糖尿病管理ABCDEF策略.doc

糖尿病管理ABCDEF策略关键词： 糖代谢异常 心血管疾病 糖化血红蛋白 糖代谢异常（糖尿病前期与糖尿病）与心血管疾病之间存在着密切的内在联系，二者互为高危人群。研究显示，近80%的糖尿病患者死于心血管疾病。但迄今为止，尚无足够证据表明过于严格的血糖管理策略有助于减少心血管终点事件的发生率。因此，糖尿病管理早已不是单纯的降糖治疗，综合控制多重危险因素联合改善生活方式已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABCDEF六个方面。 1 A(aspirin and A1c)阿司匹林和糖化血红蛋白 1.1 阿司匹林-迄今许多随机临床研究证实，阿司匹林可以有效预防糖尿病患者心脑血管事件，加之其低廉的价格和良好的安全性，被视为防治心脑血管事件的基石。多个权威的糖尿病指南均推荐为40岁或40岁以下但同时存在其他心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者长期服用阿司匹林，除非存在禁忌证。 随着阿司匹林的广泛应用，其禁忌证（如视网膜出血和消化性溃疡）越来越引起人们的关注。阿司匹林的不良反应多为剂量相关性，因此应避免过高剂量的应用。多数糖尿病患者如无禁忌证应每日服用75-150mg阿司匹林；已患心血管疾病的糖尿病患者属于高危人群，可依据个体情况适当增加剂量。有研究显示，100mg以下的肠溶阿司匹林不能被体重70kg、年龄55岁男性完全吸收，因此许多糖尿病患者并未得到充分的抗血小板治疗，对于此类患者可适当增加剂量（150mg）。 目前临床研究多为5-10年的随访时间。而随着糖尿病患病人群的年轻化，目前尚无证据证实20-30岁的糖尿病患者应用阿司匹林药物可终生受益。对于阿司匹林在糖尿病的心血管疾病一级预防的应用，尚缺乏充足证据，故需根据患者个体情况，权衡利弊，合理谨慎应用。研究显示，一些患2型糖尿病的青少年人群已可检测出动脉粥样硬化的标志物，50%的2型糖尿病的患者已经发生明显的大血管并发症。因此一旦被诊断为糖尿病，患者存在冠状动脉疾病的可能性很大，具有较高的心血管风险，应早期积极接受抗血小板治疗。 1.2 糖化血红蛋白(HbA1c)此指标可反映过去8-12周内血糖波动的平均水平，其与心血管疾病发病率以及全因死亡率具有明显的相关性，是心血管疾病的独立危险因素，被视为糖尿病患者疗效监测的“金标准”。对于接受降糖治疗的糖尿病患者，ADA（美国糖尿病协会）建议HbA1c的目标值为7%，我国和IDF（国际糖尿病联盟）建议的目标值为7.8mmol/L且6.1mmol/L且7.0mmol/L，为空腹血糖调节受损（IFG）。IFT和IGT具有较高发展为糖尿病的风险。面对存在肥胖、高血压、高甘油三酯、低高密度脂蛋白等危险因素的人群，临床医师应考虑到患者患有糖代谢异常的可能性，必要时应进行口服糖耐量试验进行筛查。 现有研究证据提示，糖尿病是一种慢性疾病，高血糖对于心血管系统的危害是一个非常缓慢、进行性累积的过程。糖尿病前期人群的胰岛素抵抗从2型糖尿病开始的前10年就可能存在，高血糖对于大血管的危害亦已启动。随着糖尿病的形成及其病程的逐渐延长，这种损害将逐渐加重并可能进入难以逆转的阶段。这一病理生理学机制提示，预防糖尿病心血管并发症的关键在于早期发现、早期干预。 2 B(blood pressure)血压 现有证据显示，积极严格控制糖尿病患者的血压（目标值130/80mmHg）可以有效预防心血管事件的发生。因此对2型糖尿病患者，降压治疗与降糖治疗同样重要，甚至有研究发现对糖尿病患者积极有效的降压治疗所带来的大血管获益比严格的血糖控制更为显著。 