天网电子病历质量控制系统用户手册1.doc

天网电子病历质量控制系统用户手册天网电子病历质量控制系统用户手册天网软件股份有限公司2013 年 12 月 31 日编写更新记录：版本号作者日期评审者日期批准者日期说明风眼V7.7杨小丹2013-12-31最后更新日期: 2013年 12 月31日目录引 言4一、概述51.1功能简介51.2功能特点5二、主要业务流程7三、系统配置和安装83.1系统基本配置83.1.1 软件要求83.2系统安装步骤83.2.1 系统安装83.2.2 系统维护及系统配置8四、系统功能和使用方法184.1系统登录184.2系统菜单简介184.2.1 质控业务菜单184.2.2 质控查询194.3系统各功能模块介绍194.3.1 时限质控194.3.2 内容质控274.3.3 终末质控424.3.4 签名质控444.3.5 质控查询49五、部分典型应用案例55六、常见问题56七、联系我们57引 言天网电子病历质量控制系统在不断的完善和创新，为了方便广大用户更好的使用和了解本系统，特别编写此用户手册。感谢大家长期对天网的支持和信赖，我们愿与您一起不断创新和发展。本手册从系统的整体功能和具体操作方法详细介绍系统的使用方法和具体的安装步骤，通过本手册我们愿用我们最简单的语言和方式让您更好的掌握本系统的使用方法和基本功能。通过仔细阅读本手册您将初步掌握本系统的基本功能和操作方法。一、概述1.1功能简介天网住院电子病历质量控制系统通过对电子病历书写过程中的环节质控、临床科室质控、质控科终末三级质控，建立起高效率的病历质量控制和反馈体系；按照医院对各类型病历完成时限的自定义，质控系统对病历完成情况进行自动检查，并对需要完成的病历和未按时完成的病历记录向医师和病历质量管理人员进行提示；质控人员对病历质量评价与自定义的缺陷记录，可以反馈给主管医师，质控人员也能收到病历修改情况的信息；通过在患者病历书写过程实时的自动化的判断质控、书写时限及内容的质控，提高电子病历的书写质量，减少病历书写的缺陷，进而提高整个医院的电子病历质量。系统使用者包括医院医疗质量管理部门（一般指医务科或质控科）、病案统计室、住院科室医师包括实习医师、住院医师、业务主任（副）、科主任、科室质控员等,本系统使用者大多是质控领域的专家及医院核心人员，对系统的专业性要求较高。1.2功能特点1、符合质控需求的“电子病历模板管理”功能，医院质控人员可以根据质控要求，对病历模板进行审核；模板中可自定义“宏元素”，（包括住院号、住院号条码、诊疗号、姓名、性别、婚姻状况、民族、职业、邮政编码、邮编、联系地址、电话、身份证、出生地、详细住址、联系电话、联系人、关系、科床号、住院次数、工作单位、户口地址、证件号码、病历完成日期、最后修改时间、出院日期、住院天数、病理号 、入院日期）可以直接获取该患者的基本信息，保证患者病历与其他信息的一致性；2、模板中对“应填项”、“必填项”的维护，在病历保存时，自动提示未处理的“应填项”和“必填项”；3、可根据医院质控实际需求，对病历中的内容进行监控；这些监控类型包括“性别监控”、“诊断监控”、“互斥监控”、“依赖性监控”、“年龄监控”，对于维护好的监控内容，在保存病历是自动进行提示，比如可维护男性不能出现女性诊断，老人不能出现婴幼儿诊断；4、实现科室质控人员对本科室的病历进行科室质控，质控内容包括病历文件中的病案首页、医嘱单、检查检验、护理记录以及其他的病历文件。5、实现了医生工作的界面可以自动接收科室质控医师发送的病历缺陷信息，及时进行缺陷问题的修改，修改完成确认后反馈回本科室的质控医生。6、实现了自患者入院起就自动采集各项监控项目的时限数据，持续在线跟踪，实时把各项监控项目的开始时间、截止时间、剩余时间、超时时间、完成时间、超时完成率反馈给医生及质控医生，并产生时限统计报表。 