城镇社会医疗生育保险制度讲解及操作实务.doc

城镇社会医疗生育保险制度讲解及操作实务周口市人社局医保科科长 刘建军一、基本医疗保险制度的基本框架社会保险法规定了我国的基本医疗保险制度由职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险三项制度组成，三项制度覆盖了全体城乡居民，这是第一次将我国的基本医疗保险制度框架以法律的形式固定下来，明确了三项基本医疗保险的法律地位，而这三项制度的确立，都经历了从试点起步到全面推进的过程。二、城镇职工医疗保险制度城镇职工医疗保险制度是目前我国社会保障制度中覆盖范围最广的一种保险制度。覆盖城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，还包括个体工商户、自由职业者及其他灵活就业人员。（一）城填职工基本医疗保险制度建设历程。1、行政手段实施，改旧立新，建立健全基本框架和制度体系时期1998年之前，机关事业单位实行的是公费医疗制度，企业实行的是劳保医疗制度。这两项医疗制度的弊端，一是“多”，国家和单位对职工医疗费包揽过多，财政和企业不堪重负；二是“快”，这种制度对医院、病人双方都缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重，“小病大养”、“一人看病，全家吃药”的现象很普遍；三是“低”，缺乏社会共济，医疗保障以单位自我保障为主，经费没有稳定保障，普遍存在着企业欠费、机关挂账的现象，新老企业之间、不同行业之间的职工医疗待遇苦乐不均，引发了很多社会矛盾。四是“窄”，即医疗保障的覆盖面窄，公费、劳保医疗制度仅限于机关事业单位、全民所有制企业及一部分集体企业职工，改革开放以后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户等非公有制经济组织及城乡居民基本医疗缺乏制度安排，基本没有纳入医疗管理范围。1994年，为了解决这些问题，国务院批准在江苏省镇江市、江西省九江市进行了医疗保险制度改革试点，主要是探索医疗费用与个人利益挂钩、对医疗费用定额管理和大病医疗费用实行社会统筹等改革办法，称为“两江”试点。试点后来扩大到20多个省区的近40个城市。1998年，国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发【1998】44号），在全国范围全面进行职工医疗保险制度改革，标志着在全国建立了城镇职工基本医疗保险制度。这种制度与公费、劳保医疗制度相比有四个变化：一是改变了过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变；二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任；三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方制约机制。1998年以后，适应我国经济结构调整、就业格局转变、城镇化水平提高以及农村劳动力转移的形势发展需要，将覆盖范围逐步从国有集体单位扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了灵活就业人员、进城务工的农民工，在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份劳动者之间的界限。2、依法实施，法律提供保障手段，法制建设时期党的十七大提出，到2020年要建立覆盖城乡居民的社会保障体系，标志着医疗保险制度改革进入了新的历史发展阶段。2010年10月28日，第十一届全国人大常委会第十七次会议通过了社会保险法，自2011年7月1日起施行。自此，医疗保险制度进入了一个新的发展阶段，由依靠政府行政手段推动的一项政策制度，转化为依靠国家权力机关法律手段提供保障的一部基本法律。社会保险法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日透过，现予公布，自2011年7月1日起施行。共12章98条，其中基本医疗保险一章有10条、生育保险一章4条，加上在总则等其他章节中的论述，对我国基本医疗保险、生育保险的基本原则、制度框架、筹资缴费、待遇支付和服务管理等内容进行了规定，明确了行政部门和经办机构的工作职能范围，全面界定了我国基本医疗保险和生育保险制度体系，明确了我国基本医疗保险和生育保险制度的发展方向。（二）社会保险法对于医疗生育保险制度发展的重大意义第一，将医疗生育保险政策转化为根本性、稳定性的国家法律制度，突出了刚性和强制性。