护理质量管理相关制度.doc

护理质量管理制度一、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查全院各护理单元护理质量。二、负责制订、修改和完善各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。三、建立由护理部，护士长及各级护理质控员组成的二级质量管理体系。一级，由各科士长和科室质控员组成，负责所在科室护理质控管理，每月进行科室护理质控检查并按时将检查结果向护理部汇报。二级，由护理部主任及分管质控的干事组成，在分管院长的领导下负责全院护理质控管理，定期对全院护理质量进行检查、分析和汇总。四、由护理部组织制订各项护理工作质量检查标准和质量管理方案。五、一级质控组对科室护理质量每月进行全面自查，并将自查结果上报护理部；二级质控组每月组织一次护理质量抽查，抽查结果进行全院排名。六、定期召开质控工作会议，科室每月1次。对本科护理质量进行分析，讨论、落实整改措施，并作好记录；护理部每季度1次，对全院护理质量进行全面分析，奖优惩劣，并督促改进，不断修订和完善质量管理措施，保证护理质量的持续改进。七、护理质量评价指标（）基础护理合格率95%（二）特护、一级护理合格率90%（三）专科护理合格率95%（四）急救物品完好率100%（五）护理病历书写合格率95%（六）住院患者满意度90%（七）灭菌物品合格率达100%（八）年压疮发生率为0（九）年护理事故发生次数为0（十）护理“三基三严”院内培训率达100%，院外培训率15%（十一）护理技术操作合格率95%（十二）一人一针一管合格率100%（十三）每百张床位护理严重差错率0.5%（十四）院内感染率8%临床护理带教制度一、护理部主管护理教学工作，负责教学管理，安排实习护生，定期召开教学会议，并经常与学校进行沟通。二、凡接受实习任务的科室，必须指定护师及以上的人员负责具体管理，制定带教计划，安排实习带教、考核工作及实习护生的考勤、纪律。三、护理部负责带教老师教学的培训和考核。四、根据实习大纲的要求，各科要有计划的安排不同形式的讲座、教学查房等。五、实习护生进行的一切操作均由带教老师指导。实习护士不得独立进行医疗护理活动。六、应定期进行实习护生的带教评价和出科考试，各种记录由护理部备档。七、带教老师应严格要求实习护生，在学习和生活上关心实习护生。带教老师对实习护生完成的住院病历和各种护理文书，应及时、认真的修改。护理人员岗前培训制度一，每年新分配的大、中专毕业生及医院聘用人员须参加医院组织的岗前培训。二、对调入医院的护士，由护理部组织培训。三、培训结束后进行考核，成绩合格后方可上岗，考核成绩记入个人档案。四、培训内容：护士礼仪、规章制度及职责、技术操作、院感知识、护患沟通技巧等。五、对新上岗的护士长要进行护理管理知识培训。护理人员培训制度一、试用期护士的培训（一）目标具有良好的护士职业形象，其行为符合职业要求；熟悉各岗位工作职责与工作程序，具有独立完成职责范围内护理工作的能力。（二）培训重点1、巩固专业思想，加强素质教育。2、严格“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）训练，加强临床实践。3、强化法制意识，规范执业行为。（三）培训计划与规定l、岗前培训进院1个月之内完成。2、岗位培训上岗后由所在科室完成，以护理基础为主。经考核合格，可安排值中夜班。二、护士的培训（一）目标能按规定独立完成科室各项临床护理工作。在熟练掌握基础知识和技能的基础上，进一步熟悉专科护理知识，逐渐达到护师水平。（二）培训重点1、基础技能训练。2、专科理论知识学习，熟悉专科护理常规。3、专科技术操作训练，熟练掌握专科护理操作规程。4、健康教育能力培训。（三）培训计划与规定1、参加病房内、科内及院内组织的-各类业务学习和考核。2、参加科内组织的医疗、护理查房，并逐步参与，做中心发言人。3、学习健康教育的原则和方法，充实教育内容，提高教育能力。4、鼓励各种形式的自修学习，提高外语水平、专业文化素养。三、护师的培训（一）目标能承担专科危重病人的护理，积极参与、组织病房内危重病人的抢救，在病房内开展整体护理，成为病房内的业务骨干，参与教学与科研工作，逐步达到主管护师的水平。（二）培训重点1、专科理论知识学习与强化。2、专科常见急、危、重症识别及病情观察能力培训。3、急救知识和技能培训。4、教学与科研能力培养。（三）培训计划与规定1、参加病房内、科内及院内组织的各种专科护理知识培训，完成继续教育学分；主持病房内护士、实习进修生基础理论和专科知识教学。2、参加科内、院内组织的医疗、护理查房，主持病房内护理查房。3、参加病房带教。4、参加病房内、科内护理科研，撰写护理科技论文，参加市级专科护理学术交流。5、根据科室业务发展需要，申请外出进修学习。6、鼓励参加护理本科及研究生课程学习，提高外语和专业水平。四、主管护师的培训（一）目标具有护理专科、护理教学、护理管理的专项特长，承担病房和科室教学工作，能及时总结护理工作经验，开展护理科研，逐步达到副主任护师的水平。（二）培训重点1、组织管理能力培养。