再生障碍性贫血.ppt

再生障碍性贫血 aplastianemia aa 定义 是一组骨髓造血组织减少 造血功能衰竭 导致周围血全血减少的综合征 病因 药物 氯霉素 非甾体类消炎药 磺胺药 抗甲状腺药 抗精神病药等化学毒物 苯 六氯化苯 六六六 五氯苯酚 pcp 放射 病毒感染 病毒性肝炎免疫因素 遗传 pnh aa pnh综合症 发病机制 一 造血干细胞减少 60年代二 造血微环境异常 70年代三 免疫异常 70年代 分类 一 病因分类 原发性 继发性二 疾病严重程度分类 急性 慢性 一 急性 临床表现血象骨髓 二 慢性 临床 血象 骨髓 临床表现 贫血出血感染 实验室检查 血常规 骨髓像 骨髓活检 ect 其他 nap积分 染色体检查 诊断 全血细胞减少 网织红细胞绝对值减少一般无肝脾淋巴结肿大骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低 巨核细胞减少 碳核细胞增多 骨髓非造血细胞增多 活检造血面积减少除外其他引起全血细胞减少的疾病 鉴别诊断 pnhmdsalmh急性造血功能停滞脾功能亢进转移癌 aa与pnh 鉴别要点aapnh出血多 重少 轻感染较多较少巩膜黄染无部分有肝脾肿大一般无部分有血小板波动小波动大感染时wbc不上升上升 鉴别要点aapnh网织红细胞减少增高骨髓增生度减低 重度减低 活跃 明显活跃血清胆红素不增高轻度增高rou s实验阴性阳性糖水实验偶阳性阳性酸溶血阴性阳性cd55 cd59正常减低 治疗 1 支持治疗 输红细胞 预防 控制出血 预防 控制感染2 分型治疗 3 早治疗 治疗前病程小于半年者 有效率达90 小于2年者达74 大于2年者57 9 4 坚持治疗 方案确定后坚持半年以上 5 维持治疗 6 联合治疗7 合并症的治疗 支持治疗 贫血 hb小于60g l 患者适应较差时 rbc输注出血 一般止血剂 雄激素 糖皮质激素 血小板输注感染 预防 治疗 雄激素 一 机理 1 通过促进造血细胞生长因子的释放刺激造血 肾脏产生epo 单核巨噬细胞产生gm csf 2 直接作用于造血细胞促进造血 5 双氢睾丸酮二 分类 1 17 烷化雄激素 康力龙 2 睾丸素酯类 丙酸睾丸酮 3 其他非17 烷化雄激素类 苯丙酸诺龙 4 睾丸酮的中间活性代谢产物 安雄 三 副作用 1 男性化及对生殖系统的影响 2 对生长和骨骼成熟的影响 3 肝脏 4 热源反应 5 其他 水钠储留 高脂血症 克隆性疾病 中药 骨髓移植造血刺激因子 免疫抑制剂 atg alg属于多克隆抗t细胞抗体 为马或兔免疫血清 atg以胸腺细胞作为抗原 alg应用胸导管内或外周血或脾脏内的t细胞作为抗原制备而成 二者均可选择性的减少t细胞 有较强的免疫抑制和细胞毒作用 对saa病人是标准的治疗药物 其疗效机制 主要能够解除活化的t细胞对骨髓造血细胞的抑制 并且能诱导t细胞释放造血生长因子促进造血 从而达到治疗aa的目的 hatg常用剂量为15 40mg kg d 连续静滴4 10天 通常为15mg kg d 连续5天 在静滴前24小时应做皮内试验 阴性后应用 为了预防血清病样反应 在停用atg alg后第7天每日口服泼尼松1mg kg d 约一周 ratg剂量为2 5 3 5mg kg d 连续5天 单用atg alg的有效率约50 40 80 根据paquet资料 1995 治疗146例aa 其6年生存率n saa为71 9 saa组为48 7 vsaa组为38 7 因此与病情轻重有关 国内以atg alg与雄激素合用治疗saa124例 其有效率为51 6 储榆林等 2000 治疗的效果与病情 年龄 疗程和制品的来源以及对症支持疗法有关 atg alg一个疗程无效者 再用第二个疗程时有效率仍可达43 最初对马alg无效者可用兔atg替代 剂量为3 5mg kg d 5d 有效率可达77 dibona 1999 此外atg alg治疗aa三年复发率约为30 再次应用atg alg对复发患者仍可部分好转 在治疗过程中以atg直接结合cd34 细胞的检测提示可反映治疗效果的变化 表2 atg alg的主要近期不良反应以发冷 发热多见 血小板或全血减少 血清病发生率约60 远期不良反应可出现一些迟发性克隆性和恶性疾病 欧洲登记处资料 10年中认定为pnh为13 mds为9 6 aml为6 6 1999 最近德国frickhofen等 blood 2003 报导了随访11年的结果 25 患者出现以上异常 有的报导随访4年时有3 患者发生mds aml blood 2003 2 环孢素a环孢素a csa 在临床上已应用约30年 最初用于器官移植的排斥反应 近15年方用以治疗aa 其作用机理与atg alg不同 它能选择性的阻断依赖th细胞的免疫应答并能抑制t细胞活化中的il 2 il 4 tnf 和ifn 等基因的转录活性 同时能够阻止il 2受体的表达而发挥其免疫抑制效应 从而恢复正常造血 应用csa治疗saa的历史较atg alg为晚 近10多年来已积累了较多病例 治疗的剂量与疗程已趋一致 每日以3 7mg kg为佳 增加剂量并不增效 用药时间至少4个月 但3个月多可起效 血象稳定后再维持3个月左右然后逐渐减量及停用 单用csa治疗aa的有效率约为40 多数文献认为csa治疗aa不引起克隆性或继发性恶性疾病 在小剂量治疗时副作用轻微 以齿龈增生 皮肤多毛 两手微颤以及消化道反应较为常见 一般不影响继续治疗 但仍需定期观察肝肾功能 当剂量为每日5mg kg时 偶见肾功cr微升并可逆 大于5 8mg kg时约1 3cr高于正常 部分患者由于肾缺血和钠潴留可导致高血压 经对症处理可恢复正常 肝功异常者甚少见 另外约30 病人发生赖药 3 糖皮质激素常选用甲基强的松龙 mepr 该药血浆半衰期较长 盐代谢作用较弱 可作为atg alg治疗saa时的辅助药物 剂量应偏低 以防治atg alg的血清病反应 以往曾单用hd mepr治疗saa亦取得一定效果 认为与atg alg合用疗效更好 进一步 通过前瞻性随机对比研究 atg hd mepr和atg ld mepr两组的疗效基本相似 而且hd mepr组不仅近期的副作用大如高血压 糖尿病和感染较多见 迟发性副作用如股骨头无菌性坏死亦较常见 高达21 而ld mepr组无一例发生 doney等 1992 以往单用hd mepr亦同样出现以上副作用 因此应慎重使用 4 aa的联合治疗因atg alg和