7、实现智能提醒功能，患者入院后系统会对病历的时限即完成情况进行监控，提醒医生该完成病历的内容及超时时间，起到督促、提醒作用。二、主要业务流程医生书写完单份病历科室质控医生做在线质控提交病历到质控室质控室做终末质控提交病历到病案室三、系统配置和安装3.1系统基本配置3.1.1 硬件要求 当前主流计算机配置均可以满足使用要求，参考配置如下： 操作系统：Windows XP 或者 WIN7（32位版本），Win7需用管理员身份在命令行下注册电子病历控件和报表控件，特别注意：由于报表控件限制，目前HIS工作站无法支持64位操作系统处理器：INTEL和AMD 双核系列及其以上CPU内存：2GB以上硬盘空间：160GB以上显示器：19寸以上液晶显示器，分辨率为1024*768以上推荐不使用针式打印机的地方，采用一体机电脑，该类电脑一般不提供并行打印机接口，所以无法连接针式打印机，但是该类型电脑具有外观时尚、占地小、安装简单的特点，是门诊医生站、住院医生站、住院护士站的首选；3.1.2 软件要求 1. 拷贝his系统程序；2. 客户端机器注册EMRPad30.ocx3. 系统管理员维护电子病历质控相关菜单；3.2系统安装步骤3.2.1 系统安装 1. 拷贝his程序； 2. 系统管理员给科室质控医生分配菜单在线质量控制、超时审核（根据审核配置选择性增加）；4. 系统管理员给科室质控医生分配菜单。 在线质量控制、超时审核（根据审核配置选择性增加）、 终末质控菜单、病历回退、电子病历借阅审核；5. 增加报表和查询菜单给相关操作人员内容质控查询 、病历质控问题情况查询、超时质控查询 、病历书写情况查询、病历打回查询、病历质控问题查询、病历提交记录查询。3.2.2 系统维护及系统配置1. 病历小类型增加质控类型 如下图，编辑病历小类型，维护每个小类型的质控类型，如下图中的类型1. 电子病历监控方式维护在系统管理-临床项目设置-电子病历下双击电子病历监控方式，如下图：双击打开后，弹出如下图所示界面：在这里维护质控需要监控的病历类型，结合医院质控科设置监控病历。点击新增或编辑弹出如下界面维护说明：1. 病历类型： 病历监控的大类 这里选择的数据就是在 系统代码维护-临床项目设置-医嘱-病历类型设置 只是住院的。2. 病历名称：选择的病历类型（病历大类型）下包含的病历名称（病历小类型）。3. 监控时间：选择每个病历类型监控的起始时间 4. 监控时限：设置具体的监控时限，具体到小时5. 监控关键字：对于需要下医嘱才能监控上的病历 如下的病历：死亡记录、死亡病例讨论记录、抢救记录、手术记录、术后首次病程记录、术后次日记录、术后第三日记录、术后上级医师查房记录、病危记录、病重记录 。必须维护监控关键字，便于时限监控。6. 是否唯一监控： 是：没有可等同替代的病历否：可以维护等同或替代关系。7.是否周期性监控是：表明此份病历记录需要周期性监控，如日常病程记录，每72小时，就必须记录一次，每写完一次，系统就监控下一次。否：表明此份病历不需要周期性监控。9.是否启用是：表明需要监控此份病历记录。否：不监控此份病历记录。10. 是否需要上级医师审签（暂不用）备注：对于之前选择启用时监控的病历，在重新选择不启用时，系统不会把以前选择启用时监控的数据删除掉，而是对新入院的病人时，才会生效。