第二，规范了社会保险关系，规定了用人单位和劳动者的权利与义务，强化了政府和社会保险相关各方的法律责任。第三，确立了广覆盖、可转移、可衔接的基本原则，规定了多渠道筹资、城乡统筹、规范管理服务、强化基金监督等内容，有利于可持续发展。三、我市医疗保险制度发展历程（一）试点阶段我市基本医疗保险制度的实施工作始于1997年，1997年扶沟县作为全省医疗保险制度试点县之一进行试点。（二）全面实施阶段1999年省政府印发了河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知（豫政【1999】38号），进一步明确和细化了覆盖范围、统筹层次、筹资比例、筹资渠道、基金管理、医疗服务管理等基本原则，标志着我省职 工医疗保险制度的建立。按照省政府河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知（豫政【1999】38号）精神，原周口地区行署出台了周口地区建立城镇职工医疗保险制度实施意见（周署【1999】21号），各县、市也相继出台了暂行办法，建立了机构，配备了人员。我市城镇职工医疗保险制度于2001年元月启动实施，全市11个统筹地区（市直和10个县、市、区）全部建立了基本医疗保险制度，当年参保职工达到了12万人。实施12年来，各级人社部门强化扩面征缴，医疗保险覆盖范围不断扩大，基金规模不断壮大，截止2011年底，全市参保职工达到了51万人（在职职工38万人，退休人员11万人，农民工2万人），参保人数增长3.2倍，参保率达到了95%以上。基金规模也从2001年的几千万元增加到2011年底的3.6亿元（其中统筹2.2亿元、个人账户1.4亿元）。同时，我市以国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发【1998】44号）和豫政【1999】38号精神为核心，先后出台了农民工、灵活就业人员、公务员医疗补助意见、关破企业退休人员参保办法，不断扩大医疗保险制度覆盖范围，完善政策体系，大额补充医疗保险、门诊重症慢性病等政策相继实施，使参保职工的医疗待遇水平不断提高，参保群体和医保基金支付能力和抗风险能力不断增强，为保障参保职工医疗待遇奠定了坚实的物资基础。目前，我市城镇医疗保险制度已覆盖全市国家机关、事业单位、各类企业职工、困难破产企业退休人员、灵活就业人员、农民工在内的城镇各类就业群体，以及包括学生、儿童及未从业居民在内的城镇非从业群体，标志着我市基本医疗保障制度在制度层面上对所有城镇人口实现了无缝覆盖，逐步形成了以职工医疗保险制度、居民医疗保险制度为框架医疗保障体系，为满足广大城镇人口的基本医疗需求，实现全民医保提供了政策和制度保证。（三）市级统筹阶段2011年，省政府印发了河南省人民政府办公厅关于印发河南省医药卫生体制五项重点改革2011年度实施方案的通知（豫政办 2011 26号），要求：职工医保、城镇居民医保基本实现市级统筹；随后出台了河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见（豫政 201150号）。按照省政府推进市级统筹工作的要求，2011年9月9日，市政府印发了周口市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹暂行办法（周政201159号），2012年1月1日已经全面实施。市级统筹后，我市医疗保险制度进入了新的发展阶段：一是实行了分级管理，强化市、县两级政府责任，建立和完善风险共担机制。二是统一了基本医疗保险和生育保险政策、标准，统一了管理规范、经办流程和信息系统；三是建立了市级风险调剂金制度，增强了医疗保险和生育保险基金的抗风险能力和互助共济能力；四是建立了市级异地就医结算制度，方便了参保人员异地就医、报销，实现了全市参保人员就医医疗费用的即时结算。政策要点l、覆盖范围：保险法明确了职工基本医疗保险制度的适用范围包括两大类人群：一是在用人单位工作的职工应当参加职工基本医疗保险，由单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。二是无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十三条规定：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。对单位职工和个体工商户、非全日制从业人员、灵活就业人员参保的提法，需要注意与过去政策的区别。