《医学影像诊断报告书写指南》（2025版）

《医学影像诊断报告书写指南》（2025版）医学影像诊断报告是临床诊疗过程中的核心文件之一，其质量直接影响临床决策的准确性与患者治疗的安全性。随着医学影像技术的快速发展（如多模态融合成像、人工智能辅助诊断等）及临床需求的精细化，规范报告书写已成为提升影像学科服务质量、保障医疗安全的重要环节。本指南基于最新行业标准（参考《医学影像诊断报告书写规范》WS/T639-2018及2024年中华医学会放射学分会修订意见），结合临床实践需求，从基本要求、内容结构、术语规范、质量控制及特殊场景处理等方面，系统阐述医学影像诊断报告的书写要点。一、基本要求医学影像诊断报告的核心目标是为临床提供客观、精准、可追溯的影像信息，需遵循“准确性、规范性、时效性、人文性”四大原则。（一）准确性准确性是诊断报告的生命线。报告内容需与影像图像完全一致，避免主观臆断或信息遗漏。影像描述应基于原始图像（包括不同窗宽窗位、多期相图像），对病灶的观察需覆盖全部序列或投照方位，尤其注意隐匿性病变（如早期肺癌的磨玻璃结节、脊髓微小病灶）。诊断结论需结合临床病史、实验室检查及其他影像学资料综合分析，避免孤立解读影像表现。例如，老年患者胸部CT显示“肺内小结节”时，需参考既往影像资料判断结节稳定性，而非直接标注“考虑恶性”。（二）规范性规范性包括格式规范与术语规范。格式上，需采用统一模板（推荐结构化报告模板），确保各要素（患者信息、检查信息、影像描述、诊断结论等）完整且排列有序。术语上，应使用国际/国内通用的标准化术语（如DICOM标准、RadLex术语集、《医学影像诊断术语》行业标准），避免口语化表述（如“影子”“白点”）或模糊词汇（如“可能”“大概”）。例如，描述肝脏病变时，应使用“类圆形低密度灶”而非“肝上有个东西”；描述骨折时，需明确“左侧股骨中段横行骨折，断端移位约0.5cm，未见骨碎片”。（三）时效性报告需在规定时间内完成。常规检查（如胸部X线、腹部超声）原则上应在检查后2小时内出具报告；急诊检查（如头颅CT、创伤超声）需在30分钟内完成；危急值（如颅内大量出血、主动脉夹层、肺栓塞）需立即口头报告临床医师，并在10分钟内完成书面报告。对于多模态检查（如PET-CT）或疑难病例，可适当延长时间（一般不超过24小时），但需向临床说明延迟原因。（四）人文性报告语言需兼顾专业性与易懂性，避免使用可能引起患者恐慌的表述。例如，“占位性病变”应注明“性质待查”，“肿块”需描述“边界清晰/模糊”以提示良恶性倾向；避免绝对化结论（如“肯定是癌症”），可表述为“考虑恶性肿瘤可能性大，建议穿刺活检”。同时，对患者隐私信息（如姓名、身份证号）需严格保护，报告中仅保留必要信息（如姓名、性别、年龄、检查号）。二、内容结构与书写要点医学影像诊断报告通常包含以下核心内容，各部分需逻辑连贯、重点突出。（一）患者信息需准确记录患者基本信息，确保与检查申请单一致，避免因信息错误导致诊疗失误。具体包括：姓名、性别、年龄（精确到岁，儿童精确到月/日）、检查号（或住院号、门诊号）、临床科室（或就诊类型，如急诊、体检）、检查日期与时间。需特别注意同名患者的区分（如添加身份证号后6位或联系方式后4位，但需符合隐私保护要求）。（二）检查信息1.检查项目：需明确检查类型（如“胸部CT平扫+增强”“盆腔MRIT1WI+T2WI+DWI”“心脏超声心动图”）及设备型号（如“西门子SOMATOMForce双源CT”“GE3.0TSIGNAArchitectMRI”），因不同设备参数可能影响图像质量与诊断。2.检查参数：关键参数需简要记录，例如CT的管电压（kV）、管电流（mAs）、层厚（如1mm薄层扫描）；MRI的序列类型（T1WI、T2WI、DWI）、b值（如b=800s/mm²）、对比剂类型及剂量（如钆喷酸葡胺0.1mmol/kg）；超声的探头频率（如凸阵探头3.5MHz、高频线阵探头12MHz）。3.检查范围：需注明扫描或观察的解剖范围，如“头颅CT：自颅底至头顶”“腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾及腹膜后区”，避免因范围遗漏导致病变漏诊（如胸部CT未覆盖锁骨区，遗漏锁骨转移灶）。