《焰火燃放许可证》申请表.doc

焰火燃放许可证申请表主办单位名 称负责人姓名联系电话燃放活动名 称级 别时 间年 月 日 至 年 月 日 共 天地 点燃放作业单位名 称资质证明编号法定代表人姓 名联系电话技术负责人姓 名联系电话现场技术负责人姓 名联系电话燃放作业方案姓 名公民身份号码设计人审核人批准人燃放作业技术设计方案姓 名公民身份号码资格证明编号设计人审核人批准人燃放烟花爆竹种类规格数量燃放作业单位参加本燃放作业活动的燃放作业人员清单作业类别姓 名资格证明编号公民身份号码燃放技术人员燃放操作人员安全员保管员安全警戒距离方位被保护对象名称核定安全距离（m）燃放作业单位法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责。法定代表人签名： （单位印章） 年 月 日主办单位负责人声明我对申报的所有材料的真实性负责。负责人签名： （单位印章） 年 月 日公安机关审批意见经办人签名： （签发机关印章）审批人签名： 年 月 日备注说明：申请单位应当随本申请表提交烟花爆竹安全管理条例第三十三条规定的其他材料；国家有关标准和规范规定需要进行安全评估的，还应当提交安全评估报告。爆破作业人员许可证申请表姓 名性 别民 族照片出生日期公民身份号码学 历专 业技术职称工作单位通讯地址联系电话申请从事作业类别爆破员 安全员 保管员从事爆破工作的简历和业绩（可附页） 所在单位法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证申请人具备完全民事行为能力。 （单位印章）法定代表人签名： 年 月 日县级公安机关背景审查意见 申请人无犯罪记录。 （公安机关印章）经办人签名： 年 月 日考核专家组意见考核专家组组长签名： 年 月 日发证公安机关审批意 见审核人签名：签发人签名： （签发机关印章） 年 月 日爆破作业项目许可审批表申请单位委托单位项目名称项目级别作业地点作业时间年 月 日 至 年 月 日 共 天设计施工方案姓 名许可证编号公民身份号码设计人审核人批准人爆破作业单位设计施工单位安全评估单位安全监理单位许可证编号法定代表人姓名电话技术负责人姓名电话项目技术负责人姓名电话治安保卫负责人姓名电话设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单种 类姓 名许可证编号公民身份号码爆破工程技术人员爆破员安全员保管员安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单姓 名许可证编号公民身份号码安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单姓 名许可证编号公民身份号码安全警戒距离方 位被保护对象名称核定安全距离（m）仓库编号性质储存品种核定储存量12申请单位法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责。法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日设区的市级公安机关审批意见经办人签名：审批人签名：（签发机关印章） 年 月 日备 注爆破作业项目备案表申请备案单位委托单位项目名称项目级别作业地点作业时间年 月 日 至 年 月 日 共 天设计施工方案姓 名许可证编号公民身份号码设计人审核人批准人爆破作业单位设计施工单位安全评估单位安全监理单位许可证编号法定代表人姓名电话技术负责人姓名电话项目技术负责人姓名电话治安保卫负责人姓名电话设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单种 类姓 名许可证编号公民身份号码爆破工程技术人员爆破员安全员保管员安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单姓 名许可证编号公民身份号码安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单姓 名许可证编号公民身份号码安全评估单位法定代表人意见法定代表人签名： （安全评估单位印章） 年 月 日安全监理单位法定代表人意见法定代表人签名： （安全监理单位印章） 年 月 日委托单位法定代表人意见法定代表人签名： （委托单位印章） 年 月 日项目所在地公安机关批准备案意见经办人签名：审批人签名： （公安机关印章） 年 月 日申请备案单位法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责。法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日备 注说明：申请单位应当随本备案表提交项目所在地公安机关批准确认的爆破作业设计施工方案及安全评估、安全监理报告。爆破作业单位许可证（非营业性）申请表单位名称单位地址作业地点负责人法定代表人技术负责人治安保卫负责人姓 名公民身份号码联系电话注册资金万元银行账户证照种类编 号有效期至采矿许可证安全生产许可证煤炭生产许可证工商营业执照爆破作业人员种 类姓 名许可证编号公民身份号码爆破工程技术人员爆破员安全员保管员库区四邻安全距离方位被保护对象核定安全距离（m）仓库编号储存品种核定储存量12企业法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。法定