参考维护数据如下：小类型起始时间时限关键词周期监控出院记录出院时间24否死亡记录医嘱确认时间24死亡否入院记录入院时间24否完整入院记录入院时间24否首次病程记录入科时间8否日常病程记录首次病程记录完成时间72是上级医师查房记录入院时间48否交班记录医嘱确认时间0交班否接班记录医嘱确认时间24接班否转出记录转科时间0否转入记录转科时间24否抢救记录医嘱确认时间6抢救否术前讨论医嘱确认时间0手术否术前小结医嘱确认时间0手术否术后首次病程记录医嘱确认时间0手术否术后第一天上级医师查房医嘱确认时间24手术否术后第二天上级医师查房医嘱确认时间48手术否术后第三天上级医师查房医嘱确认时间72手术否死亡病例讨论记录医嘱确认时间168死亡否手术记录医嘱确认时间24手术否手术安全核查记录医嘱确认时间0手术否手术清点记录医嘱确认时间0手术否麻醉术前访视记录医嘱确认时间0麻醉否麻醉记录医嘱确认时间24麻醉否麻醉术后访视记录医嘱确认时间72麻醉否2. 病历问题维护A. 病历问题类型维护 B病历问题反馈字典维护 3. 签名维护 维护路径系统配置临床项目设置电子病历-电子病历签名维护 配置为图片签名维护界面如下：配置为CA签名维护界面如下： 备注： CA认证环境安装 A. 把文件夹BJCAROOT拷贝到C盘根目录下B. 把文件夹BJCAROOT里的文件拷贝到system32文件夹下面C. 安装证书应用环境V2.0.1D. 注册 regsvr32 BJCA_SVS_ClientCOM.dll regsvr32 BJCA_TS_ClientCom.dll regsvr32 GetKeyPic.dll4. 质控权限维护 质控权限控制取自基础信息维护-人员维护，如下图 A. 质控范围为科室：质控菜单中只能看到权限科室的病人信息 B. 质控范围为全院：质控菜单中可以看到所有临床科室的病人信息5. 系统配置SETCONTENTOPTIONALPARA备注是否启用超时病历审批不启用#科室审核#医务科审核#科室、医务科审核3种方式电子病历签名方式图片签名#文字签名#CA签名3种方式是否启用电子签名0#1是否启用时限监控0#1是否启用电子病历接口0#1接标准his用是否启用三级质控0#1启用时病案首页会多一个分页为质控指标；不启用则没有该分页是否启用电子签名0#1不启用签名：创建病历保存后就认为该病历已完成启用签名：必须签名才算完成借阅病历审核全部需要审核#出院科室自动审核临床医生是否可以提交其他医师的病历允许、不允许四、系统功能和使用方法4.1系统登录双击文件，弹出如下所示界面输入用户名，选择登录科室，输入密码点击【登录】，进入系统。4.2系统菜单简介4.2.1 质控业务菜单1. 电子病历在线质量监控 质控医生可以在该界面对没有提交质控室的单份病历（如入院记录、首次病程记录）做内容批注，病历书写医生收到通知处理问题，质控医生收到处理通知查看问题处理情况。2. 住院病历质控 质控医生在该界面对已提交质控室的病历做终末质控，对于存在问题的病历可以打回给医生，对于没有问题的病历直接提交病案室。3. 电子病历借阅审核； 医生如果需要借阅其他科室已经归档的病历，需要提交申请，提交申请后，在菜单下进修审核，审核通过的医生可以在借阅病历列表中查看自己借阅的病历。4. 归档病历回退 在该菜单下可以将已经提交病案室的病历退回到质控科，退回后质控科在【住院病历质控】界面下可以看到该病历。5. 超时病历申请审核； 启用超时审核配置后，如果医生要编辑超出书写时限的病历需要填写超时开放申请，质控医生在该界面进修审核，审核通过的医生可以在规定时限内编辑病历。4.2.2 质控查询1. 内容质控查询：查询在线质控的质控过的业务数据；2. 病历质控问题情况查询：在线质控的质控业务数据的查询和汇总3. 超时质控查询：查询超时病历的超时信息；4. 病历书写情况查询：超时病历的分类和汇总查询；入院8小时未写首程、入院24小时未写大病例、出院24小时未写出院记录病历的查询； 5. 病历质控问题查询：在线质控的汇总和分类查询；6. 病历打回查询：质控科将病历打回科室的业务信息；7. 病历提交记录查询：查询病历的提交情况。