2、教学科研能力培养。（三）培训计划与规定1、承担病房教学任务，参与病房管理工作。2、参加病房内、科内及院内组织的各种专科护理知识培训，完成继续教育学分，主持病房内护理业务学习。3、参加并主持病房内、科内护理业务查房。4、参加病房内、科内护理科研，撰写护理科技论文，参加省级专科护理学术交流。五、副主任、主任护师的培训（一）目标能指导科室各级护理人员工作，并进行质量把关，逐步成长为护理专科领域的专家。（二）培训重点1、拓展知识面，培养护理专长。2、教学、科研能力培养。（三）培训计划与规定1、主持科内、院内护理专题讲座及专科护理查房。2、开展护理革新，主持开展护理新技术、新业务并接受相应的评估。3、主持开展护理科研活动。4、鼓励参与护理学术交流活动，参加国家级专科护理学术交流。六、护士长的培训（一）目标 具有良好的思想素质与品格，先进的护理管理理念，较强的组织管理能力，丰富的专业知识，能协调处理各类矛盾，具有科研教学能力。（二）培训重点1、沟通能力培养。2、管理能力培养。3、护理专业知识和技能培养。（三）培训计划与规定1、主持科内业务学习及专科护理查房，担任主讲和中心发言人。3、积极参加院内外护理专题讲座及培训学习，完成继续教育学分。4、开展护理革新，主持开展护理新技术、新业务并接受相应的评估。护理人员考核制度一、护理部定期组织理论考核和技术操作考核。二、考核成绩录入个人技术档案。三、实习护士出科前由科室进行出科考核。四、各护理单元每月组织护理人员进行专业知识和技术操作考核。五、护理部根据护士长考核标准定期对各科护士长进行考核和评定，成绩与绩效工资挂勾。六、各级各类护理人员考核成绩达标规定：理论80分，操作85分。特殊护理岗位人员准入制度一、助产士技术准入制度：1、助产士必须经过正规医学院校的学习，取得中专及以上学历，有护士执照并完成执业注册。持有助产技术服务合格证。2、要求在产科工作3年以上（含3年），有一定的产科理论基础和临床产程观察经验。3、能熟练掌握使用本专科的各种设备，能胜任各种专科操作及抢救工作。4、具有严肃认真负责的工作态度和奉献精神。5、身体健康，无传染性疾病。6、经考核合格后方可上岗。二、手术室护士技术准入制度：1、手术室护士必须经过正规医学院校的学习，取得中专以上学历，持有护士执照并完成执业注册。2、要求在临床工作1年以上，并经过3个月的专科培训，有较强的无菌观念，能规范完成各项无菌技术操作。3、熟悉手术室的各项仪器、设备、手术器械，并能规范操作和保养。4、具有奉献精神和认真负责的工作态度，严格遵守各项规章制度和操作常规。5、身体健康，勤奋好学。6、经考核合格后方可上岗。三、新生儿科护士技术准入制度：1、新生儿科护士必须经过正规医学院校的学习，取得中专及以上学历，有护士执照并完成执业注册。2、要求在临床科室工作1年以上，并经过3个月的专科培训，有一定的理论基础知识和临床工作经验。3、能熟练掌握使用本科的各种设备，能胜任各种专科护理技术操作及抢救工作。4、具有高度的责任心和奉献精神，身体健康、无传染性疾病。5、经考核合格后，方可上岗。特殊专科护士培训制度一、特殊专科包括手术室、产房、新生儿室等专业性强的科室。二、各专科应根据本科特点制定适宜的专科护理人员岗位培训内容。三、对新入科护理人员，必须经过科室制度的学习、跟班学习、专科技能培训并经过考试合格后才能独立值班。四、开展多种形式的岗位培训工作：内容包括入科教育、专科风险教育、专科理论培训、专科技术培训。1、护士长晨间提问，每周2次；2、科室的业务学习和技能培训；3、理论考核及操作技能考核，每月一次；4、建立护士技术培训和考核档案，护理人员的各种考核成绩均要归档备查。护理工作协调机制一、建立护理工作长效的协调机制，认真履行好各自的职责，做到相互协调，密切配合，构建一种和谐的工作环境。二、负责对上下级之间的协调，同级之间工作的协调，各科室之间涉及到护理工作的协调，以及和外院护理工作关系的协调。三、加强组织工作和思想政治工作，统一目标、统一认识、统一行动，同时加强监督检查，严格落实奖惩制度，尽最大努力地去实现和全面完成计划目标。四、明确各部门及科室的工作制度和职责范围，明确各级人员的岗位职责，做到有岗有职、权责分明。五、在协调工作中，要负责处理好科室工作人员的协调，按照职责制度办事，不得互相推诿或者拖而不办；也不得大包大揽，越职争办。六、当工作出现交叉与重叠时，或需要多个部门和科室负责时，应由护理部牵头与其它部门共同协办。在协调出现困难时，由分管领导出面协调解决。七、在外部的协调工作中，要建立起畅通的信息沟通渠道，互通情况，加强联系，遇到困难时应及时向综合职能部门或院领导汇报。护理工作会议制度一、护士长例会每季度1次，由护理部主任主持，全院护士长参加。学习相关文件，传达上级指示；总结上季度护理工作，制订下季度护理工作计划，安排布置任务；对全院护理质量进行分析讲评，坚持持续改进；组织护士长学习，交流工作经验。二、全院护士大会每年12次，于年终或“5.12”国际护士节进行。总结和布置全院护理工作，开展护理学术交流活动，进行思想道德教育，表彰先进，开展庆祝、纪念、文娱活动等。