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XX6护理文件书写规范李雪梅演示文稿 护理文书书写规范手术室李雪梅xx.6.1重庆市潼南区中医院目录? 一、现状及背景? 二、基本规范? 三、三个文书的书写现状?世界上人数最少的人服务着人数比例最大的人群(患者不满意而医护人少事多压力大)现状人员素质的差异护理学科的发展医患矛盾的突出背景?卫生部关于加强医院临床护理工作的通知?（医卫政发【xx】77号）?中医病历书写规范（国中医药医政发?【xx】29号）?卫生部关于在医疗机构推行表格式护理?文件的通知（卫办医政发【xx】卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发【xx】11号）中医病历?医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、形成医疗活动记录的行为。 原则?客观、真实、准确、完整、及时、?规范，使用医学术语基本规范 1、中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 2、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 基本规范 3、蓝黑，碳素墨水，需复印的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、错字双线划在错字上保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名。 不得刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字迹。 5、上级有审查修改下级的病历的责任 6、日期及数字阿拉伯数字，24小时制病历里的护理文书?体温单?医嘱单?护理记录单?各种告知书转科病人交接单（归档）?楣栏?科室?床号?姓名?姓名?性别?年龄?住院号?诊断?注意事项中医诊断包括疾病诊断与证候诊断转科病人交接单（归档）?内容?生命体征?神志?饮食?药物过敏史?置管情况?带入药物?用血情况?皮肤情况?口腔黏膜?大小便?专科护理?注意事项?1.有选项打勾?2.异常情况简要描述在交接单中?3.交接途中病情变化请在护理记录上写转科病人交接单（归档?内容?转出科室?交班者?性别?转入科室?接班者?交接时间?注意事项?1.签名签全名；?2.交接时间为接到病?人时间，精确到分！手术患者交接记录单?术前交接?术后交接手术患者交接记录单?科室床号姓名性别年龄住院号?术前交接项目内容:?生命体征T:BP:/mmHg P:次/分R:次/分?意识状态清醒嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷深昏迷?术前检查?心电图术前免疫（阳性乙肝两对半丙肝梅毒HIV）?血常规、血型生化全套尿常规其他?术前留置管道?外周静脉导管左上肢右上肢左下肢右下肢?中心静脉导管尿管胃管引流管造瘘管其他?管道标识无有?术前准备?腕带手术部位标识手术区备皮禁食禁饮术前用药?手术知情同意书麻醉知情同意书备血、输血知情同意书?皮肤原发伤以外的皮肤完好红肿破损部位面积?皮试结果青霉素阴性阳性其他阴性阳性?术前输血无有血型种类及剂量?携带药品、物品?病历无有影像资料无有（张）假牙否是?术中用药无有药名及剂量?其他?交接时间:年月日时分病区护士签名:手术室护士签名:手术患者交接记录单?术后交接?转送过程中患者?病情稳定途中救治人工复苏死亡?术中用药无有（是否过敏否是）?术中输血无有（是否过敏否是）?带回物品?病历病员衣裤止痛泵（硬膜外静脉）影像片张?腕带其他?皮肤?术中继发皮肤损伤无压伤部位?烫伤部位其他?管道?静脉管道?外周静脉管道中心静脉置管?数量部位局部情况?尿管胃管引流管造瘘管其他?管道标识无有?敷料干洁渗血渗液（多少）固定脱落?未用完的药物无有药名及剂量?未用完的血制品无有种类及剂量?意识状态清醒嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷深昏迷?生命体征TBP:mmHg P:次/分R:次/分?交接时间:年月日时分手术室护士签名:病区护士签名:?注在口内打钩以示执行或所在部位，表中未涉及的项目用“/”表示。 手术护理记录单楣栏:日期科室床号姓名性别年龄（岁/月）住院号体重kg?手术间手术类型口常规口急诊术前诊断?手术名称:手术护理记录单?护理情况术前入室时间神志药物过敏史口无口有?皮肤完好红肿破损（部位面积）?静脉输液口无口有（留置针口无口有PICC置管口无口有?中心静脉置管口无口有）?导尿口无口有（口病房导尿口手术室导尿）?术中输液ml自体输血ml异体输血ml?体位尿量ml引流口无口有?使用口电刀口双极电凝口超声刀口电钻口显微镜口其他?术后送至口病房口ICU口NICU口恢复室（口病房口ICU）口其他?出室前意识口清醒口嗜睡口昏睡口浅昏迷口深昏迷口麻醉未醒口其他?皮肤口完整口不完整（请具体写出）?出室时间:出室血压mmHg脉搏次/分呼吸次/分?其他?标本口无口有（口送冰冻口送病检口送细菌培养口其他）?注意入室时间是进入手术室时间手术室护理记录单书写要求? 1、清点核对后由巡回护士和器械护士各自签名，如无手术器械护士，特殊情况由巡回护士与手术医生核对并各自签名。 ? 2、手术结束缝合体腔或皮肤前发现器械、敷料数量与实际使用量不符合，护士应该及时告知手术医生共同查找，查找结果应记录在其他栏内，参加护士、医生各自签名。 ? 3、手术中需要交接班时，巡回护士和器械护士共同交接手术进程手术中所用器械、敷料数量，并由交接班的巡回护士和器械护士如实记录。 ? 4、手术结束，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。 ? 5、各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器械的标识等应贴于手术护理记录单相应栏目或背面。 手术室十大安全目标? 1、严格防止手术患者、手术部位及术式错误? 2、严防手术物品遗留体内。 ? 3、严格防止病人意外伤发