国发【1998】44号规定：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。豫政【1999】38号规定：全省城镇所有用人单位及其职工、退休退职人员，都必须参加基本医疗保险。城镇个体工商户及其雇工也要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工暂缓参加。2、资金筹集筹资原则：统账结合。社会保险法第23条规定了城镇职工基本医疗保险的筹资方式，职工参加基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定，随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。灵活就业人员参加职工医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。我省、我市政策规定，灵活就业人员不建立个人账户，缴费基数按照当地上一年度职工平均工资核定，缴费率要比职工缴费率低，我市规定是5%。3、医疗保险待遇社会保险法规定：“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。”这里的“按照国家规定执行”，包括国务院关于基本医疗保险制度的若干规定以及各统筹地区的人民政府根据国务院授权制定的具体标准。总体上来说，城镇医疗保险待遇的内容主要包括五个方面：即统筹基金起付标准、报销比例、最高支付限额、门诊慢性病待遇、退休人员医疗待遇。 (1)统筹基金起付标准。起付标准是指参保人员发生医疗费用后，首先由自己承担一定额度的费用，超过这个标准的医疗费用才由统筹基金支付。国家规定，城镇职工基本医疗保险起付标准原则上控制在当地职工年平工资的10%左右。2011年我市实行城镇医疗保险市级统筹后，起付标准统一为600元。 (2)最高支付限额。统筹基金为参保人员支付医疗费用，达到一个规定的额度后就不再支付了，这个额度就是最高支付限额，又叫封顶线。国家规定城镇职工医疗保险统筹基金最高支付限额控制在当地职工年平均工资的4倍左右。随着经济发展水平的不断提高，也应当相应提高职工医疗保障水平。我省城镇居民基本医疗保险制度启动时，规定城镇居民基本医疗保险最高支付限额原则上每年度不低于20000 元。2011年人社部要求所有统筹地区职工医保和居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额达到当地职工年平均工资和当地居民年可支配收入的6倍以上，且均不低于50000元。2011年我市实行城镇医疗保险市级统筹后，全市统筹基金最高支付限额统一为16万元（基本6万元，大额补充保险10万元）(3)报销比例。参保人员就医发生的起付线以上、封顶线以下的医疗费用由本人和统筹基金各自按照一定的比例共同负担。个人负担的比例由统筹地区根据医疗保险基金以收定支、收支平衡的原则确定。为了鼓励参保人员到基层医疗机构就医，避免过度医疗消费，各地都根据医疗机构等级设置不同的个人负担比例，医疗机构级别越高，个人负担的比例也越高。2011年，国家要求职工和居民医保政策范围内住院费用支付比例达到70%左右，提高待遇水平重点向在基层医疗机构就医的参保人员倾斜。我市统筹地区都达到了70%以上，最高的达到了90%。市级统筹后，全市统筹基金支付比例统一提高到：在职85%，退休人员90%。大额补充医疗保险基金支付比例也统一提高到：在职85%，退休人员90%。 (4)门诊慢性病。对长期患慢性疾病的参保人员，如高血压、糖尿病、心脏病等、需常年用药，又不能长期住院治疗、允许其在门诊实施治疗，由统筹基金支付一定的医疗费用。既减轻了患者的经济负担，方便慢性病患者及时就近治疗，又可以减轻住院医疗费用压力。慢性病的种类和统筹基金支出定额标准、支付比例，由统筹地区根据医疗保险基金状况确定。近年来，我市备统筹地区也都相继开展了这项工作，病种多的有17个，少的有4个，基本都是实行按病种定额管理。 (5)退休人员待遇。社会保险法第二十七条规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限”。根据本条规定，退休人员享受基本医疗保险待遇需要满足3个条件，即参加职工基本医疗保险、达到法定退休年龄、累计缴费达到国家规定年限。目前，我市规定的最低缴费年限是：男 职工25年，女职工20年，医疗保险制度实施前的连续工龄或工作年限视同缴费年限。退休人员享受的基本医疗保险待遇有：一是退休人员不缴纳基本医疗保险费；二是统筹基金划入退休人员个人帐户的比例高于在职职工。