07单病种冠状动脉旁路移植术质量控制表格.doc

市人民医院单病种冠状动脉旁路移植术质量控制表格*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分患者信息*第一诊断（主要诊断）ICD-10（三位码）： 诊断名称：ICD-10（三位码）： 诊断名称：CABG-0.2：手术名称（ICD-9-CM-3编码与手术名称）*A 36.10001主动脉-冠状动脉搭桥术 B 36.12001 主动脉-二支冠状动脉搭桥术C 36.13001主动脉-三支冠状动脉搭桥术D36.14001主动脉-多支冠状动脉搭桥术 E 36.15001单侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术 F 36.16001双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术 G 36.17001胃网膜动脉-冠状动脉搭桥术*住院号： *出生日期： 年 月 日姓名： *费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险 D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入诊疗时间到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分*入院日期： 年 月 日 时 分*手术时间： 年 月 日 时 分*出院日期： 年 月 日过程质量CABG-1：实施手术前的评估与术前准备1.1 实施手术前的危险评估 1.1.1 年龄 请选择 60岁 60-65岁 66-70岁 71-75岁 76-80岁 81-85岁 86-90岁 91-94岁 95-100岁 1.1.2 性别 请选择 男性 女性 1.1.3 慢性肺部疾病 请选择 是 否 1.1.4 心外动脉病 请选择 是 否（有下列的一个或多个：跛行、颈动脉狭窄 50%或闭塞、以往或目前拟干预腹主动脉、肢体动脉或颈动脉）1.1.5 神经系统障碍 请选择 是 否 （严重影响步行或日常功能）1.1.6 既往心脏手术史 请选择 是 否 （需要打开心包膜）1.1.7 术前血清肌酐 请选择 200 mol/L 200 mol/L 1.1.8 感染性心内膜炎 请选 是 否 （在手术时病人仍因心内膜炎接受抗生素治疗） 1.1.9 术前危重状态 请选择 是 否 （有下列的一个或多个，如：室性心动过速或室颤、晕厥术前以及按摩、到达麻醉室前使用呼吸、术前强心支持、IABP、术前急性肾衰伴无尿或少尿） 1.1.10 不稳定性心绞痛 请选择 是 否（在到达麻醉室前静息状态下心绞痛，需要静脉使用硝酸盐类药物） 1.1.11 左室功能不全 请选择 50% 30-50% 30% （LVEF） 1.1.12 近期心肌梗死 请选择 无或 90天 90天 （术前90天内）1.1.13 肺动脉高压 请选择 60 mm Hg 60 mmHg（收缩期肺动脉压） 1.1.14 急诊手术 请选择 是 否 （在下一个工作日开始前安排手术）1.1.15 非单纯性CABG 请选择 单纯性CABG 非CABG心脏手术 CABG+非CABG心脏手术 1.1.16 胸主动脉手术 请选择 是 否 （治疗升主动脉、主动脉弓或降主动脉疾病） 1.1.17 心梗后室间隔穿孔 请选择 是 否 1.2 术前准备用药 请选择 A 静脉硝酸脂类药（术前24小时以内） B 倍他受体阻滞剂（术前24小时以内） C 钙离子（Ca2+）拮抗剂（术前24小时以内） D ACEl或ARB（术前24小时以内） E 静脉使用儿茶酚胺类药物（术前48小时以内） F 阿斯匹林（术前5天以内） G波立维（术前5天以内） H他汀类（术前5天以内） I非他汀类降脂药（术前7天以内）CABG-2：CABG手术适应证与急症手术指征2.1 超声心动 2.1.1 LVEF测量值： % 请输入数字 2.1.2 左室舒张末内径测量值 mm 2.1.