重症监护病房鼻饲患者发生误吸的原因及护理预防进展.doc

重症监护病房鼻饲患者发生误吸的原因及护理预防进展关键词: 误吸；鼻饲 ；护理在重症监护病房中，给予危重患者合理的营养支持可以调整机体的代谢紊乱、改善免疫功能、增强抗病能力，有助于疾病恢复，改善预后。用鼻饲管行肠内营养常为重症患者首选的营养支持途径。重症患者多存在着意识障碍、体位不当、气管切开和机械通气、胃肠动力障碍导致胃潴留、胃管的选择及喂养途径等诸多问题都会导致误吸的发生，因此对危重患者鼻饲喂养时监测管理和安全护理就显得尤为重要。误吸是鼻饲营养最危险的并发症, 一旦发生, 可对病人的健康和生命造成严重后果，对机体的康复有极为重要的影响。近年来, 我们通过对重症监护病房患者进行鼻饲护理观察, 并进行相关专业文献的查阅, 对误吸发生的危险因素有了进一步的认识, 现总结如下。一、 鼻饲病人易发误吸的原因通过放射性标记物的探测和基因分型方法,已证明细菌由胃-口咽-下呼吸道的逆行感染途径存在1 。临床上多数误吸发生在吞咽反射减弱的病人 ,特别是重症监护病房的患者 ,以下几种因素可增加鼻饲病人发生误吸的危险。1.1 意识改变据报道不同状态下误吸发生率不同，睡眠状态约为40%，意识障碍者约为70%，气管插管约为50%-70%，鼻饲喂养者约为55%，但各家报道数据差距较大。并且各种不利因素都会增加鼻饲患者误吸率，由此产生的吸入性肺炎的严重程度与吸入物的质和量有关。原因可能是处于昏睡、昏迷状态的病人,因咽部感觉迟钝、张口反射下降、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难、无力吞咽反流至口腔的胃肠液以及体位调节能力丧失，从而导致将液体吸入气管，这种因素在老年病例中更为多见。其次，昏迷患者胃肠蠕动减弱，小肠血液供应不足，对食物的耐受性降低，使胃肠排空时间延缓，以致胃潴留几率增加。1.2 卧位的影响 持续性仰卧位可增加胃食管返流和误吸的可能性这一点近年来已经达成共识。Torres等研究表明仰卧位患者的肺炎发生率比半卧位高出 8%。并且仰卧位时间越长误吸的发生率越高。坐位时因可增加腹压，在食道下段括约肌功能低下时候可明显增加误吸的发生率。侧卧位鼻饲时头偏向一侧则可明显减少误吸的发生率。近年来多项研究表明30-45度的半卧位是安全鼻饲的体位，这一体位可以避免呛咳、呕吐的发生，对减少误吸具有重要意义2。1.3 气管切开和机械通气 在进行机械通气时插管本身可抑制吞咽活动，而容易出血误吸。另外，气管插管的气囊压迫食管上段的括约肌也影响吞咽功能，还有大量使用镇静剂也加重了误吸发生率。而已有研究表明:留置鼻胃管或经鼻胃管进行肠内营养是呼吸机相关肺炎的危险因素3 。还有报道称机械通气每增加一天，吸入性肺炎的发生率就会增加1%4。1.4 胃容量和胃压力的影响 胃残余量过多可增加返流和误吸的危险。AlexanderNg等报道：返流和误吸的发生率高低与胃内容物多少直接相关。有报道分析了颅脑外伤的昏迷患者误吸的发生率与胃肠蠕动缓慢，造成胃潴留或突然增加输注速度造成胃容量增加有关。胃潴留影响营养的吸收、利用,直接影响肠内营养的效果,而且增加了鼻饲病人误吸的危险5 。1.5 鼻饲方法 以持续输注代替间断喂养，可以减少胃残余量，降低胃内压和食道反流。采用间断喂养法时常常因为灌注速度过快、卧位不当、剧烈咳嗽等原因引起误吸。尤其危重患者胃肠道功能减弱，更容易出现误吸。有报道指出危重患者鼻饲时使用微量泵可减少食物反流,减少胃内细菌通过留置胃管逆向反流至口咽部定植的几率,从而降低吸入性肺炎的发生率6 。张运招等报道提示昏迷病人的鼻饲以80gtt/min为宜。