三、质控工作会议每月1次，由护理部主任或分管护理质量的专职质控员主持。护理质量管理委员会委员以及全院护理质控员参加。由各科室质控员和护士长分别汇报各科护理质量检查情况，分析存在的问题，讨论下一个月工作重点和考核内容。四、教学工作会议每季度1次，由护理部主任主持，各科带教老师和实习生、进修护士参加，讨论教学计划，布置教学任务，评估计划与任务落实情况，总结教学工作成绩，研究分析问题，不断改进教学工作，考核、评选、表彰优秀带教老师。五、学术交流会议每年1次，由护理部组织，全院护士参加。以介绍护理新知识、新业务、新技术的专题讲座为主。护士长夜查房制度一、护士长夜查房每周2次，由护理部组织，全院护士长轮流参加。二、负责检查夜间全院各病区、急诊室、产房和手术室的危重及大手术病人护理措施落实情况，夜班护士执行医嘱、无菌操作及晚间护理执行情况。三、重点检查夜班护士规章制度、岗位职责及着装规范、劳动纪律遵守情况。四、指导、协助并参加危重病人的抢救工作，解决夜间临时发生的疑难、复杂护理问题。五、检查夜班各病区、治疗室、换药室、检查室的管理，探视陪伴管理，以及清洁卫生和环境安全管理等情况。六、按要求认真填写查房记录，及时向护理部汇报。护理会诊制度一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，向护理部提出申请。二、填写护理会诊申请单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按要求填好，护士长签字后，通知护理部。三、质控员负责护理会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。四、会诊地点常规设在申请科室。五、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。六、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称及以上人员负责。七、所填护理会诊单由护理部存档。护理投诉管理制度一、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷引起的患者或家属不满，以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。二、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，并耐心安抚患者，做好投诉记录。三、接待人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。四、护理部设有护理投诉专项登记本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。五、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告知有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。六、投诉核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。1、给予当事人教育批评。2、当事人认真做书面检查，并在护理部备案。3、向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。4、根据情节严重程度扣发奖金。七、护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及一定的奖励。进修护士管理制度一、凡来我院进修者，须事先与护理部联系，填写进修申请表，根据情况进行安排。要求正规护校毕业，有护士执业证书，工作两年以上，身体健康。二、进修时间不得少于3个月，进修时间不得中途退学、任意延长进修时间和随意更换科室。三、接受进修护士的科室，应选派经验丰富、素质好、具有带教资格的老师带教，并制订进修计划及实施方案。进修结束时，应进行理论和操作考试，按要求填写进修鉴定表报护理部，办理结业手续。四、进修期间，必须严格遵守医院各项规章制度、护理常规及操作规程。五、加强劳动纪律管理，进修期间不安排探亲假和年休假。如有特殊情况需请假。三天以内由所在科室批准。三天以上由护理部批准；七天以上由进修者原单位与护理部联系或以公函为准，否则以旷工论处。六、护理部主任、护士长应经常了解和关心进修护士（师）的工作、学习和思想情况，提供必要的帮助。新业务新技术准入管理制度一、拟开展的新技术、新项目应符合国家的相关法律、法规和各项规章制度。二、拟开展的新项日应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。三、拟开展的新业务、新技术必须资质证件齐全，并提供加盖本单位印章的复印件备查，使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。病房管理制度一、病房由护士长负责管理。