2012医管科工作总结.doc

2012年度医管科工作总结回顾一年来，在局领导的正确领导和各业务科室的大力配合下，我科以政策为依据，开展各项医保业务工作，服务群众，较好地完成上级下达的各项任务。现将我科一年来的主要工作情况汇报如下：一、主要工作（一）以人为本，做好医保前台业务工作。为顺利开展日常医保业务工作，在医保办事大厅开设政策咨询、门诊特定病种受理、外伤受理审批、出（入）院特批、异地就医登记等服务窗口，设置14个岗位。 门诊特定病种共申请15404份（职工特定病种申请7157份，居民特定病种申请8247份）。符合特定病种条件15035份（职工6888份，居民8147份），通过率约97.6%。特定门诊家属代领药申请474例，符合家属代领药的458例。外伤审批4200人次（职工1972人次，居民2228人次）。出、入院特批809人次（职工531人次，居民278人次）。异地就医登记受理1587人（职工1530人，居民157人）。较好的完成本科室各项医保业务工作，及时、高效地为每一位参保人提供服务。（二）落实医保政策，跟进困难企业医保。困难企业医保于2009年底开始实施，至今我科共组织召开困难企业医保联席会议14次，将我市市区约3.2万名困难企业退休人员纳入政府资助医保范围，有效处理社会不稳定因素。（三）加强定点医疗机构管理，做好协议签订工作。按照有关文件的规定及上级领导的要求，我科拟定城镇职工医保、城乡居民医保、定点门诊和定点药店的医疗机构服务协议书，积极探讨定点医疗机构的结算方式，及时完成协议签订工作。2012年度，我市市区城镇职工医保定点医院28家，城乡居民医保定点医院47家，职工医保定点门诊60家，定点药店407家、城乡居民医保普通门诊229家。（四）规范医疗服务行为，加大巡查检查力度。我局通过协议执行情况、日常巡查以及年终清算等方式，对全市定点医院进行监督管理。1、定点医院巡查清算。为加强对各定点医疗机构的监管，我科建立检查巡查机制，并联合人保公司组建一支专业的检查巡查队伍，分3个小组对市区各定点医院进行分片式日常检查、巡查与监督管理。一年来，巡查市区定点医院202次，通过检查参保人的在院情况、现场询问参保人基本情况及治疗过程、核查参保人用药情况等方式，使检查内容不断下沉和细化，对定点医疗机构实行有效日常监管。今年底，按照协议的要求，我科组织人员组成年终清算小组，对市区定点医院执行协议情况进行年终考核。2012年，我市检查47家定点医院，因违规情节严重，被取消医保定点资格的医院3家。2、定点普通门诊检查。目前，我市市区定点普通门诊269家，已签订协议229家。普通门诊分布范围广，交通不便，现场监管困难，导致违规现象严重。为规范定点普通门诊管理，一方面，我科定期安排人员分区到各定点普通门诊检查，现场核对就诊登记、处方单据等信息；另一方面，核对定点普通门诊报送的药品进货单、医生处方等原始记录，通过有效途径查处普通门诊违规行为。本年度，对市区200多家普通门诊进行排查，取消定点普通门诊资格5家，另有8家拟定取消定点资格意见，送市人社部门审定。3、定点药店考核检查。目前，我局对定点药店实行协议管理，每年按照协议内容对定点药店进行考核检查。今年3月、11月和12月份，我科分别对市区407家定点药店进行了3次检查，检查中发现部分药店存在经营日用品等非药品保健品、无药师上岗、不穿工作服和不戴工作证等问题。针对存在的问题，我科将少数违规严重的药店上报人社局，拟取消定点资格。除对定点药店实行协议管理外，下一步，我科将对定点药店进行定期考核、定期稽查，对定点药店管理常抓不懈，做到经常化、制度化，以改进和完善目前关于定点药店的管理制度。（五）探讨异地联网即时结算新路子。按省人社厅关于印发广东省基本医疗保险异地就医即时结算工作方案的通知（粤人社发2012154号）的要求，成立异地就医联网结算领导小组，我科积极组织及协调各业务科室开展此项工作。完成“三个目录”匹配工作、网络接口程序调测、异地就医登记流程的规范等工作，已初步确定广州医学院附属第一、第二、第三医院（3家医院）作为我市首批异地联网即时结算定点医院。（六）完善信息系统建设，实现指标监控。通过社保信息系统与各定点医疗机构实现数据对接，特别是新系统的投入使用，加大了对各定点医疗机构的监控力度。初步实现床位数实时监控，通过医院上报的床位数导入系统，利用系统实现“一人一床”进行锁定，有效遏制了“挂床住院，一床多人”的违规现象。此外，系统对登记入院的时间也进行锁定，当天入院只能输入当天日期，不能篡改入院日期，这更严格要求医院前台要通过信息系统实时准确的对参保人进行入院登记，有效遏制挂床住院等违规行为。二、存在问题及建议1、医保监控系统建设缓慢。新医保结算信息系统上线使用后，各项医保业务办理按照三级审批制度执行，使医保业务操作更规范、更完善。在对定点医疗机构监管方面，医疗服务监控系统建设缓慢，对定点医疗机构住院人次、出院人次、在院人次、当天发生的住院费用等指标未能进行有效的实时监控。2、定点医疗机构监管任务艰巨。目前，我市缺乏有效的医保监管机制，特别是对偏远的乡镇卫生院、村卫生站等定点医疗机构管理缺位，这部分定点医疗机构受利益驱动，普遍存在不严格执行出入院标准、过度诊疗、过度用药、随意增加床位等违规现象，部分村卫生站甚至弄虚作假骗取医保基金，导致了医保费用不合理增长。为规范定点医疗机构的医疗服务行为，应积极探讨有效的监管机制，加强定点医疗机构医护人员医保政策培训，加大对定点医疗机构违法违规的处罚力度，将监管力度向偏远、管理薄弱的地区倾斜。3、城乡居民医保政策宣传力度不足。我市城乡居民医保政策调整后，参保群众缺乏有效的了解途径，特别是普通门诊政策的实施，参保群众缺乏正确的引导，甚至对政策产生误读，给村卫生站等定点普通门诊医疗机构套取医保资金留下口子。三、下一步工作1、尽快推行医保医师制度。在各定点医疗机构推行医保医师制度，对具有医保医师资格的医生开具的处方，医保基金才予以支付。建立医保医师信息库，并实行年度考核制度，对医保医师的医疗行为（如收入院病人、开具处方、检查等）实行网络动态监控，违规行为达到一定程度时，予以取消医保医师资格且两年内不得申请医保医师资格。将违规责任落实到医生个人，进一步规范医生的医疗行为，从而使定点医疗机构形成自我监管的良好态势。2、加大定点医疗机构监管力度。一是组建一支具有较高业务素质的监管检查队伍，采取日常巡查、定期或不定期、年终考核等检查方式，重视医院上传信息和现场检查相结合，重视原始档案查对，同时，对查出问题要迅速采取措施取证并做好记录。二是对定点医疗机构实行分类管理，进行针对性检查。鉴于民营医院和乡镇卫生院由于诊疗环节较少，缺乏内部监督，冒名顶替、虚构病历、挂床住院等造假行为较为常见，而大医院由于各个环节较多，造假较难，挂床住院、过度治疗和违规收费等行为较为常见。因此在日常检查中应有针对性地加强对定点医疗机构的管理，根据各级医院的特点实行不同的监管办法。三是建立投诉举报制度。专门设立定点医疗机构违规行为的举报电