穿刺置管并发症.doc

精品文档PICC置管中并发症预防与处理一、空气栓塞（一） 原因 空气栓塞是指在穿刺过程中，大量的空气经由穿刺点进入患者静脉内，形成气体栓子，气体栓子随静脉血流到达心脏，引起血液循环障碍而导致严重不良反应的现象。（二）临床表现1 空气栓塞发生早期，患者常常会出现胸痛、气急、低血压、脉搏细速、神志改变，伴或不伴有抽搐，严重者发生从行为改变到偏瘫的症状体征，病情继续加重会发生休克甚至死亡。2 发生空气栓塞的患者中有50%会导致死亡，40%的患者会出现临时或永久性的神经系统缺损。（三）机理空气进入静脉后，沿各级静脉首先被带到右心房，再进入右心室。如果经穿刺点进入的空气量少,则少量的空气被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后进入毛细血管,因而损害较小；如果进入的空气量大，随着患者心脏跳动,使进入静脉的空气与血液混合成泡沫状的气体栓子,气体栓子随着血液循环到达全身，如果气体栓子进入肺动脉，可阻塞其分支，使血液不能进入肺内，引起严重的缺氧而造成患者死亡；如果气体栓子进入心脏冠状动脉，可阻塞冠脉循环，引起严重的心功能障碍，造成患者死亡。（四）处理1 立即采取阻止气体继续进入血管的措施，通知医生的同时，监测生命体征，嘱咐患者左侧卧位，因左侧卧位有利于进入心脏内的气体浮向右心室尖部，避免气体阻塞肺动脉口，从而可以避免发生肺栓塞。使得进入心脏内的气体随着心脏跳动，分次小量进入肺动脉内。2 对于末端开放的导管在插管/拔管/更换接头时要用卡子截断气体进入血液循环系统，注意操作部位要低于心脏，尽量使用螺纹接头帽，拔管后要用无菌纱布包扎。 二、穿刺失败（一） 原因1患者均会有精神紧张、焦虑情绪和对疾病的恐惧、会有来自经济上及心理上的压力，这些因素常会引起血管痉挛；2上臂脂肪组织较多，特别是中老年女性偏胖患者静脉位置较深，穿刺困难；3患者衣服的袖子太紧，上臂暴露范围不充分，影响穿刺的评估和穿刺点的选择。4操作时选择的血管不符合条件，选择的血管不当、血管硬化或者血管过细，导管尺寸和血管直径有出入时，特别是在导管较血管粗时，有可能划破血管，造成对血管的损害，导管材质不过关，同样在穿刺时对血管不利；5对操作要点掌握不牢，技术不够过硬，在临床操作时不能保证正确进针，穿刺见回血即退针芯，外套管尚未进入血管，进针过深，穿破血管；6护士缺乏自信心，情绪紧张、心理有负担，害怕失败后被同事嘲笑、被患者家属埋怨、给患者带来更大经济负担。（二） 对策1做好病人的心理护理，消除紧张情绪，得到患者信任的同时消除其焦躁不安情绪，耐心为患者讲解穿刺相关知识及操作过程，安慰患者对治愈疾病有着重要的作用，从而使患者对此项技术及置管者有信心，能够主动配合操作顺利完成，穿刺时对患者抱有同情心，要有良好的工作态度和责任心，耐心给患者描述与讲解置管的全过程、必要性及益处。一方面通过沟通使患者了解到在穿刺过程中难免会有所疼痛，但是这是可以克服忍耐的，另一方面告知患者其家属，此项技术现今已非常成熟，请他们对我们的医护人员充满信心；2 穿刺前先要认真对患者的血管进行观察和评估，选择不易滑动，可清晰观察，管径粗、长、平、直的血管，如贵要静脉，包括正确评估血管走向、血管弹性、静脉瓣及皮肤状况等，以便于置管术的顺利进行。还要认真评估患者的年龄、病情、静脉治疗方案、药物性质以及患者双上肢穿刺部位情况，以选择合适的穿刺部位和合适的PICC导管型号，在满足治疗需要的情况下，要求尽量选择最小、最细型号的、管腔最少的导管。