包括财产、设备，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。二、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，注意通风。三、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，布局有序，精密贵重仪器要求专人保管，不得随意变动。四、工作人员必须按要求规范着装，佩戴胸牌上岗，并做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。医护人员上班时间无特殊情况不准接打私人电话，不干私活和看杂志。五、鼓励患者保持治疗休养环境的整洁与安全。六、对患者进行健康教育，定期召开工休座谈会，征求意见，改进病房工作。七、建立病房作息制度，每日安排病人2小时午睡，在24小时内保证病员睡眠和休息时间就不少于10小时，夜间灯光不宜过强，晚9时后改开壁灯或地灯。八、做好陪护管理工作，严格控制陪护人数。九、患者出院后，及时更换被服，消毒床单位及用品。整体护理制度一、整体护理病区必须坚持以病人为中心，以护理程序为基础，对病人实施全方位的高质量护理。二、整体护理病区应根据工作量和病人需要实行弹性排班，排班模式经护理部审核后执行。三、整体护理病区护士编制应符合标准，即病区床位数与护士之比至少为1:0.4，确保各项工作落实到位。四、护士结构合理，有主管以上技术职称护理人员在岗，能体现出护理二级业务管理体系。五、当班护士必须在本班完成新病人的入院评估，主管护师在24h内完成病人的护理计划。六、根据病人需要进行心理护理和健康教育，覆盖面必须达100%。七、认真落实临床带教，开展护理科研工作。护理查房制度一、为了提高护理质量和护士业务技术水平，研究解决护理疑难问题，建立护理查房制度。二、护理查房内容（一）业务杳房1、科室业务查房：每月组织1次。由护士长或责任护士主持，针对典型病例或护理问题进行查房，提出重点需解决的问题，展开讨论，达到增长知识，提高对疾病的认识，正确执行护理常规和操作规程，解决护理问题的目的。2、全院业务查房：每季度1次，由护理部组织。事先选择典型病例，所在科室做好准备，做中心发言，全院各科护士代表参加。以现场提问和答疑的方式进行。达到增进护理交流，拓展知识面，不断修正和完善护理工作流程，解决护理问题的目的。（二）常规查房l、一般护理查房：由护理部组织，每月1次。检查护理规章制度执行情况，专科护理质量，危重病人护理，病区管理，护理文件写等情况，纳入护理质量管理。2、护士长查房：每日不少于3次。对病区护理质量，危重病人护理，护士职责履行，护理措施落实，病区管理等工作进行检查、督促、落实，重点问题做好记录。3、整体护理查房：由护士长组织，对新入院、危重、特殊检查、等待手术及术后病人进行查房，提出护理问题，制定护理措施，完善护理记录。4、节假日查房：双休日、节日前，各级护士长应对本科急救设备、药品和物质准备情况进行检查落实，按规定排班，以保证节日期间护理工作安全。节日期间，各科护士长不定期抽查值班人员岗位职责及规章制度落实情况，指导节日期间危重病人抢救工作。春节、元旦、”五一”、“十一”前由护理部组织，对全院各临床护理单元进行安全巡查，了解节日工作安排及物资设备准备情况，并针对存在的问题提供现场指导。三、认真做好查房记录，及时总结经验。健康教育制度（一）健康教育的方法1、个别指导内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病，多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。2、集体讲解门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况与患者作息制度选定时间进行讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。3、文字宣传利用黑板宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗。4、卫生知识展览内容定期要换。5、卫生广播录像利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。6、设咨询门诊，发放健康教育处方。在患者咨询时，结合其病情、家庭情况和生活条件作具体指导，同时发放健康教育处方。（二）住院病人教育1、住院期间的健康教育：在临床护理中，护士对住院病人按照护理程序评估病人情况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性地健康教育，讲解与患者疾病有关的饮食、营养及用药知识，指导患者锻炼与休息，使之很好的配合治疗和护理，减少疾病复发和并发症的发生。2、出院指导：护士指导病人出院后的注意事项、康复的方法、以及一些辅助器械的使用，交待复诊时间及出现异常情况的紧急处理方法。