4.3系统各功能模块介绍4.3.1 时限质控4.3.1.1 超时业务采集（1） .启用入院超时监控：入院登记的时候采集入院相关监控病历的书写时限； 例如下图，设置为入院24小时需要完成【入院记录】（2） . 启用入科超时监控：第一次入科登记的时候采集入科相关监控病历的书写时限；例如下图，设置为入院后第一次安床后8小时内需要完成【首次病历记录】（3） 启用转科超时监控：转科的时候采集转科相关监控病历的书写时限； 例如下图，设置为转科后6小时内需要完成【转出记录】 （4） 启用手术完成超时监控：手术点击完成的时候采集手术完成相关监控病历的书写时限； 例如下图，设置为手术完成后24小时内需要完成【手术记录】（5） 启用医嘱超时监控：确认医嘱时候采集医嘱相关监控病历的书写时限； 例如下图，设置为抢救完成后6小时内需要完成【抢救记录】 （6） . 启用结算超时监控：结算的时候采集结算相关监控病历的书写时限；（7）. 启用出院超时监控：出院的时候采集出院相关监控病历的书写时限； 例如下图，设置为办理出院后24小时内需要完成【出院记录】4.3.1.2 超时病历提示 医生打开【电子病历菜单】，【书写提示】列表中会显示所以已经监控到但是还没有完成的病历书写提示；4.3.1.3 超时申请 医生新增或编辑已经超时的病历时会弹出超时提示，如下图所示点击【是】，弹出【超时病历补录申请单】界面如下图，补录时限默认为当前时间+4小时，输入补录时限和超时原因，点击【保存】，申请成功，弹出如下提示（备注：补录时限即想要完成此病历的时间）4.3.1.4 超时审核 系统支持三中审批方式 1. 科室审核：科室审核通过后医生就可以在补录时限内书写病历； 2. 质控室审核：质控室审核通过后医生就可以在补录时限内书写病历； 3. 科室、质控室审核：质控室审核通过后质控科打开审核界面就可以看到申请记录，质控室审核通过后医生就可以在补录时限内书写病历； 科室和质控科室的超时审核界面相同，如下图： 该界面根据系统登录员的质控范围判断审核身份：质控身份为科室：默认质控身份为科室质控质控身份为全院：默认质控身份为质控室质控 A. 查看病历 选中超时记录，右键点击【查看病历】，弹出【在线质控界面】，可以查看病历内容，并对病历做质控信息反馈等操作。 B. 审核通过： 选中超时记录后点击【审核】（或右键点击【审核通过】），审核成功。 （如果对补录时限有异议，可以手动修改补录时间。） C. 退回申请 选中超时记录后点击【退回申请】（或右键点击【退回申请】）后弹出退回原因，填写退回原因后点击【确定】，退回成功。4.3.1.5 超时审核提示 质控医师最终审核完成后，医生打开【电子病历菜单】会给予提示，包含三个页面： 退回页面显示质控审核退回的超时信息； 已审核页面显示质控审核通过的超时信息； 已确认页面显示在退回和已审核界面已经确认过的超时信息。 医生看到审核通知的消息后，就可以在【补录时限内】书写病历4.3.2 内容质控4.3.2.1 自主性内容质控 科室质控医生或全院质控科抽查在院患者病历。打开【电子病历在线质量控制】菜单，如下图双击查看某个患者的详细信息，弹出如下图所示界面，监测发现的问题及时的反馈给医生。(1). 下半部分为问题反馈栏，可以完成质控问题录入功能，具体操作如下： A. 新增质控问题：点击新增或者在空白处右键点击新增问题信息； B. 编辑质控问题：选中已录入的质控问题，点击编辑按钮或者右键点击编辑问题信息； C. 病历问题定位：选中已录入的质控问题，右键点击病历问题定位，程序自动打开病历， 并将光标默认定位到问题处（反馈时间为质控问题的处理时间） D. 点击【质控】按钮，弹出如下图所示界面，对该病人的整份病历做最终评审(2 ). 