持续输注法可以采用胃肠蠕动泵或输液装置，滴速一般为100-150ml/h。鼻饲的食物均为流汁, 故胃排空快。一般进行鼻饲的病员胃肠功能基本正常, 适当的鼻饲量不仅可以消除患者的饥饿感, 使其获得饱足感, 而且可以适当延长鼻饲的间隔时间。周策、陈丽静、谭英葵等认为增加每次鼻饲量至400450ml ,每5h 1 次,每天4 次,这种鼻饲模式优于常规模式,有利于患者胃休息,不影响其营养状况,且可减轻护士工作量7，8、9。但现在在每次鼻饲量和鼻饲次数等问题上尚未达成共识。1.6 胃管的影响由于鼻咽腔、食管内留有胃管 ,鼻饲病人原有的消化道生理环境被改变。由于异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，胃管的留置使食管相对关闭不全 ,胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸入肺，胃管的留置更进一步减弱了咽反射。所用导管直径越粗 ,对食管下端括约肌的扩张开放作用越大 ,发生胃内容物反流的机会亦相应增加 ,误吸也更易发生。有报道指出大多数肺炎是由于鼻饲不当引起的10。1.7 鼻饲途径的影响有人建议将喂养管置于十二指肠或空肠 ,以提高肠内营养的耐受性 ,降低误吸发病率。但将胃管成功地置入小肠比较困难、费时 ,并可能延误喂养开始的时间。Esparza通过对51例重症病人14个月的观察 ,发现胃内和肠内喂养时误吸的发生率并没有区别。而Heyland通过33例病人的试验得出 ,十二指肠或空肠喂养可明显降低胃食道反流和误吸的发生，相关的大规模观察尚未得出结论，有待于进一步研究。1.8 抑酸药物的应用危重患者机体内环境和胃液酸度发生改变。胃酸分泌下降，改变胃液ph值的药物（如抗酸药和H2受体阻滞剂）常常用于危重患者。有学者指出 ,抑酸药物由于抑制了胃酸分泌 ,使得蛋白酶活性下降 ,可能减慢食物的水解 ,延缓胃排空;同时胃酸分泌下降又可引起胃泌素分泌上升 ,后者虽引起胃窦部收缩力增加 ,但常伴随液体分泌减少 ,引起食物黏性增高 ,胃排空延迟，更易于出现误吸。1.9 其他张淑彬的报道指出适当延迟脑血管意外患者的鼻饲时间,避开脑水肿高峰期,可以明显减少因食物反流而引起的误吸、呛咳、甚至窒息死亡;同时可以减少胃肠道、口咽部的细菌进入下呼吸道引起肺部感染从而减少肺炎的发生。因此在临床上对脑血管意外伴意识障碍的患者可以采用发病后1周鼻饲的方法以减少肺炎的发生。但是有报道指出早期鼻饲肠内营养支持可降低吸入性肺炎的发生,从而保证了内科系统病情的稳定,为神经系统功能恢复提供了有利条件11 。关于这一点现在还有待于进一步研究证明。二、 预防误吸的措施 有报道，未实施护理干预的危重卧床患者鼻饲并发吸入性肺炎发生率为10%12。只有对鼻饲病人反流及误吸进行了全方位的评估、预防和严密监测, 针对不同患者的不同情况制订护理方案，指导临床护理实践,才能减少病人喂养过程中并发症的发生13。2.1 意识障碍针对意识障碍的病人,要保持病人呼吸道通畅,鼻饲前翻身,肺部物理疗法,给予吸痰,将呼吸道分泌物吸净,鼻饲中及鼻饲后30min内尽量不吸痰，60min不翻身,避免频繁及长时间吸引,以免引起呕吐。2.2 胃管位置准确评估胃管位置, 临床常用确认方法有听诊、回抽胃内物、观察气泡法等，每次喂养前检查胃管位置及测量鼻外胃管的长度。研究报道,单独使用听诊法准确率84 % ,回抽胃内物准确率50 % ,测pH 值准确率56%。有研究建议,利用吸出的液体测定胆红素比单用pH值法更有效。还有报道指出,利用吸出的咽及支气管分泌物胃蛋白酶含量测定可以提示是否发生误吸14。