临床医学毕业论文食管癌合并糖尿病患者的围手术期护理.doc

X X 大学毕业论文食管癌合并糖尿病患者的围手术期护理姓 名：_2014年6月25日食管癌合并糖尿病患者的围手术期护理 【摘要】目的：总结食管癌合并糖尿病患者的围手术期护理方法；方法：重视食管癌合并糖尿病患者的术前血糖控制，心理疏导及营养教育，术后加强生命体征观察及血糖监测，加强管道护理及提高术后患者合并症，并发症的护理水平。结果：47例患者应用综合性护理措施降低了手术风险，减少并发症的发生，无1例患者围手术期死亡。结论：加强食管癌合并糖尿病患者的围手术期护理可促使患者顺利康复，提高其生活质量。 【关键词】食管癌；糖尿病； 围手术期；护理；如意珍宝丸 食管癌是临床常见的恶性肿瘤之一，手术切除肿瘤是治疗食管癌的有效方法1。随着人民生活水平的提高，生活方式的改变以及人的寿命的延长，糖尿病的患病率迅速增加，我国糖尿病患者已逐年增多，其中外科住院患者约有12%合并糖尿病2。糖尿病是外科手术患者的一个危险因子，老年糖尿病患者由于脏器功能低下，伴发疾病较多，增加了食管癌手术及术后治疗的难度，术后并发症多，病死率亦增加，因此做好食管癌合并糖尿病患者的围手术期护理，对提高手术的安全性，降低术后并发症的发生，缩短住院周期具有重要作用。现将我院与2009年至2010年收治的47例食管癌合并糖尿病患者的围手术期护理体会论述于下。 1临床资料 1.1一般资料: 我科室与2009年1月至2010年7月共收治糖尿病合并食管癌患者47例，其中男性41例，女性6例；年龄56-75岁，既往高血压病史者17例，冠心病病史者11例。47例患者均为择期手术。合并糖尿病情况：47例均为2型糖尿病，空腹血糖波动于8.9-17.6mmol/l，既往已知患有糖尿病者41例，入院后确诊糖尿病者6例；47例糖尿病患者中，合并微血管并发症34例，大血管并发症者15例。 1.2结果:手术切除率100%，4例患者出现术后并发症，切口延缓愈合者3例，切口感染者3例，低血糖发生2例。无糖尿病酮症酸中毒和死亡者，均痊愈出院。 2术前护理 2.1血糖管理: 良好的血糖控制是手术成功的基础之一，因此对糖尿病患者应进行手术前相关风险的评估，年龄大于65岁，糖尿病病史大于5年，空腹血糖大于13.9mmol/l，合并有心脑血管疾病或糖尿病肾病，全身麻醉等均是糖尿病患者发生手术风险的重要危险因素。合并上述危险因素越多，术中，术后的代谢紊乱对患者的预后不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高3。对47例患者在手术前停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗，保持血糖稳定3天以上，并在手术当日停用餐前胰岛素，改用双通道方法，即一道应用微量泵持续静脉泵入，另一道应用静脉葡萄糖营养支持。术中每1小时监测一次血糖，使血糖维持不低于6.5mmol/l。 2.2饮食指导: 饮食治疗是糖尿病治疗的基础，肺癌合并糖尿病患者大多伴有低蛋白血症，所以术前即要注意营养，纠正低蛋白血症，增加机体抵抗力，又不能摄糖过多而致血糖升高。所以每日饮食中三大营养素所占总热量比例为:碳水化合物占55-65%，蛋白质占20-25%，脂肪占25-30%，三餐总热量按1：1：1分配。 2.3服用中药。糖尿病以阴虚为本，燥热为标，其基本病理表现涉及肺燥胃热肾虚。而且病久容易导致血脉瘀滞以及阴损及阳的表现。而食管癌主要是由于正气亏虚，津枯血燥，气滞血瘀痰凝阻滞食道，导致食管狭窄、干涩。所以对于糖尿病合并食管癌治应益气生津、滋阴润燥、理气活血化痰。藏药如意珍宝丸含珍珠母、沉香、红花、螃蟹、丁香、毛诃子(去核)、肉豆蔻、豆蔻、降香、荜茇、诃子、高良姜、甘草膏、肉桂、乳香、木香、决明子、水牛角、牛黄等。可以理气化痰活血，有效降低血糖和改善糖尿病并发症，临床口服证明有很好的疗效，并且副作用很小.每次4丸，一日2次。再配以益气生津的黄芪注射液静脉点滴，临床具有很好的疗效。 2.4功能训练 由于手术的创伤，疼痛及胸腔引流管的作用，术后患者的呼吸变得更浅，更快，使原有的肺功能进一步下降，极易产生呼吸功能不全。因此术前的呼吸功能训练是保证手术成功的重要环节。