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.1.4 肺动脉收缩压 mmHg 2.2 冠脉造影 2.2.1 冠状病变数量 -请选择- 1支 2支 3支 4支 无病变 2.2.2 血管病变位置 请选择 A 左主干病变（病变狭窄超过50%） B 前降支系统病变（含左前降支、对角支、中间支病变狭窄超过50%） C 回旋支系统病变（含回旋支、钝缘支病变狭窄超过50%） D 右冠脉系统病变（含右冠脉、后降支、左室后支病变狭窄超过50%） E 血管桥病变2.3 CABG手术适应证 请选择 A狭窄大于50%的左主干或类左主干病变 B冠状动脉三支病变狭窄大于75%C冠状动脉病变合并有左室功能受损，通过心肌血运重建能改善症状及心功能者D心肌梗死并发症如室壁瘤，室间穿孔，二尖瓣返流等需要同时手术矫治者 E介入治疗后再狭窄或并发症者 F其他 2.4 急症手术指征 请选择 A不稳定性心绞痛，发作频繁，有可能发生心肌梗死 B严重左主干病变伴心绞痛，存在猝死危险C急性心肌梗死，有严重并发症者伴血流动力学不稳定如室间隔穿孔等，内科治疗无效，或心肌梗死后心绞痛发作频繁D PTCA过程中出现的急性心肌缺血、血压下降或顽固性心律紊乱，经IABP支持等内科干预无效者E CABG围手术期急性心肌缺血以及介入治疗的并发症。这包括造影或PTCA过程中造成的冠状动脉夹层剥离、冠状动脉破裂出血等 F其他 2.5 拟施手术方法 请选择 A单纯CABG B CABG+非CABG心脏手术 CABG-3：使用乳房内动脉（胸廓内动脉）3.1 手术时间 3.1.1 手术切皮时间： 年 月 日 时 分 3.1.2 术终缝皮结束时间： 年 月 日 时 分3.2 体外循环使用时间 分 请输入数字 3.3 CABG非体外循环 请选择 A否 B是医师选择 C是病人选择 D有体外循环禁忌 E其他原因 3.4 术中转为体外循环 请选择 A否 B是血液动力学不穗定 C是顽固性心律失常 D是显露不佳 E血管条件不佳 F出血 G其他原因 3.5 术中是否使用冠脉内分流器 请选择 A是 B否 3.6 冠脉固定装置 请选择 A否 B吸引装置 C压迫装置 D丝线或网兜 E其他原因3.7 乳内动脉游离方式 请选择 A未使用 B胸腔镜 C直视 D胸腔镜加直视 E乳内动脉使用禁忌症 F其他原因 3.8 术中使用流量测定装置 请选择 A是 B否 3.9 动脉桥远端吻合数量 个 请输入数字3.10 静脉桥远端吻合数量 个 请输入数字 3.11 血管桥 项目 近端吻合口位置 血管桥材料 近端吻合口位置 是否是贯序桥 血管桥-1 请选择 带蒂血管 升主动脉 无名动脉 降主动脉 其他血管桥 请选择 大隐静脉 左乳内动脉 右乳内动脉 左桡动脉 右桡动脉 小隐静脉 上肢静脉 胃网膜动脉 其他血管 请选择 前降支 对降支 中间支 回旋支 钝缘支 右冠状动脉 后降支 左室后支 锐缘支 请选择 是 否 血管桥-2 请选择 带蒂血管 升主动脉 无名动脉 降主动脉 其他血管桥 请选择 大隐静脉 左乳内动脉 右乳内动脉 左桡动脉 右桡动脉 小隐静脉 上肢静脉 胃网膜动脉 其他血管 请选择 前降支 对降支 中间支 回旋支 钝缘支 右冠状动脉 后降支 左室后支 锐缘支 请选择 是 否 血管桥-3 请选择 带蒂血管 升主动脉 无名动脉 降主动脉 其他血管桥 请选择 大隐静脉 左乳内动脉 右乳内动脉 左桡动脉 右桡动脉 小隐静脉 上肢静脉 胃网膜动脉 其他血管 请选择 前降支 对降支 中间支 回旋支 钝缘支 右冠状动脉 后降支 左室后支 锐缘支 请选择 是 否 血管桥-4 请选择 带蒂血管 升主动脉 无名动脉 降主动脉 其他血管桥 请选择 大隐静脉 左乳内动脉 右乳内动脉 左桡动脉 右桡动脉 小隐静脉 上肢静脉 胃网膜动脉 其他血管 请选择 前降支 对降支 中间支 回旋支 钝缘支 右冠状动脉 后降支 左室后支 锐缘支 请选择 是 否 血管桥-5 请选择 带蒂血管 升主动脉 无名动脉 降主动脉 其他血管桥 请选择 大隐静脉 左乳内动脉 右乳内动脉 左桡动脉 右桡动脉 小隐静脉 上肢静脉 胃网膜动脉 其他血管 请选择 前降支 对降支 中间支 回旋支 钝缘支 右冠状动脉 后降支 左室后支 锐缘支 请选择 是 否 血管桥-6 请选择 带蒂血管 升主动脉 无名动脉 降主动脉 其他血管桥 请选择 大隐静脉 左乳内动脉 右乳内动脉 左桡动脉 右桡动脉 小隐静脉 上肢静脉 胃网膜动脉 其他血管 请选择 前降支 对降支 中间支 回旋支 钝缘支 右冠状动脉 后降支 左室后支 锐缘支 请选择 是 否 血管桥-7 请选择 带蒂血管 升主动脉 无名动脉 降主动脉 其他血管桥 请选择 大隐静脉 左乳内动脉 右乳内动脉 左桡动脉 右桡动脉 小隐静脉 上肢静脉 胃网膜动脉 其他血管 请选择 前降支 对降支 中间支 回旋支 钝缘支 右冠状动脉 后降支 左室后支 锐缘支 请选择 是 否 血管桥-8 请选择 带蒂血管 升主动脉 无名动脉 降主动脉 其他血管桥 请选择 大隐静脉 左乳内动脉 右乳内动脉 左桡动脉 右桡动脉 小隐静脉 上肢静脉 胃网膜动脉 其他血管 请选择 前降支 对降支 中间支 回旋支 钝缘支 