（三）影像描述影像描述是报告的核心部分，需遵循“全面观察、分层描述、客观记录”原则，按“正常结构→异常结构→关联结构”的顺序展开，避免遗漏重要信息。1.正常结构描述：仅需简要概括未见明显异常的重要结构，避免冗长。例如，胸部CT可描述“双侧肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结，心脏大小形态未见异常，双侧胸膜未见增厚”。2.异常结构描述：需从“定位、定量、定性、关联”四维度详细记录：-定位：明确病变所在的解剖部位（如“右肺上叶尖段”“肝右叶后上段”“左侧胫骨远端干骺端”），必要时结合体表标志（如“第4胸椎水平椎管内”）或影像学定位（如“CT肺段定位：右肺S1段”）。-定量：测量病变的大小（长径×短径，单位mm或cm），对可测量的病灶需采用多平面测量（如CT/MRI的轴位、冠状位、矢状位）；对多发灶需记录数量（如“双肺散在5枚结节，最大者位于左肺下叶，大小约8mm×6mm”）。-定性：基于影像特征描述病变的密度/信号/回声特点、边缘、内部结构及强化方式等：-密度（CT）：描述为“低密度（低于同层肌肉）”“等密度”“高密度（高于同层骨骼）”，必要时测量CT值（如“病灶CT值约35HU，增强后动脉期强化至120HU”）。-信号（MRI）：需结合序列描述，如“T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI呈明显高信号（ADC图低信号）”。-回声（超声）：描述为“低回声”“等回声”“高回声”“无回声”，并记录后方回声（如“后方伴声影”“后方回声增强”）。-边缘：描述为“边界清晰”“边界模糊”“分叶状”“毛刺征”等。-内部结构：如“可见空泡征”“钙化（点状/斑片状）”“液化坏死区”“脂肪密度（CT值-80HU）”。-强化方式（增强检查）：描述为“均匀强化”“环形强化”“渐进性强化”“动脉期明显强化（快进），门脉期廓清（快出）”等。-关联：描述病变与周围结构的关系，如“与邻近胸膜牵拉（胸膜凹陷征）”“侵犯胸壁肌肉”“压迫胆总管致肝内胆管扩张”“与主动脉壁分界不清（考虑主动脉夹层累及）”。3.对比描述（如存在既往检查）：需明确标注“与2024-03-10胸部CT对比”，并记录病变的变化（如“右肺结节较前增大，大小由6mm×5mm增至8mm×7mm，边缘毛刺较前明显”“肝囊肿较前缩小，数量减少”）。（四）诊断结论诊断结论需基于影像描述，结合临床信息，分层次给出明确意见，避免模棱两可。建议采用“肯定性结论→可能性结论→建议性结论”的递进结构。1.肯定性结论：适用于影像表现典型、与临床高度吻合的病变。例如：“1.右肺上叶尖段浸润性腺癌（依据：分叶征、毛刺征、空泡征，增强后明显强化，结合肿瘤标志物升高）；2.肝右叶囊肿（类圆形无回声，边界清晰，后方回声增强）。”2.可能性结论：适用于影像表现不典型或缺乏特异性的病变。例如：“1.左肾下极占位，考虑血管平滑肌脂肪瘤可能（含脂肪密度），肾细胞癌待排除（需结合增强扫描）；2.双侧胸膜增厚，结核性胸膜炎可能性大（需结合结核菌素试验）。”3.建议性结论：用于需要进一步检查或临床干预的情况。例如：“1.甲状腺右叶低回声结节（TI-RADS4a类），建议超声引导下穿刺活检；2.胰腺钩突部稍低密度灶，建议MRI+MRCP进一步检查；3.肺内小结节（直径5mm），建议3个月后复查高分辨率CT。”（五）备注备注部分用于补充重要信息，如：-检查限制（如“患者呼吸配合差，图像存在运动伪影，部分肺野显示欠清”）；-对比剂反应（如“检查过程中患者出现轻度恶心，未特殊处理后缓解”）；-危急值提示（如“注：本检查发现主动脉弓部夹层（StanfordA型），已电话通知临床医师”）；-其他需要说明的情况（如“本次检查未包括双侧肾上腺，建议必要时行肾上腺专项CT”）。三、不同影像模态的特殊书写要求不同影像模态（CT、MRI、超声、X线、核医学）的成像原理与优势不同，报告书写需体现各自特点。（一）CTCT报告需重点描述病变的密度特征、空间关系及增强扫描的时相变化。例如，肝脏占位的描述需包括平扫密度（是否含脂肪、钙化）、动脉期强化模式（是否符合“快进快出”的肝癌特征）、门脉期及延迟期廓清情况。对于肺部病变，需关注结节的密度（实性/磨玻璃/混合密度）、内部结构（支气管充气征、空泡征）及周围改变（胸膜牵拉、血管集束）。