恐惧情绪表示理解和安慰,适当的时候允许家属陪伴产妇,向家属介绍产妇病情的严重性,以取得配合I-引.在施行全子宫切除术前允许其丈夫到产妇身边看望一下,予亲情鼓励,有利于手术的进行.2.7注意调节室温,保暖羊水栓塞产妇血压下降,四肢厥冷,加之输入大量液体,血液以及手术切口散热导致体温大量丢失,产妇处于低温状态.为避免加重休克,改善微循环,减少术后并发症,在整个救治过程中应注意保暖,调节室温在2530;输入加温液体(将液体放人37cC热水中加热),术中应尽可能遮盖产妇,减少暴露.3结果产妇发生羊水栓塞后,出现肺动脉高压,心力衰竭,过敏,休克,DIC等一系列严重症状,经过5h的抢救后,产妇阴道出血少,生命体征平稳,血压恢复至106/66mmHg,尿量正常,产妇出院时无并发症.4讨论4.1识别羊水栓塞的早期症状及诊断羊水栓塞是产科的一种较为少见的严重并发症,常在分娩过程中或产后短时间内突然发生.死亡率高,怎样预防,如何做到早发现,早期诊断,及时规范救治尤为重要.因此,要求产科护理人员应掌握羊水栓塞的病因,病理生理,临床表现及处理原则.在警惕羊水栓塞高危因素的同时,应熟悉羊水栓塞的临床表现.发生于产前者,多数以肺动脉高压症状为主.而产后则以DIC为主.故在胎膜破裂后,剖宫产术中或使用宫缩素,米索前列醇,引产过程中出现无法解释的突然胸闷,寒战,呛咳,呼吸困难,紫绀,猝死等症状,应首先考虑羊水栓塞的可能.而产后出现不易控制的出血,伴不凝,血压迅速下降,应考虑到产后羊水栓塞的可能.本例剖宫产术后出现不易控制的出血,血压迅速下降,诊断为产后羊水栓塞.4.2羊水栓塞的预防加强产前检查,注意诱发因素,及时发现前置胎盘,胎盘早剥等并发症并及时处理;严密观察产程进展.正确掌握催产素的使用方法,防止宫缩过强.避免产伤,子宫破裂,子宫颈裂伤等;严格掌握破膜时间,人工破膜宜在宫缩的间竭期,破口要小并注意控制羊水的流出速度;术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管.本例发生羊水栓塞的原因是与产妇高龄(40岁),产后致血管开放等因素有关.4.3提高应急抢救技术羊水栓塞病情危重,涉及多个学科,需在产科,内科,麻醉科多科协作的前提下进行快速,有效的抢救.因此,平时要加强护理人员技能训练,使其掌握羊水栓塞的症状和早期发现,早期诊断,早期抢救的核心能力,明确羊水栓塞的处理原则,及时处理过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭状况,并积极防治DIC及肾功能衰竭.羊水栓塞诊断一旦确立,护理人员应能迅速反应配合医师采取相应规范的抢救措施,以提高抢救成功率.本例剖宫产术后出现羊水栓塞症状,立即考虑为羊水栓塞的可能,当机立断,采取各种急救措施.做到边诊断边治疗,为抢救成功赢得宝贵时机.4.4做好风险防范产科是临床高风险科室,护理人员应具有高度责任心及法律意识.产程观察必须严谨,细致,对产妇及胎儿进行客观评估,客观动态进行分析,发现异常,及时汇报处理,不可一味追求确诊依据而延误抢救,如条件允许,可做痰液涂片查找羊水内容物,或腔静脉取血查找羊水中的有形物质;DIC各项血液检查指标(本例进行凝血功能检查,3P试验).另外,应做好各种意外情况的应急救治准备,具体做好人员,物品,药品,器械的充分准备,并与产妇进行有效的沟通,争取积极的配合.参考文献:1刘兴会,王晓东主编.产科临床热点M.北京:人民军医出版社,2008.150156.(下转第65页)现代临床护理(ModemClinicalNursing)2008.7(10)脉细弱等循环衰竭症状;腹痛,恶心,呕吐;中枢神经系统因脑缺氧和脑水肿,有头晕,泛力,神志淡漠,烦躁不安,昏迷,大小便失禁等,如抢救不及时,易造成死亡.本例患者主要以过敏性休克伴心律失常为主要表现.3.2蓖麻油的药理作用现代科研人员对蓖麻油的药理作用进行研究后发现.蓖麻油中主要成分为蓖麻油酸,亚麻仁油酸,硬脂酸等成分其导泻功能是通过刺激肠黏膜前列腺素(PC)的合成而起作用,口服后在十二指肠分解成蓖麻油酸,刺激小肠增强蠕动,促进排泄,服后28h产生泻下.常见的不良反应为恶心,呕吐等,出现过敏性休克甚为罕见.对于既往有高血压病史的老年人,在精神紧张,情绪激动和应激反应较强的情况下.容易发生心血管事件.在护理工作中要引起注意.患者既往服蓖麻油无过敏史,分析此次发生过敏性休克的原因可能如下:蓖麻油在分装的过程中,生产条件(如温度,湿度,包装的密度等)控制不严格影响了药物的质量,造成不同批号的产品杂质含量不同,增加了过敏反应的发生率.在饥饿,虚弱,焦虑,紧张的情况下,:老年人机体的应激状态可影响抗原的形成.使蓖麻油的抗原物质进入体内发生超敏反应.表现为急性周围循环灌注不足而引起多器官功能衰竭.药物代谢物致敏,当药物吸收后,药物和它的代谢物与体内大分子载体如蛋白质,多肽及多糖等形成共价结合的全抗原:药物在生产或存储过程中,通过聚合反应生成多价半抗原(高价分子过敏物质)而使人体产生特异的抗体,也有致敏的作用5l.3.3体会蓖麻油在临床上广泛用于肠道检查前的准备工作,其