除此之外，还应避免选择有瘢痕、太细、硬化、曾多次穿刺、静脉瓣多、畸变的血管。由于下肢血管的静脉瓣多且血液的流速较慢，并且很容易导致静脉栓塞和静脉炎等多类并发症，因此一般不选择下肢穿刺。肥胖、水肿患者，操作前反复触摸，确定进针的角度和部位；血容量不足致患者血管干瘪，操作前可以先热敷穿刺点，避免选用硬化或过细的血管，血管细小的患者选用管径细的导管；3 选择正确穿刺点肘窝区肘下二横指处为一般的穿刺选择处，此处以下血管较细，若穿刺太靠下，则回流阻力大，导致血管被过度摩擦而引起其他疾病。并且此处有较多静脉瓣，不宜进针，若不小心在靠上位置进针，则有可能伤害到其他组织器官。4 穿刺时应为患者提供一个良好的环境，可在室内摆放一些美丽的风景图，在置管过程放一些舒缓的音乐，这可以使患者暂时忘却疾病，感觉亲切自然。其次，在置管中和患者进行有效的沟通，可说一些鼓励及安慰患者的话，以减轻其痛苦；5 扎止血带使血管充盈，常规消毒皮肤，去除保护套，活动外套管，以左手拇指与示指环绕患者前臂，根据上臂粗细酌情用力绷紧皮肤，以固定血管，用右手拿住针，以15度 30度刺入皮下后，减少穿刺角度5度至针头进入血管，见回血后再进少许，能够确认无误导引管尖端已在血管内的前提下，再将外套管送入少许。松开止血带，从导引套管内取出穿刺针，将导管送入静脉，当导管送到肩部时，让患者将头转到穿刺侧，下颌向下贴近肩部，防止导管进到颈静脉中，达到预计长度时可将头转回来，若一个人操作不便可由助手帮忙完成，选择贵要静脉置管时，手臂外展90度为宜，选择头静脉置管时，手臂伸展度，与躯干呈30度为最佳。送管时力度要适中，送管速度不宜过快，也不宜过慢。退出并撤离导引导管，将导引钢丝缓慢移走，然后再将导管固定好。注意穿刺时注意动作轻柔，避免穿刺针的外套管卷边及损伤血管壁内膜层，如果一次穿刺不成功，不可在皮下反复找血管；6 穿刺置管时若阻力大，可将生理盐水注入来缓解置管困难，也可以变换患者的体位来达到同一目的。上肢置管遇到阻力而无法继续时，可利用止血带或者热敷的方法来缓解；7 对于皮肤特别松弛的患者可先用一长3cm、宽2cm、厚1cm消毒纸垫在穿刺点下方；8 穿刺者需要有精湛的穿刺技术，实施PICC穿刺置管者应定期进行PICC专业知识及技能培训，考核合格且有5年及以上临床工作经验者才能担任。三. 送管困难 导管送入困难是指穿刺血管顺利，但导管送入过程中遇阻，致使导管不能顺利送入。是PICC置管过程中最常见的问题，发生率达10.7%-55%，主要原因有以下几点：（一）静脉瓣阻挡1.临床表现 回血较好，抽回血畅通，注入生理盐水没有外渗，血管没有扎穿，但导管就是送不进去。2.处理方法 （1）快速推注10-20ML生理盐水后立即送管，借助生理盐水的冲力使静脉瓣膜漂移，达到顺利送管的目的。（2）一边推注生理盐水一边送管。一方面使静脉瓣漂移，另一方面使导管漂移，再尝试送管。（3）调整套管的位置。 如果导管刚送到套管内口就出现送管困难，可以根据套管进入血管的长度做相应的调整，也就是说如果套管在血管内的长度较短，外露套管又较长的时候，可将套管再往血管内送入一些，然后再尝试送管；反之，将套管向外拔出一些，然后在尝试送管，通过这种方法避开静脉瓣。（4）调整送管的角度的和方向。这个方法可以单独使用，也可以和以上措施结合使用。（二）血管痉挛1.临床表现 患者情绪过分紧张，穿刺、送管过程中刺激血管壁收缩，从而引起血管痉挛，造成送管困难，严重者甚至从套管内抽不出回血。2.处理方法 （1）安慰患者，解除患者的紧张情绪，帮助患者保持舒适和放松的状态，降低应激反应的强度。