在职职工以个人缴费基数作为个人账户划账基数，划账比例为45周岁以下3%, 45周岁以上3.2%。退休人员以本人退休费作为个人账户划账基数，划账比例为3.2%。三是对退休人员发生的应由统筹基金支付的医疗费用，在支付比例上给予照顾，如住院和门诊慢性病的报销比例上，都比在职职工高5%。4、基本医疗保险管理经过10年的发展，医疗保险管理服务不断加强，形成以“三个目录，两个定点，一个结算办法”为核心的管理体系，初步形成了对定点医药服务机构的监管和调控机制。社会保险法又对三个目录、直接结算、异地就医结算、定点管理等方面对基本医疗保险管理做出了规定。 (1)三个目录的管理。通过制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及相应的管理办法，明确基本医疗保险的服务范围和标准，有利于合理控制医疗费用，有效地保障大多数职工的基本医疗需求。 (2)两个定点管理。对提供基本医疗保险服务的医疗服务机构和零售药店实行定点管理，是医保管理的一项重要措施。目前，管理办法主要是依据医保政策和服务协议。通过通过经办机构与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。为了加强对两定单位医疗服务行为的管理，社会保险法第八十七条、第八十八条明确了定点单位骗取医保基金，对单位及相关责任人的法律责任、处罚措施，强化了管理手段。 (3)结算办法（付费方式）管理。目前，付费方式有按项目、按人头、按病种付费和预付费等方式。我市大部分统筹地区实行的都是后付费管理，就是参保人员到定点医院看病，医院提供服务，医疗保险经办机构按协议规定的结算方式付钱，参保人员门诊费用持卡直接结算，住院费用应由个人负担部分先由本人结算，应由统筹基金支付部分，由医保经办机构向医院支付。这种方式的缺点就是被动管理，不能有效控制医疗费用不合理支出。因此，定科学完善的结算办法，关系到保险基金的收支平衡，关系到参保职工的基本医疗保障和医疗服务机构的正常运转。2011年国家提出，要加快推进付费方式改革，结合基金预算管理探索总额预付办法（通过与医院协商，以医院上一年度总支出为依据，按照医院服务的人数、医院的服务量确定医院的年度总预算，医保基金的支出不能再随医院服务量的增加和病人住院天数的延长而增加）；结合门诊统筹的开展，探索实行按人头付费办法（按合同规定的时间，根据定点医疗机构服务对象的人数和规定的收费定额，预先支付给对方一笔固定的医疗服务费用，在此期间，医院负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再收费）；结合住院和门诊大病待遇水平提高，探索实行按病种付费办法（对某一独立疾病的诊疗全过程进行成本核算，然后作出最高限价管理，医院对该病种的医疗收费不得高于最高限价，患者所有的治疗费用都包含在里面），目的就是通过使用科学合理的结算方式，遏制医疔保险基金的不合理支出，最大限度地发挥医保基金的保障功能。5、基本医疗保险服务基本医疗保险服务涉及到对参保人、参保单位、定点单位等医疗保险参与者方方面面。社会保险法第二十九条第二款规定：“社会保险行政部门应当建立异地就医费用结算制度，方便参保人员享受医疗保险待遇，”主要是对异地就医服务方面的规定。所谓异地就医，是指参保人员在统筹地区之外的地区就医的情况。如参保人员退休后到异地居住或异地安置时就医、异地转诊、出差外地就医等等。由于目前医疗保险主要还是属地管理，各地政策不尽相同，医疗待遇水平有高有低，异地就医人员在外地就医面临医疗费用结算不及时、垫付压力大、个人负担重等问题，因此新医改文件要求，要从完善管理服务入手，通过创新机制，简化程序，逐步解决参保人员异地就医的费用报销问题。主要措施有：一是提高统筹层次，实行市级统筹，使同一市级城市的不同县区之间保持同一政策；二是建立参保地和就医地区域协作经办工作机制，退休人员在异地就医，委托就医地先行报销退休人员医疗费用，而后再由两地医保经办机构结算，方便群众就医，减轻个人负担；三是建立全国统一、覆盖城乡的异地就医结算系统，推行就医一卡通，逐步实现异地就医医疗费用的即时结算。今年我省要建立省内异地就医结算平台，建成后，全省参保人员在省内任何地区定点医院住院就医，都可以实现直接结算报销。社会保险法第三十二条规定：“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算”这是关于为参保人员医疗保险关系转移接续提供服务的规定。