对47例患者中我们采取以下几种方式：（1）深呼吸训练：鼓励患者做缓慢尽力的深吸气，在吸气末停滞1-2秒钟后缓慢呼气，每分钟8-12次，每日3-4次，每次练习10分钟。（2）有效咳嗽训练：告诉患者术后咳嗽，排痰的重要性，指导患者取坐位或半坐卧位，上身稍向前倾，嘱患者深吸气后屏住呼吸，再用力咳嗽。 咳嗽时应引起胸腔震动，使气管深部的痰液咳出，将小气道痰液汇入大气道，避免只用喉头震动引起的咳嗽。 2.5心理疏导 肿瘤患者在明确诊断初期约70%有焦虑，抑郁，恐惧，压抑，愤怒，绝望等心理障碍4。糖尿病患者在情绪波动时神经内分泌反应增强，激素分泌增多，胰岛素分泌减少而引起血糖升高5。因此术前做好食管癌合并糖尿病患者的心理护理对保持血糖稳定，消除患者情绪波动尤为重要。良好的护患关系，适当的鼓励以及安静舒适能使其心情舒畅，克服忧虑及恐惧心理。 2.6术前评估: 食管癌患者存在不同程度的营养障碍，低蛋白血症，电解质紊乱等问题，使手术风险增大，且术后并发症较多，甚至导致患者死亡。因此在手术前应做好患者对手术耐受力的评估。除做好一般情况外，要特别注意患者有无贫血，低蛋白血症，空腹及餐后血糖的变化，心肺功能等，以便做好术前调整，让患者在最佳状态下接受手术。 3术后护理 3.1严密观察病情变化，监测生命体征，神志，尿量及伤口情况，持续吸氧2-3天，维持血氧饱和度在95%以上。严格掌握输液的量和速度以防止肺水肿的发生。 3.2血糖管理: 对食管癌合并糖尿病的患者而言由于术后肝肾储备功能较差，胰岛素拮抗激素分泌增多，以及手术后禁食水引起血液浓缩，因此易发生高血糖高渗综合征，因此应静脉应用胰岛素治疗，并保证每日葡萄糖输入量不少于150克，以保障中枢神经细胞，红细胞等仅依赖葡萄糖供能组织的能量供应。术后3-4小时常规监测血糖，并根据血糖水平调节胰岛素输注速度，使血糖维持于7-10mmol/l，同时密切监测肝肾功能，电解质及酮体情况。待患者能够进食后将胰岛素改为皮下注射。伤口愈合后根据血糖情况及胰岛素用量的大小决定是否继续应用胰岛素或改用口服降糖药物治疗。 3.3胸腔引流管的护理:保持管道密闭无菌，更换引流瓶时应双钳夹闭以防止空气进入；注意观察引流液的颜色，量，性状并准确记录；保持引流通畅，麻醉清醒后的患者采取半卧位，有利于呼吸，引流，每30-60分钟挤压一次胸腔引流管以防止管口被血凝块阻塞。 3.4预防和控制感染 在护理过程中严格无菌操作，做好口腔，切口，皮肤和足部的护理，老年糖尿病患者机体免疫力及抗菌防卫能力差，易感性增加，手术伤口易于延迟愈合。所以围手术期给予足量有效抗生素治疗，间断复查胸片及间断切口拆线以便发现隐匿存在的肺部感染和切口感染。 4讨论 糖尿病是由于体内胰岛素相对或绝对不足引起的糖，脂肪，蛋白质，水及电解质代谢紊乱性疾病。在伴发外科疾病需手术治疗时，麻醉，手术等应激因素均可使肾上腺糖皮质激素分泌增多，血糖上升，引起应激性高血糖状态6。高血糖不仅影响伤口愈合和增加感染几率，还大大增加了手术的危险性和复杂性。因大多年龄较大，起病缓慢，症状不典型或无明显症状而忽视高血糖的存在。在47例患者中41例患者入院前确诊糖尿病，但血糖控制较差，6例患者入院后首次确诊为糖尿病，因此对老年病人术前常规进行血糖监测，使血糖在术前，术后得到良好的控制，充分做好术前各项检查，耐心细致做好病人的心理护理，合理调节饮食，术中，术后医护之间密切配合，并根据患者病情合理选择药物，密切监测生命特征变化，落实各项护理措施，积极预防和治疗并发症。只要以上措施到位，护理得当，糖尿病患者多能顺利渡过围手术期，确保手术成功。 参考文献 1 褚风冉，陈德凤.食管癌伴糖尿病4 2Wheeler DW. Perioperative management of diabetes mellitus and corticosteroid supplementationJ.Surgery，2007，25（11）：463.0例围手术期护理J.解放军护理杂志，2001，18（3）：58. 3Bai J, Hashimoto J, Nakahara T,et al. Perioperative risk evaluation in diabetic p