（2）转移患者的注意力，必要时进行热敷，休息20-30min,或者根据患者病情遵医嘱服用少量的硝酸甘油。（3）边冲管边推进，送管动作必须轻柔，可以减轻对血管壁的刺激。（三）静脉走行及解剖异常由于静脉走形及解剖异常而出现的送管困难，只要患者病情允许，可以在X线下进行动态的调整送管。（四）静脉瘢痕或血管腔挛缩 由于以前置管、静脉手术或静脉损伤导致的瘢痕或血管腔挛缩都可以造成送管困难。多次锁骨下静脉穿刺置管的患者往往有陈旧性瘢痕，甚至锁骨下静脉血管狭窄不通，造成送管困难。这种原因造成的送管困难，暂时无法解决，需要更换置管静脉。（五）穿刺鞘脱出静脉 注入生理盐水后患者穿刺部位肿胀，有胀痛感，抽不出回血，导管刚送到穿刺鞘长度就出现送管受阻，这种情况必须重新穿刺置管。（六）与患者体位有关 调整患者的体位，变换穿刺侧上肢角度及高度，尝试再次送管。预防措施1 置管前首先要征求家属及患者的意见，为减少医疗纠纷，必须对患者及家属详细介绍PICC穿刺置管可能引起的并发症，在充分知情的情况下做出选择，并在深静脉置管谈话记录单上签字，归入病历、存档，做到有据可查，PICC 置管该项技术要求操作者具有一定的临床经验、娴熟的操作技能、良好的心理素质及果断处理并发症的能力，同时经培训考核合格并取得相应执业资格。2 保持与患者的良好交流，充分地讲解操作方法，减轻其心理负担，清醒患者可以嘱其喝水、深呼吸等方法来分散其对穿刺的注意力，以降低患者应激反应强度，防止血管痉挛，并固定好外套管使之不要脱出血管外。送管时动作要轻柔、匀速缓慢、送管速度不易过快及过猛，每次推送0.5 1cm。如果用力地一次性将导管推送过多，会对血管内膜造成损伤，引发静脉炎、静脉血栓，会加强血管的应激性，致使血管痉挛。遇送管困难时不要强行用力送管，必要时可暂停送管，热敷置管侧上肢等待片刻，使患者尽量放松，再将导管匀速、缓慢、短距离送入，禁止用暴力置入导管，或者将导管拔出一点，让患者穿刺一侧的手握温度较高的物体，如热水袋，或将热水袋放于穿刺侧上臂下，使肢体放松、血管充盈，也可嘱嘱病人握拳松拳，调整位置后再送；3置管时告知并协助患者采取正确的体位，PICC 置入时患者取平卧位，穿刺侧上臂外展90度角。对于那些生活不能自理、气管已经切开、意识模糊的患者，应有医护人员共同帮助其摆好体位；4要确保穿刺针外套管在血管中，送外套管针时感觉顺利，回血好；5 要选择最理想的血管、最佳的穿刺部位做穿刺。为避免送管困难，正确选择血管，首选贵要静脉。按照人体解剖学，贵要静脉管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣较少，利于送管，触诊检查静脉状况，避免选择硬化静脉血管，血管条件太差不可勉强穿刺，应改为其他方法穿刺。血管内径应大于导管2 倍，并能承受穿刺针的穿刺。尽量选择粗、直及静脉瓣少的静脉进行穿刺，对于静脉瓣丰富的血管可一边推生理盐水一边送管，送导管至预定长度后抽回血，注入生理盐水，缓慢平直的撤出导丝，注意移去导丝时动作要轻柔、缓慢，若导管呈串珠状皱折改变表明有阻力，应停止抽取导丝，并使导管恢复原状，然后连同导管一同退出少许，再试着抽出导丝，重复这样的过程直到导丝较容易抽出，导丝撤离后再将导管推进到预计的位置；6 评估穿刺部位，插管途径有无放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史，接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧，接受放射治疗的患侧上肢不易进行同侧置管。