3、集体教育：利用病区工休会进行集体教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的防治、简单的急救知识，并作口头讲解或配合录像、幻灯、模型、广播等进行宣教。4、文字教育及实物展览：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方、实物展览等进行健康知识宣传教育。5、播放录像：利用住院患者活动时间进行。病人入院、出院制度一、入院制度1、病人入院须持医生签发的入院证，按规定办理入院手续。2、除危重或急诊病人外，须先经入出院处接待，方可进入病房。3、病房护士接入院通知后，应立即准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的准备工作。4、病房护士应主动热情接待病人，做好入院指导和介绍。5、护士须主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，取得病人的信任和合作。6、进行入院评估，填写住院病历及各种记录，通知负责医生检查病人，并及时执行医嘱。二、出院制度1、病人出院须经主治医师或科主任同意，护士接到病人出院医嘱后，完善各种记录并通知住院处结帐，同时通知病人及其家属做好出院准备。2、协助病人整理物品，收回医院用物，将出院带药交给病人，并说明用法。3、做好出院指导，告知注意事项，征求病人对医院的意见，以改进工作。4、清理床单位用物，注销各种卡片，进行终末消毒。5、对治愈出院而不愿出院者，通知所在单位或有关部门协助解决。病情不宜出院而病人或家属要求出院时，如解释无效应报主任批准，经病人签字后方可办理出院手续。病人膳食管理制度一、患者的膳食种类由医生根据病情决定。护士应于床头卡上注明饮食标记，告之患者执行。二、开饭前停止一切治疗，协助卧床患者入厕、洗手，安排合适卧位。三、开饭时工作人员执行饮食医嘱。四、如特殊情况家属送饭时，须经护士检查同意方可食用。五、对禁食或限制的食品要劝阻患者食用。六、医生开写禁食医嘱后，在床头卡内放醒目标记。七、禁食期间，护理人员按常规进行基础护理，观察患者情况，防止发生意外情况。八、观察患者进食情况，对食欲不振的患者要鼓励其进食。探视、陪伴制度一、为促进患者早日康复，使医疗护理工作有序进行，应尽可能减少陪伴。二、病情稳定后，应停止陪伴。三、陪伴人员应遵守以下规定：1、与医护人员密切配合，在医护人员的指导下照顾患者。凡患者病情需要陪伴者，需经病房主管医师和护士长同意，方可陪伴。2、要自觉遵守医院和病房的各项规章制度，保持病房的整洁、安静，不得坐卧病房。3、节约水电，爱护医院财产，损坏公物，须按价赔偿。4、陪伴人员不得串病房和私自翻阅病历，未经允许不得请院外医师会诊和私自诊治病人。5、有事需离开患者，必须通知医护人员。6、如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。四、探视者按规定时间探视。工休会制度一、建立工休会议记录本，每月召开工休会一次。二、结合季节向病员进行卫生宣教或宣传医院的各项规章制度。三、利用工休会议征求病员对医疗、护理、服务态度、饮食、清洁卫生等方面的意见。四、病房工休会议由护士长、主治医师或主管工休工作的同志负责组织召开。五、对会议作好记录，对患者提出的意见要及时整改和反馈。药品管理制度一、药品只供患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。二、药柜备用基数药品，根据科室特点，定种类、定数量、分别放置，并指定专人负责领药和保管。三、定时清点、检查药品，防止积压、变质。如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等情况，应立即停止使用并报药房处理。四、抢救药品必须放置在抢救车内加锁存放，定量、定位放置，标签清楚，每日检查，保证随时急用。五、毒、麻、限、剧药品设专柜加锁存放，每班交接。交接班时必须清点清楚，动用后应及时补充。六、患者的贵重药品应单独存放，不用时及时退回药房，以减轻病人负担，避免浪费。七、需冷藏的药品（如冻干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响疗效。八、药剂科应定期到病房检查药品存放情况，是否符合药品管理规则。九、建立基数药品及贵重药品交接登记本，每班交接，每月清查。物品、器材管理制度一、急救车、急救物品、仪器定位放置，专人管理，不得随意挪动。二、仪器标牌要注明：仪器名称、产地、型号、操作规程及注意事项，负责人姓名。三、医疗器械定期检查维修、保养，保持性能良好。四、严格遵守操作规程，用后及时清洗、消毒。五、特殊抢救仪器要班班交接，有记录。保证各项用物齐全，以备随时使用。六、急救车专人管理，车内物品定量放置，每班交接，每半月清点，用后及时补充整理并登记签名。七、所备药品如发现变质、过期、标签模糊，应及时更换补充。八、一般物品要建立账目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。九、各类物品由护士长指定专人管理，每周核对，每月清点，每半年或一年与有关科室