医疗保险关系转移接续包括两个层面，一个层面是城镇医疗保险之间的转移接续（指职工医保之间、居民医保之间及职工和居民医保之间），一个层面是城乡医疗保险之间的转移接续（即城镇医疗保险和新农合之间），这条规定对实现医疗保险制度的公平性，促进人员有序流动，建立覆盖无遗漏、衔接无缝隙的医疗保障制度体系具有重要意义。目前，我市政策规定：在统筹地区内定点医疗机构中的三级医院和转往省内住院治疗（包括因公出差急诊）的，在职职工和退休人员医疗保险基金支付比例分别降低5%；转往省外住院治疗（包括因公出差急诊）的，在职职工和退休人员医疗保险基金支付比例分别降低10%。异地安置退休人员住院医疗费用基金支付比例降低5%。五、城镇居民基本医疗保险制度（一）发展历程2007年7月，国务院印发关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见（国发200720号），标志着城镇居民基本医疗保险制度建立。2007年我省郑州、洛阳、平顶山、南阳四个城市被列为国家试点，2009年城镇居民基本医疗保险制度在我省全面推开。2008年，我市申请成为第二批国家试点城市，7月1日开始在全市范围内启动实施。我市城镇居民基本医疗保险制度于2008年7月1日开始启动实施。截止2011年底，全市参保居民达到了73万人，参保率达到了90%以上。实施4年来，以学生、儿童为主体的城镇非从业人口逐步纳入制度覆盖范围，实现了“病有所医”，医疗保障问题有了可拿的制度安排，医疗保险制度覆盖面和受益面不断扩大。（二）政策要点l、覆盖范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、大学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，此外，灵活就业人员自愿选择参加城镇居民医疗保险，参加城镇职工医疗保险有困难的农民工可以自愿选择参加城镇居民医疗保险。对灵活就业人员和农民工提出的“自愿选择”参保提法，是保险法与以过去城镇居民医保政策的主要区别。2、筹资方式：社会保险法第25条规定，实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式，享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人所需个人缴费部分，由政府给予补助。从全国执行情况看，成年人缴费一般在150元-300元/年之间，未成年人缴费一在50元-100元/年之间。为了鼓励居民参保缴费，2009年：我市降低了个人缴费标准，将18周岁以上城镇居民缴费标准，由每人每年缴费100元降为60元；低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，由每人每年缴140元降为20元，学生、儿童和18周岁以下未成年人每人缴纳20元/年，困难群体缴10元。目前，我市个人缴费水平在全省最低。2008年以来，中央和地方财政对城镇居民参加医疗保险的补助标准逐年提高。从2008年的120元提高到了2012年每人每年240元（中央承担132，省 54，县级54），财政投入的不断加大，确保参保居民医疗待遇的不断提高，也分体现了各级政府关注民生、改善民生的力度和决心。（三）统筹基金起付标准国家规定城镇居民基本医疗保险起付标准由各地根据筹资水平、基金征状况合理确定，我市城镇居民基本医疗保险2008年启动时，基金起付标准是根据医疗机构的不同等级确定的，一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）是100元、二级（县级）定点医疗机构300元、三级定点医疗机构500元、异地转诊（省内和省外定点医疗机构）600元。（四）医疗保险待遇支付比例 根据医疗机构等级确定，医疗机构级别越高，住院费用支付比例越低，个人负担的比例也越高。目前，我市规定：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）支付70%、二级（县级）定点医疗机构支付65%、三级定点医疗机构60%、异地转诊（省内和省外定点医疗机构）50%。为了鼓励居民连续参保缴费，我市还规定：连续缴费满3年的，支付比例提高5%,最高不超过10%。最高支付限额 2008年，我市规定是59000元，2009年提高到66000元，达到了国家规定的当地居民年可支配收入的6倍。市级统筹后，全市统一提高到10万元。 门诊重症慢性病 今年下半年，我市将启动实施城镇居民门诊重症慢性病工作，从筹集的居民医保统筹基金中拿出一部分基金，解决重症患者的门诊医疗负担过重问题。