对于鼻饲病人,应将胃管固定牢固,可将布制胶布在胃管插入末端缠绕1圈再粘贴在鼻子上,对于咳嗽的病人可把胃管盘于头部用胶布再次固定,需加强巡视;躁动病人可给予保护性约束,防止拔管。2.3 鼻饲体位不当给予病人床头抬高30-45的卧位,有利于减少反流及误吸,床头不能摇起可用枕头等垫高，并且鼻饲中和鼻饲后30min-60 min ,尽可能保持病人体位相对稳定,避免翻身、叩背,以减少发生反流及误吸的可能。如果必须放低床头,应停止喂养30 min-60 min。2.4 胃管过粗,胃内残留量多根据病人的情况尽可能选择内径小、柔韧的鼻饲管,既可减轻对病人的损失程度,又可减少并发症的发生。4 h 监测胃内残留情况,对于残留量150 mL 的停止喂养并观察残留情况。2.5 机械通气与气管切开每2h用气囊压力表监测气囊压力1次,如有漏气或破损,及时充气,根据需要更换气管插管或套管。对于需要定时放气的气囊,应选择在鼻饲后至少1h 或下次鼻饲前1h。放气前吸尽痰液及分泌物,放气时将吸痰管插入导管边吸引边放气。2.6 口腔内分泌物过多将口腔、咽部分泌物中的细菌误吸入气道是吸入性肺炎的重要危险因素,而留置胃管增加了这种危险因素,因此护理人员及时清除口腔内的分泌物,做好口腔护理来预防吸入性肺炎。有研究报道,清除口腔内分泌物的病人吸入性肺炎的百分比明显降低。2.7 鼻饲输注速度过快与注入量过多在喂饲过程中应根据病人不同情况及胃内残留量,给予营养支持。使用一次投给法,禁止用力推注,应缓慢推注;一般认为250mL500 mL的鼻饲液可用重力法, 输注时调节速度为10mL/min-30mL/min 。使用营养泵的病人,注意泵入的量及速度,应从10mL/min开始,逐渐增加速度,使病人逐渐耐受。在保证病人营养供给的情况下,尽量采取低流速喂养。2.8 及时发现并正确处理鼻饲液反流及误吸一次大量误吸可造成病人窒息,病人一旦误吸发生呼吸困难等症状时,应立即取右侧卧位,头部放低,吸出气道内的吸入物,并抽尽胃内容物,防止进一步反流。创伤后昏迷病人往往无咳嗽等症状 ,不易发现误吸。人们采用多种诊断方法判断误吸的发生 ,以便尽早诊断、及时治疗。比如用葡萄糖氧化酶试纸和血糖仪测定肺内分泌物是否含糖 ,当数值超过1.1mmol/L 时为阳性 ,但此实验有时会出现假阳性。也可在营养液中加入食用蓝染料 ,观察气管支气管分泌物的颜色 ,这也是有效的方法 ,但不如葡萄糖氧化酶反应敏感。也有人在营养液中添加放射性物质如锝、 铪等 ,通过定时扫描病人肺或肺内分泌物的方法确定是否发生了误吸。2.9 观察指标及治疗方法所有病人留置胃管2周内均进行体温、呼吸频率及肺部痰鸣音、湿罗音的监测,若有咳嗽、发热等症状 ,则做痰培养 +药物敏感试验 ,每天1次 ,连续3次 ,并行胸部 X线片、血常规、体温等检查 ,对明确为吸入性肺炎者则按药敏结果选用抗生素治疗 ,若肺炎合并呼吸衰竭痰量增多 ,则予纤维支气管镜经气管、支气管行肺泡灌洗抽痰。2 周后 ,肺炎症状未缓解或再次并发肺炎症状 ,则重复相应检查及治疗。三、 小结我们在重症监护病房鼻饲患者护理中，注重评估患者的意识状态，选择合适的鼻饲管，加强胸肺部物理治疗，适时多方位吸痰，以减少口咽部细菌进入下呼吸道，尽可能采取半卧位，合理的鼻饲输注速度与注入量，若发生并鼻饲液反流及误吸，及时给予正确处理，利于危重症患者的治疗，可减少对病人的健康和生命造成严重后果，对机体的康复有极为重要的影响。参 考 文 献1 张芝颖,王欣然,韩斌如. 胃- 肺感染途径致呼吸机相关性肺炎研究进展 J . 中华护理杂志, 2005, 40 (8) : 625 - 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