第三篇循环系统疾病 感染性心内膜炎.ppt

第三篇循环系统疾病 第九章 感染性心内膜炎 infectiveendocarditis 1 掌握感染性心内膜炎的临床表现 诊断和治疗方法2 熟悉该病的病理 并发症3 了解其病因和发病机理 讲授目的和要求 2 60 讲授主要内容 概述发病机制病理临床表现实验室和其它检查诊断标准治疗 概述 感染性心内膜炎 infectiveendocarditis ie 为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成 瓣膜为最常受累部位 但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜急性亚急性分为自体瓣膜人工瓣膜静脉药瘾者 2009版esc指南按感染部位及是否存在心内异物分为4类 左心自体瓣膜ie 左心人工瓣膜ie 瓣膜置换术后 1年发生称为早期人工瓣膜ie 术后 1年发生称为晚期人工瓣膜ie 右心ie 器械相关性ie 包括发生在起搏器或除颤器导线上的ie 可伴或不伴有瓣膜受累 ie也可根据感染来源分为 社区获得性ie 医疗相关性ie 院内感染和非院内感染 和经静脉吸毒者的ie 自体瓣膜心内膜炎 nativevalveendocarditis 病因链球菌葡萄球菌65 25 急性主要由金黄色葡萄球菌引起 简称 金葡菌 亚急性最常见为草绿色链球菌所致 简称 草绿链 人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎术后60天晚期 草绿链常见 部分破裂常致人工瓣膜瓣周漏瓣环周围组织心肌脓肿最常累及主动脉瓣6 静脉药瘾者心内膜炎 endocarditisinintravenousdrugabusers 多见于年轻男性 致病菌最常来源于皮肤 主要致病菌为金葡菌 大多累及正常心瓣膜 三尖瓣受累 50 急性发病者常伴有迁徙性感染灶 亚急性者多曾有ie史 自体瓣膜心内膜炎发病机制 一 亚急性至少占2 3的病例 发病与以下因素有关 1 血液动力学因素主要发生于器质性心脏病 首先为心脏瓣膜病 尤其二尖瓣和主动脉瓣 其次为先天性心血管病 如室间隔缺损等 ai 心房面mi 心室面高速湍流下内膜vsd 右室面部位压力 灌注 有利于微生物沉积 生长 ievsdpda高速射流至心室内膜面 内膜损伤f4ac 2 非细菌性血栓性心内膜炎心内膜损伤 胶元纤维暴露 血小板聚集血小板微血栓纤维蛋白沉着ie结节样无菌性赘生物 是细菌定居瓣膜表面的重要因素 3 短暂性菌血症感染细菌寄居的皮肤黏膜创伤细菌血流暂时性菌血症循环中的细菌定居在无菌性赘生物上感染性心内膜炎10 4 细菌感染无菌性赘生物影响因素 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁 粘附性强 因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌 二 急性尚不清楚 主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤 肌肉 骨骼或肺等部位的活动性感染灶 循环中细菌量大 细菌毒力强 具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力主动脉瓣常受累 ie病程特点 中毒症状病程进展感染迁移病原急性明显迅速 数天多见金葡菌至数月引起瓣膜损害亚急性轻数周 数月少见草绿链肠球菌 病理 1 心内感染和局部扩散2 赘生物碎片脱落致栓塞3 血源性播散4 免疫系统激活15 1 心内感染和局部扩散 小疣状结节 息肉样 小的 1mm 大可阻塞瓣口 赘生物 瓣叶破损穿孔 腱索断裂 感染局部扩散 瓣环 心肌脓肿传导组织破坏乳头肌断裂室间隔穿孔化脓性心包炎 瓣膜关闭不全 16 2 赘生物碎片脱落致栓塞动脉栓塞 组织器官梗死 脓肿细菌性动脉瘤栓塞动脉管壁血管 血管壁坏死脓栓直接破坏动脉壁3 血源性播散 心外部位迁徙性脓肿 17 4 免疫系统激活细胞和体液介导的免疫系统被激活引起 脾大 肾小球肾炎 关节炎 腱鞘炎 心包炎和 微血管炎 皮肤黏膜体征 心肌炎 19 感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物 临床表现 一 发热是ie最常见的症状亚急性 全身不适 乏力 食欲不振 t 390c急性 