共设立六个病种：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全（尿毒症）的血液透析治疗、异体器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重型精神病药物维持治疗、血友病，与职工医保同样实行按病种定额支付。实施后，将解决长期患病、家庭困难参保居民的经济负担，避免居民“因病致贫、因病返贫”。门诊统筹 建立门诊统筹基金，主要解决参保居民门诊一般诊疗费用，基金支付比例50%，每年封顶线300元。实行门诊统筹后，将逐步取消居民个人账户。（五）管理制度原则上都与城镇职工基本医疗保险的规定一致。六、生育保险社会保险法第六章共四条，是对生育保险制度的专门规定，明确了生育保险的覆盖范围、资金来源、生育保险待遇等内容。生育保险制度，是指因职业妇女因生育而暂行终止劳动，由国家或单位为其提供生活保障和物资帮助的一项社会制度。生育保险制度是生育保险社会统筹制度，即由用人单位缴纳保险费，其职工按照国家规定享受生育保险待遇的一项社会保险制度。（一）生育保险立法背景我国生育保险的立法工作开始于1951年。1951年政务院颁布劳动保险条例，规定实行劳动保险的企业内的女工人、女职工以及男职工的妻子，可享受产假、产假工资、生育补助费等不同程度的生育保险待遇，这代表我国主育保险制度建立。1955年国务院发布关于女工作人员生产假期的通知，对机关、事业单位女职工生育保险作了规定，其基本内容和劳动保险条例对企业女职工的待遇规定是一致的。目前，我国生育保险的现状是实行两种制度并存：第一种是新中国成立初期延续下来的传统生育保险制度，法律依据是1988年，国务院颁布女职工劳动保护规定，覆盖范围包括国家机关、人民团体、企业和事业单位，具体待遇标准按照劳动部关于女职工生育待遇若干问题的通知执行，即职工生育后，由所在单位负担生育津贴、报销生育医疗费，生育保险的管理由职工所在单位负责。这一制度特点是：生育保险待遇由财政或单位负担，具体管理由单位负责。但随着市场经济的建立和发展，出现了企业之间生育费用负担轻重不均，女职工生育期间的权益难以兑现，妇女平等就业权难以保障等情况，原有生育保险制度和市场经济条件下的企业制度越来越不适应。第二种是生育保险社会统筹制度。1994年12月，原劳动部颁布的企业职工生育保险试行办法（劳部发【1994】504号）规定，生育保险的覆盖范围包括城镇企业及其职工，参加生育保险社会统筹的用人单位，应向当地社会保险经办机构缴纳生育保险费，职工个人不缴费。参保单位女职工生育或流产后，其生育津贴和生育医疗费由生育保险基金支付。目前，全国30个省、自治区、直辖市颁布的生育保险政策中，有15个地方将机关、事业单位、社会团体、民办非企业、个体工商户等单位纳入了生育保险覆盖范围。从而将原有用人单位负责管理的生育保险制度转变为实行生育保险社会统筹。目前，我省实行的是第二种生育保险社会统筹制度。2008年7月，省政府颁布了河南省职工生育保险办法，我市2007年5月出台了周口市城镇职工生育保险试行办法。截止2011年底，我市参保23万人。实行生育保险基金社会统筹的意义：1、体现了全社会共担风险的大数法则，有利于在市场经济体制下均衡不同单位和行业之间的生育成本，能充分发挥对妇女劳动者的保护功能。2、减少就业性别歧视、改善妇女就业环境、切实保障妇女生育期间的基本权益；3、促进计划生育、优生优育。（二）生育保险覆盖范围和资金筹集社会保险法第五十三条规定：“职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。”这条规定明确了生育保险的覆盖范围和资金筹集方式。生育保险的参保范围是所有用人单位，这与原劳动部企业职工生育保险试行办法只适用于城镇企业及其职工相比，其覆盖范围扩展到了所有用人单位。生育保险资金是按照“以支定收、收支基本平衡”的原则筹集的。用人单位按照规定的比例缴纳生育保险费，职工个人不缴费。在筹资比例上，考虑到地区间经济情况差异，具体筹资比例由当地人民政府确定，但是最高不得超过职工工资总额的1%。河南省职工生育保险办法，规定用人单位缴纳生育保险费，以本单位上年度职工月平均工资总额作为缴费基数，缴费比例不得超过职工月平均工资总额的1%；国家机关和其他由财政负担工资的用人单位，生育保险缴费比例按照本单位上年度职工月平均工资总额的0.5%确定。目前，我市规定：用人单位按本单位职工工资总额的1%缴纳生育保险费，个人不缴费。（三）生育保险待遇社会保险法第五十四条规定了生育保险待遇享受条件、待遇项目和支出渠道。