右冠状动脉 后降支 左室后支 锐缘支 请选择 是 否 血管桥-9 请选择 带蒂血管 升主动脉 无名动脉 降主动脉 其他血管桥 请选择 大隐静脉 左乳内动脉 右乳内动脉 左桡动脉 右桡动脉 小隐静脉 上肢静脉 胃网膜动脉 其他血管 请选择 前降支 对降支 中间支 回旋支 钝缘支 右冠状动脉 后降支 左室后支 锐缘支 请选择 是 否 CABG-4：预防性抗菌药物应用时机4.1 预防性抗菌药物的选择 请选择 A 青霉素类（青霉素、阿莫西林等） B多西环素（强力霉素） C大环内酯类D第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等） E -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦） F其他4.2 术前使用首剂抗菌药物时间 年 月 日 时 分 4.3 使用首剂抗菌药物治疗途径 请选择 im iv gtt po 4.4 术中加用药 请选择 A手术时间3h追加一次 B术中出血量1500ml追加一次4.5 术后结束使用时间 请选择 A术后24小时内结束使用 B术后2天内结束使用 C术后3天内结束使用 D术后4天内结束使用 E术后5天内结束使用 F术后5天之后继续使用4.6 术后3天之后继续使用的原因 请选择 A在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者B术前2448小时内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用C在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者 D临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者 E由上级医师认定继续用药的其他原因 CABG-5：术后活动性出血或血肿再手术5.1 输血量 5.1.1 术中输血量： ml 请输入数字 5.1.2 术后输血量： ml 请输入数字 5.1.3 体外循环： A是 B否 5.2 术后活动性出血或血肿 5.2.1 术后第一小时引流400毫升： A是 B否 5.2.2 或术后连续三小时每小时引流大于150毫升： A是 B否5.3 再手术指证： 请选择 A无再手术 B出血或心包填塞再手术 C旁路血管栓塞再手术 D因胸骨裂开或钢丝切割再手术 E因瓣膜功能不全再手术 F因其他心脏问题再手术 G因其他非心脏问题再手术CABG-6：手术后并发症治疗6.1 手术后并发症 请选择 心脏相关并发症 A低心排 B围手术期心肌梗死 C新发房颤 D新发度房室传导阻滞 E心跳骤停或室颤 F心包填塞 神经系统相关并发症 A持续昏迷24小时以上 B卒中 肾脏相关并发症 A肾衰 感染相关并发症A肢体切口感染 B胸部切口感染 C胸腔深部切口感染 D败血症 呼吸系统相关并发症 A气管切开 B辅助通气时间超过24小时 C肺炎 D肺栓塞 血管相关并发症 A髂、或股动脉栓塞 B肢体急性缺血 其他系统相关并发症 A抗凝并发症 B多系统衰竭 C胃肠并发症 D主动脉夾层 E其他 6.2 影响程度 请选择 A按时出院 B延迟出院 C科继续治疗 D死亡 CABG-7：为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育7.1 手术前的健康教育 请选择 A合理饮食、控制高血脂和高血糖，饮酒者戒酒、控制并测量体重。宣教指导有记录、患者能知晓 B训练呼吸功能，戒烟、预防呼吸道感染。宣教指导有记录、患者能知晓 C控制冠心病的临床症状（心绞痛等），按时服药，术前5-7天停口服抗血小板药物，调整药物剂量。宣教指导有记录、患者能知晓 D完善术前检查，做术前准备（皮肤、牙齿等无感染）。宣教指导有记录、患者能知晓 7.2 手术后的健康教育 请选择 A合理饮食、控制高血脂和高血糖，饮酒者戒酒、控制并测量体重。宣教指导有记录、患者能知晓 B训练呼吸功能，戒烟、预防呼吸道感染。宣教指导有记录、患者能知晓 C抗血小板治疗，保持搭桥血管通畅。宣教指导有记录、患者能知晓 D合理用药（抗生素等），预防并发症（手术切口处等），减少住院时间。宣教指导有记录、患者能知晓 E出院宣教（上述），适当运动，定时复诊。宣教指导有记录、患者能知晓 CABG-8：手术切口愈合情况8.1 手术切口愈合情况 请选择 A手术切口甲愈合 B手术切口乙愈合 C手术切口丙愈合 D深部感染 CABG-9：住院21天内出院9.1 诊疗结果 请选择 A好转出院 B转科治疗 C自动出