7插管过程中如遇到送管困难，或置管后送导管有阻力，经处理后能将导管送到所需长度时，最好不要撤出导丝，待X 线照片后显示位置正确再撤导丝或有异常情况时方便进行调整之后，嘱患者热敷穿刺的上臂3 5 天，每天数次，以防止机械性静脉炎。8 穿刺成功后，及时松开止血带，嘱病人松拳，避免阻力或压力过高引起送管困难。四. 导管异位 PICC导管异位的发生率达到3.7%-4%，在PICC置管过程中，最常发生异位的位置是腋静脉和颈内静脉，我们预想通过按压同侧的颈内静脉及必要的头位辅助来把PICC导管末端送到上腔静脉，但是有时并不能达到理想的效果。通过以下的静脉解剖图可以看出，PICC导管异位情况非常多见，造成导管异位的原因如下：（一）PICC导管异位的原因1.置管时患者体位不对；2.各种原因造成的胸腔压力增加；3.咳嗽、打喷嚏、堵鼻鼓气；4.不正确的冲管手法及不合适的注射器；5.穿刺侧肢体剧烈活动；6.穿刺血管解剖位置异常；7.患者既往有手术史或外伤史、充血性心衰、上腔静脉高压综合症；8.为正确选择穿刺置管静脉，若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉时，很容易出现导管异位；9.测量有误差，测量长度过长或过短，致使导管尖端不在上腔静脉内；（二）在PICC置管早期简单判断导管异位的方法 在PICC导管送到预定长度后，应在整个无菌环境没有被破坏的情况下，及早判断出导管是否异位， 1.注射冰生理盐水：将冰生理盐水导管注入,让患者感觉有无冰凉感的部位.如果腋下有冰凉感,说明导管异位至腋静脉；如果颈部有冰凉感,说明导管异位到颈静脉。发现导管异位后应及时拔除部分导管，重新摆好体位或调整角度再送入导管。2.把听诊器放置患者耳后，一边注入生理盐水，一边用听诊器判断患者耳后有无“咕嘟”声。3.用血管超声及时探查颈静脉有无导管回声，如果有，说明导管异位到颈静脉。但是如果判断导管末端位置有无异位时，必须拍X线胸片定位。（三）临床表现1 B超探头放置在颈内静脉体表处，即下颌角与锁骨中线的交点，观察到颈内静脉有导管的强回声点，操作者抽吸810ml生理盐水从导管尾端脉冲式推注，导管异位至颈内静脉时会产生涡流，B超探头处可呈现高亮度水流显影，且随着脉冲推注生理盐水力度的强弱而改变；2 导管送至预测长度检查颈内静脉后，助手将B超探头移至同侧锁骨下缘，紧贴锁骨下缘内侧，探头与锁骨平行，在锁骨下静脉可见导管的强回声点，导管的强回声点随着患者的心脏搏动而出现规律的跳动，脉冲式推注生理盐水无高亮度水流影。当导管在锁骨下静脉反折时，在锁骨下静脉可见重叠的或交叉的强回声，导管反折时脉冲式推注生理盐水可见锁骨下静脉高亮度水流显影，随推注生理盐水力度而改变，导管的强回声点跳动不明显，抽导丝不畅。将导管逐渐拉出至尖端位于锁骨下静脉时，B超显示重叠或交叉的强回声点转为等号样强回声点，脉冲式生理盐水推注可见高亮度水流影；3 脉冲式冲管有阻力、输液时不顺畅，无法通过导管抽到回血，病人自我感觉不舒适、颈部时有凉感；在推注液体时，个别病人还能感觉到耳后有呼呼声；4 胸片显示导管尖端不在上腔静脉内。（四）预防措施1 阻断颈内静脉法；对于鼻咽癌颈部淋巴结肿大患者尤其注意防止进入颈静脉，为了判断管端是否进入颈静脉达到预插长度后仍然嘱患者头转向穿刺手臂侧, 下颌靠近肩部后再抽回血, 回血良好后脉冲式冲管冲净管内的血液再拔导丝，如果回血不畅应高度怀疑进入颈静脉(对于用B超机引导下插管者可用探头检查管端位置) 可在拔出导丝前退管至锁骨下重新送管。