药物治疗应首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，不能耐受者者可选用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。ACEI和ARB在降压的同时，可更为有效的预防糖尿病患者的肾脏疾病，能延缓甚至避免糖尿病肾病的发生，并降低心血管终点事件发生率。研究发现，当血压在正常范围内时，ACEI/ARB对其几乎无影响，低血压危险发生率很低。因此，糖尿病肾病患者即使血压正常，ACEI/ARB类药物仍应作为首选用药。 许多糖尿病患者常合并高血压、血脂紊乱、高尿酸等代谢异常，而噻嗪类利尿剂可能增加电解质及脂代谢紊乱的风险，在血糖正常者还可能增加新发糖尿病发生率。荟萃分析显示，-受体阻滞剂可使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。因此联合用药降压治疗时，应避免大剂量联合应用这两类降压药物，将噻嗪类利尿剂及-受体阻滞剂的不良影响降至最低。对糖尿病患者应采取个体化治疗方案，在当ACEI达到最佳剂量时若血压仍未达标，可考虑联合应用钙通道阻滞剂。 3 C(cholesterol)胆固醇 血脂异常是糖尿病并发大血管病变的主要危险因素之一。糖尿病血脂异常特点为甘油三酯增高、LDL-C升高、HLD-C降低。越来越多的循证医学研究证据表明，伴发于糖尿病的血脂异常可以进一步恶化患者预后，增加心血管终点事件的发生率，而积极使用他汀类药物控制胆固醇水平，则有助于预防大血管事件。 他汀类药物降脂疗效显著，安全性及耐受性好，应作为首选，若血脂不能达标可以考虑联合使用烟酸或贝特类药物。治疗中应以降低LDL-C为首要目标。对于既有冠心病又有糖尿病的高危患者，应将其LDL-C水平降低至80mg/dl以下，以逆转其动脉粥样硬化病变的进程，使患者更多获益。即使糖尿病患者LDL-C已经较低或者达标，仍应适量使用他汀类药物。糖尿病患者具有较高心血管风险，不论其年龄大小，均应应用他汀类药物治疗。越早治疗，越多获益。 5 E(exercise)体力活动 体力活动是治疗糖尿病一个行之有效的基本方法，在糖尿病的管理中占有重要的地位。运动可增加胰岛素敏感性，有助于减轻体重，从而改善血糖控制。研究显示，糖尿病患者如果能坚持规律性运动，可以显著降低死亡率。建议糖尿病患者每天至少30分钟中等强度体力活动（如快走），每周不低于150分钟。体力活动改善患者胰岛素敏感性的效果立竿见影，坚持时间越长，获益越大。只要科学、合理地安排运动，就能花最小的代价，获得最大的收益。 6 F(food)饮食 控制饮食是治疗糖尿病的先决条件，也是所有治疗最基本的一环。不合理的饮食结构和饮食总量，不但使血糖不能得到良好控制，降糖药物不能发挥应有疗效，还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。由于食物中碳水化合物的供能比与糖尿病发病率呈负相关，目前推荐低碳水化合物低脂及高蛋白的饮食结构。降低碳水化合物及过多能量的摄入，可使体重明显下降，从而有效改善患者胰岛素敏感性，改善血糖控制情况。患者应每天称重，以提高对体重的关注。糖尿病要注意“三个防止和三个增加”，防止总热量摄入过高，防止脂肪比例过高，防止膳食纤维比例过低；增加鱼类的摄入，增加谷物特别是粗粮的摄入，增加高纤维食物的摄入，最终达到降低膳食热量的目的。 大庆糖尿病预防研究是以单纯生活方式干预预防糖尿病的临床试验，被誉为国际糖尿病防治史上的一块里程碑。这项研究一共持续了20年，前6年采取了干预措施，后14年未进行干预而是进行了追踪随访，观察前6年的干预的远期效果。研究证明，以控制饮食和增加体力活动为主要内容的生活方式干预可在高危人群中使糖尿病发病率降低30%50%。因此作为临床医师，在重视药物治疗的同时