用人单位依法缴纳了生育保险费，其职工才能享受生育保险待遇，这是职工享受生育保险待遇的前提条件。生育保险待遇支付的项目主要包括生育医疗费用和生育津贴。1.生育医疗费用生育医疗费用主要包括生育女职工的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等，还包括计划生育的医疗费用和法律、法规规定的其他项目费用。我市规定，生育医疗费实行按项目定额支付。因妊娠引起的合并症、并发症费用，也由生育保险基金支付。2.生育津贴生育津贴其实就是工资，由于女职工在生育期间离开工作岗位，不能正常工作，因此生育期间的工资改作发放生育津贴。生育津贴的发放标准是，按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。我省职工生育保险办法还规定，生育津贴低于女职工生育或者实施计划生育手术前工资水平的，差额部分由用人单位补足。我市规定：生育津贴一般为3个月，多胞胎的为4个月。3.职工未就业配偶生育医疗费用（社会保险法规定职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇，这里所说的生育医疗费用待遇，是指参保职工未就业配偶因生育发生的医疗费用。如我省生育保险办法规定，男职工的配偶无工作单位，符合国家和省计划生育规定生育的，从生育保险基金中支付一次性生育补助金。生育补助金标准为男职工所在统筹地区生育保险基金上年度按规定支付的人均生育医疗费用的50%。2010年，市直也做出了相应规定，按生育保险费限额的50向男职工一次性支付生育保险费。（四）生育保险服务管理生育保险与医疗保险在医疗服务管理上有很多共同之处，多数地方也是按照与医疗保险协同推进的工作思路开展生育保险工作的，因此其医疗服务管理也具有以下特点：一是生育保险的用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准，原则上按照基本医疗保险有关规定执行。二是生育保险实行定点医疗管理制度。社会保险经办机构与定点医疗机构签订协议，实行协议管理制度。考虑到生育保险与医疗保险之间的密切联系，在用药管理、服务项目和设施标准等方面应以医疗保险服务管理为基础，同时根据生育保险的自身特点确定具体的管理办法。三是生育医疗费用与医疗机构直接结算。在结算方式上，多数地方采取的是定额结算的方式，即按照分娩的不同方式，制定相应的定额标准进行结算。这种办法方便了职工就医，简化了程序，对医疗费用的不合理增长起到了控制作用。七、当前医疗保险管理工作存在的问题我市城镇基本医疗保险制度实施11年来，经过政府和社会各界的共同努力，建立了覆盖城乡的医疗保障制度体系，在制度层面上实现了全民医保，取得了很大的社会效益，保障了广大参保人员的基本医疗需求，使群众看病难、看病贵的问题得到了初步解决。但随着医疗保险工作的发展，当前医疗服务和医保管理工作中还存在着与全民医保不相适应的问题，主要体现在以下几个方面：（一）对医疗费用支出的监管不到位，参保人员医疗负担依然较重。（二）医疗保险信息化水平不高。（三）经办力量薄弱，工作量大，任务重，人员和经费保障方面严重不足，影响了经办管理服务工作效率。（四）一些参保单位对自身职责存在认识误区，认为职工参保以后，政策宣传和日常管理就是人社部门的事，加之个别医保专干责任心不强，没有积极配合人社部门主动宣传政策，或宣传政策不到位，参保职工对政策和办事程序了解不够，时常发生参保职工办理就医手续不及时，导致对医保误解甚至吵闹现象。（五）一些参保单位主要是企业不如实申报职工人数和缴费工作基数，不全员参保、少缴费，存在逃避社保缴费义务等违反政策法规现象。解决上述问题，一靠加强监管，约束规范定点单位的医疗服务行为，确保各项政策落实到位，确保参保人员的医疗待遇；二靠加强宣传和沟通协调，参保单位切实履行职责，配合人社部门，加大政策宣传力度，让单位职工了解政策、熟悉政策。医疗保险事业是一项社会性系统工程，它几乎涉及全社会所有部门、所有群体（就业人群和无业人群）的利益。人社部门作为主管医疗保险工作的政府职能部门，既要承担政策宣传、组织实施医保法规政策、落实医疗保险待遇等职责，同时也要接受各方面的监督：定点医院和定点药店既承担着执行医保政策法规、提供医疗服务的职责，同时也要接受政府、参保单位和参保人员以及社会各界的监督；参保单位既要承担宣传医保政策、办理本单位职工参保缴费手续、进行日常管理等职责，监督医保部门、定点单位的权利，也有依法履行参保缴费的义务；参保人员（职工和居民）作为接受医疗服务、享受医疗保险待遇的一方，既有享受政策、进行监督的