2 置管前准确测量预置入导管的长度，测量自穿刺点至右胸锁关节然后向下至第三肋间，在测量过程中要注意穿刺点是右侧还是左侧，如果是右侧，测量置管长度时量到同侧胸锁关节然后向下至第三肋间如果是左侧则要量到对侧胸锁关节然后向下至第三肋，对患者需要配合的动作进行指导，按预计长度修剪导管，注意剪切导管时不要切到导丝，以免损害导管伤到病人。3 及时抽回血，并及早观察导管外端是否弯曲或打折；（五） 处理措施1 健全健康教育，给患者提供相应的资料让患者了解、获知尽可能多的有关PICC导管的信息并告知患者术中需要配合的事项；2 摆好正确的穿刺体位。穿刺侧手臂外展与躯干成角45度-90度，送管将至颈部时嘱咐患者扭转头部，面转向术肢方向，下颌尽量向下压靠近肩部，预防导管尖端过浅或过深；3 必要时助手协助按压患者颈内静脉，送管时动作应轻柔，匀速送管；4 置管完毕立即通过X线确定导管尖端位置，若有异位应重新建立无菌区，根据X线片将导管尖端位置退管，拔导管至25cm处，使导管头端位于锁骨下静脉区，按压好颈内静脉重新送管，一边从导管尾端以45ml/s的速度匀速推注生理盐水，一边改变患者体位，注射生理盐水有阻力时改对侧卧位或坐位，通过血管内外对导管施力，并借助导管自重使导管头端随着体位改变而走向上腔静脉，再拍X线确定导管尖端位置。5 尽量选择贵要静脉穿刺，90%PICC导管经贵要静脉穿刺，当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途径，再经腋静脉、锁骨下、无名静脉到达上腔静脉。避免选择头静脉穿刺，因为头静脉前粗后细且高低起伏，在锁骨下方汇入腋静脉，进入腋静脉时有较大的角度，导管易反折于腋静脉，引起导管异位；6 对于局部血管条件差者可用超声引导结合微插管鞘技术( 又称改良塞丁格技术)置入PICC。五、穿刺局部渗血、血肿 PICC穿刺置管后如果不注意局部压迫止血、凝血功能较差的患者，如血小板较低、白血病的患者，由于疾病的原因，本身就容易出现穿刺点出的出血或周围组织的皮下淤血。如何预防穿刺点出现出血及皮下淤血一直是我们需要考虑和解决的问题。（一）原因1 置入穿刺针型号过大、留置导管过细；2 穿刺不当，直刺血管穿刺或创伤性穿刺；3 出凝血功能异常、血管收缩功能差的患者或有出血倾向进行抗凝治疗的患者；4 选择血管穿刺部位不当、穿刺部位反复过度活动可引起渗血和血肿，穿刺点止血效果不佳，上臂肌肉松弛，血管下没有明显的支撑点，从而导致出血和皮下血肿。5 中老年血管脆性较大，易在穿刺失败时引起血肿，此时应立即拔出针头并压迫止血。（二）临床表现1 穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛；2 触摸皮肤感觉冰凉、皮肤有斑纹。（三）预防1 关注患者的既往病史和用药史；2 穿刺置管前要查看患者实验室结果；3 避免“钓鱼”探针。（四）措施1 根据血管情况，选择与导管相适应的穿刺针；2 穿刺置管处加压敷料固定止血，术后局部压迫止血5-10分钟，制动30分钟，指导患者24小时内适当限制插管侧上肢过度活动，及时更换敷料；3 对于凝血功能和血管收缩功能差的患者，一旦出现渗血，将渗血拭净，立即在透明敷贴内用干燥明胶海绵贴敷穿刺点，透明敷贴外纱布压迫10 15 min，定期换药吸收性明胶海绵具有纤维多孔可吸收的物质，可促进血小板破坏后释放出凝血激活酶，具有填塞穿刺孔，促进血块凝结的作用，有利于PICC 穿刺点止血。