上半部分为问题检查栏，可以查看病人的基本信息、已写病历、医嘱浏览、检查记录、 检验记录、病案首页；双击所要质控的病历记录可以打开病历，查看病历内容，对存在问题的内容可以进行批 注，批注方法为：用鼠标选中存在问题的内容后右键（如下图）； 点击质控批注按钮后，弹出如下图所示界面，此处的问题类型和问题摘要维护请查看 质控问题维护 输入问题点击【保存】后，病历中选中的内容变为红色。质控批注完成后，关闭病历界面时弹出如下图所示界面，此界面中的以下三种类型：合格、不合格、有缺陷为为该病历的最终评审结果，如果未质控完成请选择待审核类型。关闭病历返回【在线质控界面】，【质控问题列表】中显示批注问题内容（如下图）（此处如果问题没有显示，点击【刷新】按钮即可看见所有的质控问题） 医生打开病历，弹出【问题列表界面】如下图。分两栏，第一栏显示的是质控医生录入但是临床医生没有确认过的问题，医生在未确认一栏选中问题后点击确认，问题在未确认一栏消失，切换到已确认一栏可以看到确认过的问题 医生打开【电子病历】界面，可以看见质控消息数量，如下图： 点击【质控消息】按钮，弹出病历问题处理界面，如下图所示，可以查看内容质控详细信息。 没有打开任何一份病程时，质控消息数量为主管医师为登录医师的病历质控问题数量 打开某一份病历后，质控消息数量显示为该住院号该份病历存在的问题 存在问题的病历病人姓名签名会显示红色的感叹号图标，问题病历也会有红色感叹号标识，医生根据【病历问题处理】界面的内容提示修改病历后，点击【质控消息】按钮，在对应问题记录后面点击【处理】按钮，该问题在【病历问题处理】界面消失，该病历前面的红色的感叹号图标也会自动消失（此时重新打开电子病历界面，【问题列表界面】中该问题显示为确认过后的病历）（备注：病历中文字显示为红色的内容，为质控室认为存在问题的病历通过【质控批注】功能实现） 医生修改完问题后，质控医生打开【在线质控界面】界面，会弹出已处理问题的通知； 质控医生根据通知内容打开该病人的病历内容，在问题反馈栏中的可以看到具体问题的处理时间和处理人（即反馈时间和反馈人）医生再次确认问题已经修改完成的情况下，打开病历，选中红色内容右键点击【取消质控批注】，那么红色字体变为黑色，此时一个完整的自主性质控结束。4.3.2.2 自动性内容监控自动性内容监控内容分类如下： 1. 必填项监控 2. 应填项监控 3. 性别监控 4. 诊断监控 5. 互斥监控 6. 年龄监控自动内容监控功能说明如下： 1 必填项监控 A. 维护说明 目前模版中可维护为必填项的元素包含如下： 单选元素、多选元素、有无元素、格式化元素 维护方法说明： B. 监控说明 模版维护完成后，调用已维护的模版，弹出如下图所示界面.说明： A. 继续按钮置灰： 如果提示中存在必填项，那么继续按钮就为灰色； 如果不存在必填项，点击继续弹出病历保存成功提示 B. 项目行号：监控元素所在病历中的位置 C. 问题行号：为空 D. 定位功能： 选中一条记录后点击【定位】按钮，或者选中一条记录后双击后程序自 动将光标定位在项目行号处2 应填项监控 A. 维护说明 目前模版中可维护为应填项的只有提示录入元素 B. 监控说明 模版维护完成后，调用已维护的模版，弹出如下图所示界面. 说明： A. 项目行号：监控元素所在病历中的位置 B. 问题行号：为空 C. 定位功能： 选中一条记录后点击【定位】按钮，或者选中一条记录后双击后程序自 动将光标定位在项目行号处3 性别监控 A. 维护说明 打开系统维护电子病历电子病历监控内容维护，弹出如下界面，在一般监控维护页面下，类别选择性别，监控项目可以选择男或女 B. 监控说明保存病历的时候弹出如下界面： 4 诊断监控 A. 维护说明 打开系统维护电子病历电子病历监控内容维护，弹出如下界面，在一般监控维护页面下，类别选择诊断，监控项目选择需要监控的疾病，监控内容中输入需要监控的内容 B. 