呈暴发性败血症过程 高热 寒战22 二 心脏杂音 80 85 可闻及心脏杂音 可由基础心脏病和 或 心内膜炎导致瓣膜损害所致 原有心脏杂音强度 多变或出现新杂音 发热者新出现a2 dm 高度疑及原发性ie2323 三 周围体征 瘀点 锁骨以上皮肤 口 眼结膜 病久者多见 脂 趾 甲下线状出血 roth斑 视网膜的卵圆形出血斑 osler结节 指和 趾 垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 janeway损害 手掌和足底处直径1 4mm无痛性出血红斑引起 可能是微血管炎或微血栓 24 25 26 四 动脉栓塞 发生率 20 40 尸检检出的亚临床型更多 脑 心脏 脾 肾 肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 左向右分流右心内膜炎2727 肺循环栓塞 ie病人脾梗死 部分赘生物脱落栓塞于脾导致脾梗死28 五 感染的非特异性症状 脾大 见于15 50 的患者 常见于病程 6周者 急性者少见 贫血 较常见 感染抑制骨髓所至29 并发症 1 心脏 chf为最常见 ai mi pi 75 50 19 心肌脓肿常见于急性者 主a瓣环多见 ami多由冠脉栓塞引起 少数为细菌性a瘤所致 化脓性心包炎 主要发生于急性患者 心肌炎3030 2 细菌性动脉瘤 如发生在脑 肠系膜a或其它深部组织者诊断较难3 转移性脓肿 多见于急性患者 31 4 神经系统 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿主见于急性 尤金葡菌者 化脓性脑膜炎 32 5 肾脏大多有肾损害 包括 肾动脉栓塞 肾梗死 多见于急性者 免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎 常见于亚急性患者 肾脓肿 不多见33 实验室和其他检查 一 常规检验1 尿液镜下血尿和轻度蛋白尿 红细胞管型 大量蛋白尿示弥漫性肾小球肾炎 肉眼血尿示肾梗死2 血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见 wbc正常或轻度 核左移 esr 二 免疫学检查25 免疫球蛋白 80 cic阳性 rf阳性 25 病程 6周者 34 三 血培养 是诊断菌血症和ie的最重要方法 抗生素治疗前先采血 间隔1小时采血1次共3次 采血10 20ml 次作需氧和厌氧培养 药敏 已用过抗生素者 停药2 7天后采血 无需在体温升高时采血 培养时间 3周 培养技术不当可降低阳性率35 四 x线检查 肺部小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞肺炎 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 脑 梗死 脓肿 出血36 五 心电图偶见avb bbb 提示瓣环 室间隔脓肿 或ami六 超声心动图 经胸检出50 75 的赘生物 经食管超声可检出95 赘生物 10mm时 易发生动脉栓塞 ucg还可明确基础心脏病和心内并发症37 ucg显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物 38 ie临床表现 发热伴心脏杂音 尤其是ai杂音 贫血 血尿 脾大 wbc 有或无栓塞 血培养阳性 可诊断本病ucg检出赘生物对明确诊断有重要价值39 诊断标准 ieduke诊断标准 修订版 有以下1种情况者可认为属于活动性ie 患者持续发热且血培养多次阳性手术时发现活动性炎症病变患者仍在接受抗生素治疗有活动性ie的组织病理学证据esc 200941 ie再发有两种情况 复发 首次发病后 6个月由同一微生物引起ie再次发作再感染 不同微生物引起的感染或首次发病后 6个月由同一微生物引起ie再次发作esc 2009 ie临床表现缺乏特异性不同患者间差异很大老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史ie及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性 以及 一旦怀疑立即求证 的较低实验检查门槛ucg和血培养是诊断ie的两块基石ie的ucg检查有经胸 tee 和经食管 tee 两种 