局部压迫时间可适当延长，必要时遵医嘱停服抗凝剂，给予止血剂；4 剧烈频繁咳嗽时可用手指按压在穿刺点，防止因静脉压增高而渗血；5 穿刺部位皮肤潮湿多汗，创口易于出现渗出物，可酌情增加换药次数，能有效抑制渗出物的出现；6 穿刺时，选择肘下两横指位置进针，在皮下走一段后再进血管；7加大穿刺者的培训力度，使穿刺者熟练掌握正确的穿刺技术。8在使用赛丁格技术进行穿刺置管时，破皮的角度不宜过大。六. 误伤动脉 肘关节下盲穿置管的静脉一般为浅静脉，动脉位置一般较静脉深，且动脉波动感明显，一般不易误伤动脉。但是在B超引导下进行穿刺置管时，在超声机上可以看出动静脉伴行，很容易误伤动脉。（一）原因分析1 不能正确地分辨动脉和静脉；2 穿刺过深或选择的静脉离动脉较近，误伤动脉；3 过度探针。（二）临床表现1 血液回流有冲击状或脉冲感，并且回流的血液颜色较静脉血颜色鲜艳，推入生理盐水有阻力感。2 血液从针尾向外涌出或喷出，针尾涌出的血液颜色为鲜红色。2 胸片确认导管尖端位置在动脉内。（三）预防1 正确分辨动脉和静脉；2 掌握正确的穿刺技术；3 回撤导入针时要注意角度和力度；4 避免“钓鱼”探针。（四）措施1 避免穿刺过深，进针角度以15-30度行静脉穿刺为宜；2 穿刺到动脉应立即拔出穿刺针，局部按压15-30min，直到无出血为止，并给于加压包扎止血，严密观察渗血情况。 （五）操作技巧 1.超导下穿刺部位及血管的选择应尽量避开动脉或有动脉伴行的深静脉，特别是初学者或置管经验不足的穿刺者。 2.熟练掌握超导下判断动、静脉指征：即先用B超探头找到肱动脉（俗称“米老鼠”），轻压不被压瘪并可见搏动的血管为肱动脉，旁边伴行的可压瘪、无搏动的血管为肱静脉。但对于有心血管疾病、血压低、循环差的患者，动脉也会出现被压瘪或搏动不明显的表现。有时也容易导致将动脉判断为静脉的情况。3.如果必须要选择肱静脉置管，应将B超探头沿肱静脉上下探查，选择肱静脉与肱动脉分开，距离稍远的部位进针。七. 心律失常（一）原因1 患者心理紧张，恐惧，害怕穿刺；2 患者有心脏病变；3 导管尖端位置过深，刺激上腔静脉丛；4 患者体位改变或测量静脉长度不准，导致置入导管长度过深。（二）预防1 穿刺置管前要进行良好的健康指导，打消患者的疑虑；2 正确的评估患者的心理、心脏状况；3 正确测量预置入导管长度；4穿刺置管术后及时进行胸片定位。（三）措施1 准确测量静脉长度，避免导管插入过深；2 使病人保持平静，同时了解患者的感觉，待患者心悸的症状消失时可立即停止拔管，最后必须经过X线定确定导管和导管尖端位置正常后方可以使用。3 遵医嘱应用适量镇静药物；八. 神经损伤（一） 原因1 穿刺过深而影响血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经；2穿刺时因为对解剖位置不清，盲目穿刺而损伤神经。（二）预防1 执行穿刺者需要具有熟练的穿刺技术；2 在穿刺置管前要准确的定位静脉，掌握静脉周围的解剖生理；3 合理的进针角度与穿刺位置可避免损伤神经；4 有条件的医院可以在超声引导下穿刺，可防止损伤神经。（三）措施1 重视病人的症状主诉，对于病人的主诉，要认真耐心的对待，不可敷衍；2 避免穿刺针进针过深，尽量避免在有静脉瓣膜处进针，以防止刺激瓣膜神经；3 及时通知医生请神经科会诊。九。从PICC导管内抽不出回血 在PICC置管过程中，有时送管过程很顺利，注入生理盐水也比较通畅，但是就是无法从导管内抽出回血，原因可能有以下几点：1.PICC导管不在血管内 变现为注入生理盐水后患者会有胀痛感，但要警惕由于组织的疏松，患者感觉不敏感时会影响判断，常见的原因是只管穿刺鞘脱