（二）MRIMRI报告需结合多序列信号特点综合分析。例如，脑内病变需描述T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及增强后的信号变化：“右侧额叶类圆形病灶，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈高信号，DWI呈明显高信号（ADC图低信号），增强后呈环形强化，中心无强化，考虑脑脓肿可能。”对于软组织病变，需关注脂肪抑制序列（如STIR）的信号变化（脂肪组织呈低信号，水肿呈高信号）。（三）超声超声报告需强调动态观察与实时评估。例如，甲状腺结节需描述“纵横比＞1”“微小钙化（沙粒样）”“血流信号丰富（穿入性血流）”等恶性特征；胆囊结石需记录“随体位改变移动的强回声团，后方伴声影”；心脏超声需测量心腔大小（如左室舒张末期内径55mm）、室壁运动（如“前壁中段运动减弱”）及瓣膜功能（如“二尖瓣反流（中度）”）。（四）X线X线报告需关注整体结构与细节征象。例如，胸部X线需描述“肺纹理增多紊乱（提示慢性支气管炎）”“肋膈角变钝（提示少量胸腔积液）”“右肺门增大（需CT进一步排除肿瘤）”；骨骼X线需明确骨折类型（如“Colles骨折：桡骨远端伸直型骨折，向背侧移位”）、关节间隙（如“双侧膝关节间隙变窄，关节面硬化”）。（五）核医学（如PET-CT）核医学报告需结合代谢特征与解剖结构。例如，“右肺上叶结节（大小2.5cm×2.0cm），FDG代谢增高（SUVmax8.5），纵隔4R区淋巴结（大小1.2cm×0.8cm，SUVmax6.2），考虑肺癌伴淋巴结转移；肝脏多发低密度灶（最大3.0cm），FDG代谢增高（SUVmax7.8），考虑肝转移瘤。”四、质量控制与持续改进为确保报告质量，需建立全流程质量控制体系，涵盖书写、审核、归档及反馈环节。（一）书写环节1.使用结构化报告模板：通过预设的术语库与逻辑框架，规范描述内容，减少遗漏（如肺部CT结构化模板包含“结节数量、大小、密度、边缘”等必填项）。2.避免涂改：电子报告需通过系统修改并保留痕迹；纸质报告若需修改，需标注修改人、时间并签名，禁止覆盖原内容。（二）审核环节实行“双签制”：初级医师（住院医师）书写报告后，需由中级以上医师（主治医师或副主任医师）审核签发。疑难病例需经senior医师（主任医师）或多学科讨论（MDT）后签发。审核重点包括：信息准确性（患者信息、检查参数）、描述完整性（是否遗漏重要病变）、结论合理性（是否与影像表现一致）。（三）危急值管理制定本机构的影像危急值列表（如颅内出血＞30ml、主动脉夹层、肺栓塞累及主肺动脉、肝脾破裂伴腹腔大量积液），明确报告流程：发现危急值→立即电话通知临床医师（记录接听人姓名）→10分钟内完成书面报告→24小时内复核确认。（四）归档与追溯电子报告需存储于医院PACS系统，保存时间不少于30年；纸质报告需归档至病历系统，保存时间符合《医疗机构病历管理规定》。报告需包含书写医师、审核医师姓名及签名（电子签名需符合《电子签名法》要求），确保可追溯。（五）质量反馈每月抽取10%的报告进行质量评分（评分标准包括准确性、规范性、时效性），分析常见问题（如描述遗漏、术语不规范），通过科室培训、模板优化等方式持续改进。五、特殊场景处理（一）急诊与床旁检查急诊报告需突出“快”与“准”，重点描述危及生命的病变（如脑出血、消化道穿孔、创伤性肝破裂），次要病变可简要提及或建议复查。床旁检查（如ICU患者床旁胸片）需注明“床旁体位，部分肺野显示欠清”，避免因图像质量影响诊断结论。（二）儿科患者儿科报告需考虑生长发育特点，避免将正常结构误判为病变（如儿童胸腺增大、骨骺未闭合）。描述时需使用适合儿童的术语（如“骺板增宽”而非“骨折”），并结合年龄分析（如新生儿肺透明膜病、儿童支气管肺炎）。（三）老年患者老年患者常合并多种退行性变（如腰椎骨质增生、脑萎缩）与慢性病（如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病肾病），报告需区分“生理性退变”与“病理性改变”（如“腰椎椎体边缘骨质增生（退行性变）”“腰椎间盘突出伴神经根受压（病理性）”），并提示临