L4、5腰椎键盘突出症病例模板.doc

西 藏 萨 嘎 县 人 民 医 院住 院 病 历姓名： 达瓦普尺 科别 外科 病室 ： 住院部 床号： 11床 住院号： 1400310 入 院 病 历 姓 名：达瓦普尺 籍贯：萨嘎 性 别：女 现住址：夏如乡赤木村 年 龄：54岁 入 院 日 期：2014年9月13日 15：30 婚姻：已婚 记 录 日 期：2014年9月13日15：30 职业： 农民 病 史 陈述 者:本人 民 族：藏 可 靠 程 度：可靠 主诉：腰痛1年,向右下肢放射痛3月，加重3天。 现病史：该患者于一年前无明诱因于开始出现腰部疼痛，休息后症状略减轻，因症状体征不明显而本人及家属未再重视及未经正规诊治，3个月开始述症状持续加重并向右下肢放射性疼痛，当时自行口腹对症药（具体药名及剂量不详）后上述症状未见明显好转。3天前上述症状加重，为求系统诊治今日遂来我院就诊，门诊以“腰椎椎间盘突出症”之诊断收入院。此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。 既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤及手术史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒，无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。 家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。 体 格 检 查 体温:36.3 脉搏:78次分 呼吸:20次分 血压:89/60mmHg 一般情况可，神志清,精神可 ,营养可 ,发育正常,活动自如，步入病房、查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，眼球运动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无流脓，乳突无压痛，听力正常。鼻形正常，鼻腔通畅。口唇黏膜无发绀，口腔黏膜无溃疡。牙龈无红肿溢脓,咽喉部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，对称，气管居中，甲状腺未扪及肿大及结节。颈静脉无怒无抵抗。胸廓对称、无畸形，无肋间隙增宽或狭窄，胸壁无静脉曲张或压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率80次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全服无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，无移浊，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢相见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况:右侧第五腰椎棘突旁压痛（+），左侧（），右侧骶髂关节部压痛（+）,右侧直腿抬高试验（+），左侧（-），“4”字试验（-），右下肢肌力减弱，左下肢肌力正常，四肢关节未见畸形。 实 验 室 及 特 殊 检 查 暂缺 初步诊断： 1、L4、5椎间盘突出症 记录者： 2014年9月13日 15:30 首次病程记录 患者达瓦普尺 女 54岁 已婚 系夏如乡赤木村 农民 因“腰痛1年,向右下肢放射痛3月，加重3天”为主诉于2014年9月13日15:30时收入院。 一、病史特点： 1、患者为 中年 女性 已婚 农民。病史长。 2、平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。 3、该患者于一年前无明诱因于开始出现腰部疼痛，休息后症状略减轻，因症状体征不明显而本人及家属未再重视及未经正规诊治，3个月开始述症状持续加重并向右下肢放射性疼痛，当时自行口腹对症药（具体药名及剂量不详）后上述症状未见明显好转。3天前上述症状加重，为求系统诊治今日遂来我院就诊，门诊以“腰椎椎间盘突出症”之诊断收入院。 4、查体:血压:89 /60mmHg, 一般情况可，神志清,精神可 ,营养可 ,发育正常,活动自如，步入病房、查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，眼球运动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无流脓，乳突无压痛，听力正常。鼻形正常，鼻腔通畅。口唇黏膜无发绀，口腔黏膜无溃疡。牙龈无红肿溢脓,咽喉部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，对称，气管居中，甲状腺未扪及肿大及结节。颈静脉无怒无抵抗。胸廓对称、无畸形，无肋间隙增宽或狭窄，胸壁无静脉曲张或压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率80次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全服无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，无移浊，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢相见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况: 右侧第五腰椎棘突旁压痛（+），左侧（），右侧骶髂关节部压痛（+）,右侧直腿抬高试验（+），左侧（-），“4”字试验（-），右下肢肌力减弱，左下肢肌力正常，四肢关节未见畸形。 5、辅助检查：暂缺 二、初步诊断：1、L4、5椎间盘突出症 三、 诊断依据： 1、患者为 中年 女性 已婚 农民。病史长。 2、因“腰痛1年,向右下肢放射痛3月，加重3天”为主诉。 3、查体: 一般情况可、神志清、精神可，心肺腹（-）, 右侧第五腰椎棘突旁压痛（+），左侧（），右侧骶髂关节部压痛（+）,右侧直腿抬高试验（+），左侧（-），“4”字试验（-），右下肢肌力减弱，左下肢肌力正常，四肢关节未见畸形。 四、鉴别诊断： 1、关节炎：反复关节疼痛伴有不同程度的活动受限，查体局部关节有压痛。故此病可能性不大。 2、第三腰椎横突综合征：患病时可为腰部酸痛，也可剧痛，活动受限，疼痛可达臀部及大腿前方。腰