对ie的诊断 处理及随访均有重要意义 tte tee适应证 一旦疑及ie 首选tte 应尽早检查高度怀疑ie而tte正常时 推荐teette tee阴性但临床仍高度怀疑ie者 应在7 10天后再行tte tee检查ie治疗中一旦怀疑出现新并发症 新杂音 栓塞 持续发热 chf 脓肿 avb 应即重复tte tee检查抗生素治疗结束时 推荐tte检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能44 诊断ie的ucg3项主要标准 赘生物 脓肿 人工瓣膜裂开 超声表现为瓣周漏 可伴或不伴瓣膜的摇摆运动 tte tee结果阴性不能完全排除ie 因为在有严重瓣膜病变 二尖瓣脱垂 退行性钙化 人工瓣膜 赘生物很小 2mm 已脱落或未形成赘生物者中 超声不易或不能检出赘生物45 ucg也可能误诊ie 多种疾病可显示类似赘生物的图像如 风湿性瓣膜病瓣膜黏液样变性瓣膜血栓腱索断裂系统性红斑狼疮患者的利 萨病变 libman sackslesions 一种非细菌性心内膜炎 常累及二尖瓣 心腔内小肿瘤 如纤维弹性组织瘤 46 治疗 抗微生物药物治疗原则 早用 送3 5次血培养后即开始治疗 用杀菌剂 足量足程 静脉用药为主 经验治疗 急性者 针对金葡菌 革兰阴性杆菌等 亚急性者 针对大多数链球菌 分离出病原微生物时 依药敏调整治疗47 最小抑菌浓度 minimuminhibitoryconcentration mic 以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度 分为敏感 susceptible s 中介 intermediate i 和耐药 resistant r 指导临床用药 例如penicillins mic 0 1 g ml i 0 1 g ml mic 1 0 g ml r mic 1 0 g ml 48 金黄色葡萄球菌 急性者的常见致病菌 苯唑西林 oxacillin 新青 号 如青霉素过敏或无效者 用头孢唑林 如青霉素或头孢素无效者 可用万古霉素草绿色链球菌 亚急性者的常见致病菌 首选penicillin 1200万u 1800万u d 4 6周 可加用阿米卡星penicillin过敏者选择头孢三嗪真菌感染两性霉素b或氟康唑49 活动性自体瓣膜ie手术指征 急性ai mi所致chf 真菌心内膜炎 充分抗微生物治疗 仍菌血症 持续发热 8天 脓肿 假性动脉瘤以及1个 多个 瓣叶破裂或瘘表明局部感染没有控制时 不易治愈 真菌 q热病原体 或对心脏破坏力大的病原体感染时50 1 二尖瓣赘生物 10mm2 抗生素治疗下赘生物体积增大尽早手术3 赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物 20mm时必须手术51 人工瓣膜ie瓣膜再置换术适应症 因瓣膜关闭不全致中至重度chf 真菌感染 充分抗生素治疗持续有菌血症 急性瓣膜阻塞 x线透视发现人工心瓣膜不稳定 新发生的心脏传导阻滞52 预后 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡 亚急性者的自然史一般 6个月治愈后的5年存活率仅60 70 10 在治疗后数月或数年内再次发病53 预防 有易患因素 人工瓣膜置换术后 ie史 心脏瓣膜病和先天性心脏病等 的患者 接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时 应予防ie一 口腔 上呼吸道手术或操作预防药物应针对草绿色链球菌二 泌尿 生殖和消化道手术或操作预防药物应针对肠球菌54 1 感染性心内膜炎的发病机制2 感染性心内膜炎的诊断方法 后接病例 复习思考题 诊断 冠心病 心肌梗死型急性前侧壁心肌梗死lad完全闭塞 pci iabp术后 血流 级左心室心尖部室壁瘤形成急性金葡菌自体瓣膜感染性心内膜炎主动脉瓣赘生物 6 6mm 金葡菌肺炎 赘生物菌栓性 主动脉瓣置换术 机械瓣 后 实例 男 39岁 因发热 皮疹4天 胸痛3小时入院 入院前因劳累突发高热 39 40 持续4天伴四肢红色斑丘疹 次日现针尖大小血疱以 带状疱疹 血栓性静脉炎 收入皮肤科常规治疗 入院后3h突发胸闷 氅气 出汗持续不缓解作心电图st i avlv2 4弓上抬0 1mv 0 8mv56 lad完全闭塞 右冠正常 57 lad置入2枚