监控说明 保存病历的时候弹出如下所示界面5 互斥监控 A. 维护说明 打开系统维护电子病历电子病历监控内容维护，弹出如下界面，在互斥监控维 护页面下，输入监控项目和对应的监控内容B. 监控说明 保存病历的时候弹出如下所示界面 6 年龄监控 A. 维护说明 打开系统维护电子病历电子病历监控内容维护，弹出如下界面，在年龄监控维护页面下，输入监控项目和对应的监控内容 B. 监控说明 保存病历弹出如下所示界面4.3.3 终末质控 终末提交流程如下(1). 医生提交质控 病人结算后，医生就可以在【电子病历】的【出院病人列表】中看见该病人，医生填写完病历，科室质控医师查看该病人的病历的所有病历，如果病历不存在问题，科室质控医师右键点击【提交病历】，如下图所示，提交成功后，【出院病人列表】中不再显示该病历。 如果病人没有填写首页，提交病历的时候程序会给予提示该患者尚未填写病案首页，不能提交病历！。(2). 质控提交病案室质控室打开【住院病历质控界面】可以看见提交的病历内容，如下图所示检索条件：可以通过科室、住院号检索病人信息选中已经提交的病历记录，点击右键如下图，质控医师对病历做最后的检查A. 对存在问题的病历点击【退回科室】，医生对病历做修改后再提交质控，质控室再做检查；B. 没有问题的病历点击【提交病案室】，或者选中多条病历后点击批量提交，提交到病案室的病历才可以归档入库；(3) . 质控回退 对于已经提交病案室的病历，如果需要重新修改审核，打开【归档病历回退】菜单，界面如下图所示，输入住院号或者住院号、住院次数点击查询，选中查询结果，点击退回质控室，此时在【住院病历质控界面】可以看见退回的病历信息。4.3.4 签名质控4.3.4.1 审签方式说明 如上图，审签级别设置步骤如下：基础信息-临床项目设置-电子病历类型-选中大类型-编辑小类型-选择审签级别-保存 。七种审签方式，分别如下：A. 主管审签： 创建医师签名-主管医师书写并签名；B. 上级审签： 创建医师签名-上级医师书写并签名；C. 主任审签： 创建医师签名-主任医师书写并签名；D. 主管、上级审签： 创建医师签名-主管医师书写并签名-上级医师书写并签名；E. 主管、主任审签： 创建医师签名-主管医师书写并签名-上级医师书写并签名；F. 上级、主任审签： 创建医师签名-主管医师书写并签名-上级医师书写并签名；G. 主管、上级、主任审签； 创建医师签名-主管医师书写签名-上级医师书写签名-主任医师书写签名；4.3.4.1 签名审核流程说明针对以上的的七种审签方式，本文不做一一举例说明，仅对第7种审签配置主管、上级、主任审签做以详细介绍。例如出院记录配置为这种三级审签的审签格式。备注：以下说明均指创建医师不为主管医师、也不为上级医师、也不为主任医师；该中配置下可以操作该出院记录的操作员只有四种： 创建医师、主管医师、上级医师、主任医师。操作1：创建医师书写病历不不签名 （1）. 操作权限说明如下： 创建医师可以直接编辑病历； 主管医师、上级医师和主任医师均不能编辑； 非三级医师也非创建医师不能编辑该病历，不管在什么时候都是同样的提示。 （2）. 程序中界面控制如下： 主管医师打开病历点击编辑提示如下图： 上级医师打开病历点击编辑提示如下图： 主任医师打开病历点击编辑提示如下图（提示和上图上级编辑提示相同）： 非三级医师也非创建医师打开该病历点击编辑提示如下： 备注：在整个病历编辑过程中，非三级医师也非创建医师打开病历提示都如下图 操作2：创建医师签名后 （1）. 操作权限说明如下： 只有主管医师可以直接编辑病历； 创建医师如果需要编辑需要填写病历开发申请； 上级医师、主任医师均不能编辑； （2）. 程序中界面控制如下 创建医师打开病历点击编